骨質(zhì)疏松的對(duì)癥處理課件.ppt

骨質(zhì)疏松的對(duì) 癥 處理 1 醫(yī)藥交流課件 什么是骨質(zhì)疏松癥 WHO OP是一種以骨量低下 骨微結(jié)構(gòu)破壞 導(dǎo)致骨脆性增加 易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病 NIH 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院 OP是以骨強(qiáng)度下降 骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病 骨強(qiáng)度 骨礦密度和骨質(zhì)量通俗說(shuō)法 OP是指骨骼的有機(jī)基質(zhì)和其中的無(wú)機(jī)礦鹽向外流失 使骨量減少 結(jié)構(gòu)改變 骨骼松脆 容易發(fā)生骨折的骨骼系統(tǒng)疾病 正常 骨質(zhì)疏松 2 醫(yī)藥交流課件 診斷標(biāo)準(zhǔn) 脆性骨折骨密度測(cè)定 骨礦密度 BoneMineralDensity BMD 最佳定量指標(biāo) 診斷骨質(zhì)疏松 預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn) 檢測(cè)自然病程 評(píng)價(jià)藥物干預(yù)效果局限性 骨密度僅能反映70 的骨強(qiáng)度 超聲 影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 骨質(zhì)疏松 2 5 骨量減少 1 0正常 骨量下降30 才能顯現(xiàn) 對(duì)早期診斷意義不大 3 醫(yī)藥交流課件 骨質(zhì)疏松的癥狀表現(xiàn) 渾身酸痛 腰背 關(guān)節(jié) 大腿容易骨折身材變矮 駝背 4 醫(yī)藥交流課件 疼痛 疼痛是OP的主要癥狀 可為全身性 有的僅表現(xiàn)為背痛及腰痛 有時(shí)累及下肢 易與腰肌勞損 腰突癥 脊柱腫瘤 椎管內(nèi)占位 腰椎不穩(wěn) 椎管狹窄癥等相混淆 5 醫(yī)藥交流課件 OP疼痛特點(diǎn) 腰背酸痛或周身酸痛 負(fù)荷增加時(shí)疼痛加劇或活動(dòng)受限 嚴(yán)重時(shí)翻身等均有困難 夜間痛明顯 易早醒 神經(jīng)癥狀較輕 影像學(xué)上駝背 椎體楔形變 多見(jiàn)于老年女性 NSAIDs不佳 6 醫(yī)藥交流課件 OP疼痛的機(jī)制 三個(gè)階段 脫鈣引起的酸痛骨折引起的局限性劇痛趨應(yīng)力性增生壓迫神經(jīng)根引發(fā)的放射性疼痛 7 醫(yī)藥交流課件 OP疼痛的處理 根本的治療措施 提高骨強(qiáng)度慢 8 醫(yī)藥交流課件 藥物治療 降鈣素 有抑制破骨細(xì)胞和刺激阿片類受體雙重作用 有效緩解疼痛癥狀 雙膦酸類 抑制破骨細(xì)胞 降低骨轉(zhuǎn)換 雌激素類 僅限于絕經(jīng)后婦女 抑制骨轉(zhuǎn)換 阻止骨丟失 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 SERMs 適用于女性 不作用于乳房與子宮內(nèi)膜 較安全 促進(jìn)骨形成藥物 甲狀旁腺激素 PTH 適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者 活性維生素D 基礎(chǔ)藥物 促進(jìn)鈣吸收 增加骨形成 抑制骨吸收 增加肌肉力量和平衡能力 9 醫(yī)藥交流課件 降鈣素的生理作用 重要的神經(jīng)遞質(zhì) 抑制骨吸收 調(diào)節(jié)血鈣 增加無(wú)機(jī)鹽的排泄 10 醫(yī)藥交流課件 降鈣素與腦內(nèi)受體結(jié)合快速解除骨痛 動(dòng)物研究 將大鼠腦內(nèi)容物取出 分成3部分 分別包含中部丘腦 下丘腦和腦干 用同位素標(biāo)記過(guò)的降鈣素與不同部位結(jié)合 發(fā)現(xiàn) 神經(jīng)中樞的特異性降鈣素受體主要分布在控制疼痛的下丘腦區(qū)域 降鈣素可以迅速與這些受體相結(jié)合 起到快速止痛的作用 FischerJA etal Characterizationandregionaldistributionofcalcitoninbindingsitesintheratbrain LifeSciences 1981 29 663 671AzriaM etal Possiblemechnismsoftheanalgesicactionfocalcitonin Bone 2002 30 suppl 80s 83s 11 醫(yī)藥交流課件 對(duì)于疼痛明顯的骨質(zhì)疏松性患者在治療的初始階段優(yōu)先考慮降鈣素 50IU肌注qd 7 10d50IU肌注qod2 4W50IU肌注BiW6 8W輔助活性維生素D及鈣劑加用NSAIDs 12 醫(yī)藥交流課件 外科治療 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù) 13 醫(yī)藥交流課件 可以立即緩解疼痛增加椎體高度與硬度改善生活質(zhì)量 創(chuàng)傷很小 PVP法 14 醫(yī)藥交流課件 迅速解除疼痛 增加了骨強(qiáng)度 減少微骨折的發(fā)生 固化熱釋放 燒灼微細(xì)痛神經(jīng)纖維 阻斷痛覺(jué) 15 醫(yī)藥交流課件 骨質(zhì)疏松的最大危害 骨折 16 醫(yī)藥交流課件 SilvaMJ GibsonLJ Bone 1997 21 191 9 10 骨密度的丟失 10 骨密度的丟失 骨小梁變細(xì) 水平骨小梁的喪失 20 強(qiáng)度降低 70 強(qiáng)度降低 骨微結(jié)構(gòu)的重要性 正常的骨小梁 正常骨 骨質(zhì)疏松骨 17 醫(yī)藥交流課件 骨折常見(jiàn)部位 椎體骨折股骨粗隆骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折肱骨近端骨折股骨遠(yuǎn)端 脛骨近端等 18 醫(yī)藥交流課件 骨質(zhì)疏松性骨折的藥物治療鮭魚(yú)降鈣素 一 預(yù)防骨折抑制骨吸收 降低骨轉(zhuǎn)換 有效提高骨強(qiáng)度有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn) 19 醫(yī)藥交流課件 鮭魚(yú)降鈣素降低椎體骨折危險(xiǎn)達(dá)54 36 鮭魚(yú)降鈣素顯著降低椎體再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn) 20 醫(yī)藥交流課件 二 圍手術(shù)期應(yīng)用 鎮(zhèn)痛 21 醫(yī)藥交流課件 周 手術(shù) 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 0 1 2 密蓋息 P 0 01 P 0 05 對(duì)照組 TsakalakosNetal OsteoporosInt 1993Dec 3 6 337 40 密蓋息有效抑制骨吸收 24小時(shí)尿鈣變化 密蓋息組患者尿鈣水平顯著降低 22 醫(yī)藥交流課件 促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖 田慶顯 黃公怡 骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病基礎(chǔ)與臨床 2004年9月第3卷第3期 密蓋息80mIU ml 密蓋息40mIU ml 對(duì)照組 吸光度 與對(duì)照組相比 P 0 05 P 0 01本試驗(yàn)組比較 P 0 05 23 醫(yī)藥交流課件 有益于骨折愈合 HuuskoTM KarppiPetal CalcifTissueInt 2002Dec 71 6 478 84 Epub2002Oct 密蓋息組 n 52 安慰劑組 n 47 P 0 43 P 0 029 6周 3月 骨折愈合百分比 24 醫(yī)藥交流課件 外科治療 椎體骨折 手術(shù)減壓 酌情選用內(nèi)固定微創(chuàng)成型術(shù) PVP verticalplasty 單純填充PKP kypoplasty 恢復(fù)高度 填充容易SKY成型器 定量擴(kuò)張 定量填充 定量修復(fù)重建 25 醫(yī)藥交流課件 26 醫(yī)藥交流課件 27 醫(yī)藥交流課件 肱骨近端骨折 28 醫(yī)藥交流課件 股骨近端骨折 29 醫(yī)藥交流課件 橈骨遠(yuǎn)端骨折 30 醫(yī)藥交流課件 31 醫(yī)藥交流課件 廢用性及制動(dòng)性骨質(zhì)疏松癥DISUSEANDIMMOBILISATIONOSTEOPOROSIS 32 醫(yī)藥交流課件 33 醫(yī)藥交流課件 病因 應(yīng)力刺激減少或消失運(yùn)動(dòng)喪失 失重狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)不良要素營(yíng)養(yǎng) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng) 34 醫(yī)藥交流課件 哪些人發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松 骨失去應(yīng)力的刺激運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷或病損神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病損靜息或失重狀態(tài) 脊髓損傷偏癱脊髓灰質(zhì)炎及其后遺癥骨折長(zhǎng)期臥床太空飛行 35 醫(yī)藥交流課件 骨生物力學(xué)調(diào)控系統(tǒng) TheMechanostatofBoneBiomechanics 骨量的增減取決于外力的幅度和敏感性 閾值 骨重建閾值 200 骨組織處于廢用狀態(tài) 現(xiàn)有骨量大大超出外力作用需要 合成和分泌特定信號(hào)指令 促使骨重建激活頻率大幅度增加 骨吸收量大于骨形成量 骨單位骨量平衡 B BMU 為負(fù) 總骨量減少 36 醫(yī)藥交流課件 手術(shù)或骨折后較長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)急性制動(dòng)后每周骨丟失約占骨總量1 相當(dāng)于正常一個(gè)人一年的 生理性骨丟失量 急性制動(dòng)引起鈣吸收負(fù)平衡 以每天150 200mg的速度丟失骨鈣 KrolnerBetal ClinSci1983 64 537 40TsakalakosNetal OsteoporosInt 1993Dec 3 6 337 40RiggsBL etal JClinInvest1981 67 328 35 制動(dòng) 37 醫(yī)藥交流課件 長(zhǎng)期臥床 臥床17周 椎骨 股骨頸 脛骨近端均有明顯骨丟失 但頭部BMD稍增加臥床第1 2 3個(gè)月 跟骨骨礦分別丟失2 6 7 0 和11 2 個(gè)別達(dá)40 38 醫(yī)藥交流課件 癱瘓 脊髓損傷后 第3 4 16個(gè)月股骨近端骨丟失分別為對(duì)照的22 27 和37 腦血管疾患偏癱病人從發(fā)病至2月 OP發(fā)生率為6 7 3 6月為46 9 39 醫(yī)藥交流課件 骨折 OP發(fā)病高危階段為傷后4 6月腕部傷后固定5周 尺 橈骨骨密度 2 4 4 持續(xù)到恢復(fù)訓(xùn)練后4周髖部傷后最初4 6月骨丟失2 d 以后1 d 40 醫(yī)藥交流課件 太空飛行 131 312d后 股骨頸和大轉(zhuǎn)子骨礦分別 5 0 2 2 和9 1 2 8 366天后 第1 3腰椎骨礦分別 8 10 12 41 醫(yī)藥交流課件 失重與骨組織 失重時(shí) 體液向軀體上部和頭部轉(zhuǎn)移血流改變通過(guò)骨內(nèi)膜血管和骨膜淋巴系統(tǒng)的壓差影響組織液流動(dòng) 剪切應(yīng)力及骨骼負(fù)重應(yīng)力骨細(xì)胞對(duì)流體切變應(yīng)力通過(guò)旁 自分泌調(diào)整骨重建使骨吸收大于骨形成 42 醫(yī)藥交流課件 廢用性及制動(dòng)性骨質(zhì)疏松 主要發(fā)生在松質(zhì)骨負(fù)重骨下肢 特別是末端年輕 老年 青少年6個(gè)月達(dá)50 制動(dòng)期限 方式及程度 43 醫(yī)藥交流課件 廢用性骨質(zhì)疏松的防治 44 醫(yī)藥交流課件 臥床體位運(yùn)動(dòng)鍛煉物理治療藥物治療 45 醫(yī)藥交流課件 臥床體位 宜半坐位 保持頭高足低 避免體液向頭部和軀體上部轉(zhuǎn)移勤翻身 防止壓瘡 46 醫(yī)藥交流課件 體育鍛煉治療機(jī)制 力學(xué)刺激誘導(dǎo)體液流動(dòng) 對(duì)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用應(yīng)力刺激產(chǎn)生負(fù)壓電位 易于結(jié)合陽(yáng)性鈣離子 促進(jìn)骨形成骨血流量 促進(jìn)骨骼肌循環(huán)通過(guò)神經(jīng)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 影響鈣平衡提高組織營(yíng)養(yǎng) 47 醫(yī)藥交流課件 體育鍛煉原則 盡早進(jìn)行循序漸進(jìn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)縮小固定范圍及時(shí)間 對(duì)非損傷部位盡可能進(jìn)行力所能及的運(yùn)動(dòng)根據(jù)個(gè)體情況適當(dāng)制訂鍛煉方法對(duì)原發(fā)病積極治療 48 醫(yī)藥交流課件 體育鍛煉方法 主動(dòng)鍛煉等長(zhǎng)及等張肌力受縮關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練站立 步行被動(dòng)鍛煉 適用于癱瘓及偏癱病人 49 醫(yī)藥交流課件 物理治療 電刺激 低電壓高頻率有效脈沖電磁場(chǎng)水療溫?zé)岑煼ㄉ锓答伅煼?50 醫(yī)藥交流課件 藥物治療 降鈣素 密蓋息針劑及鼻噴劑 雙膦酸鹽etidronate clodronatealendronate risedronate等鈣劑及維生素D中藥 51 醫(yī)藥交流課件 鮭魚(yú)降鈣素 安慰劑 尿HOP Cr比值 鮭魚(yú)降鈣素可以有效減少羥脯氨酸的排泄 以防止臥床期間的骨丟失 G P Lyritisetal ActaOrthopScandSuppl 1997Oct 275 112 4 P 0 01 p 0 001 與基線相比 N 100 鮭魚(yú)降鈣素有效防止急性制動(dòng)后骨吸收 0 0 005 0 010 0 015 0 020 0 025 0 030 0 7 28 天 52 醫(yī)藥交流課件 鮭魚(yú)降鈣素有效防止急性制動(dòng)后骨吸收 H E VanDerWieletal JournalofBoneandMineralResearch1993 Vol 8 p 1459 1465 與基線相比HOP Cr比值增加百分率 天 N 32 P 0 01 各組間比較 0 12 24 36 48 60 2 4 7 10 17 鮭魚(yú)降鈣素 安慰劑 53 醫(yī)藥交流課件 鮭魚(yú)降鈣素有效防止急性制動(dòng)后骨吸收 H E VanDerWieletal JournalofBoneandMineralResearch1993 Vol 8 p 1459 1465 與基線相比Ca Cr比值增加百分率 天 N 32 P 0 04 各組間比較 20 0 20 40 60 80 100 120 140 2 4 7 10 17 鮭魚(yú)降鈣素 安慰劑 54 醫(yī)藥交流課件 鮭魚(yú)降鈣素 安慰劑 50 40 30 20 10 0 10 基線 3 6 9 12 尿NTX Cr變化百分比 月 鮭魚(yú)降鈣素有效降低骨吸收 P 0 05 P 0 01 P 0 001 P 0 0005 TrovasGPetal JBoneMinerRes 2002Mar 17 3 521 7 鮭魚(yú)降鈣素治療組尿NTX Cr比值迅速 顯著持續(xù)降低 55 醫(yī)藥交流課件 鮭魚(yú)降鈣素 安慰劑 60 50 40 30 20 10 0 基線 3 6 9 12月 尿CTX Cr變化百分比 鮭魚(yú)降鈣素有效降低骨吸收 鮭魚(yú)降鈣素治療組尿CTX Cr比值迅速 顯著持續(xù)降低 TrovasGPetal JBoneMinerRes 2002Mar 17 3 521 7 P 0 05 P 0 01 P 0 001 P 0 0005 56 醫(yī)藥交流課件 24小時(shí)尿鈣變化 周 鮭魚(yú)降鈣素 n 20 TsakalakosNetal OsteoporosInt 1993Dec 3 6 337 40 手術(shù) 鮭魚(yú)降鈣素有效防止急性制動(dòng)后骨吸收 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 0 1 2 P 0 01 組間比較 P 0 05 VS基線 對(duì)照組 n 20 57 醫(yī)藥交流課件 24小時(shí)尿HOP變化 周 對(duì)照組 n 20 鮭魚(yú)降鈣素 n 20