腦出血護理查房（2）1 ppt課件

腦出血護理查房 2016 05 26王蓓蓓 2 內(nèi)容 5 腦出血量的計算 病史匯報 姓名 黃運平性別 男年齡 72歲突發(fā) 頭痛1小時余伴左側(cè)肢體癱瘓 2016 5 201 27入院 患者無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛及左側(cè)肢體癱瘓 遂急入我院行頭顱CT檢查顯示小腦出血破入腦室 予收我院神經(jīng)外科進一步治療 病程中 患者感惡心 無嘔吐 無肢體抽搐及兩便失禁 患者家屬否認明確高血壓病史 否認肝炎 肝炎病史 評估 壓瘡風險評分 10分跌倒風險評分 65分疼痛評分 0分 入院查體 查體 T36 5 P60次 分 BP240 150mmHg 神志基本清楚 平車入病房 呼喚睜眼 對答切題 可遵囑活動 雙側(cè)瞳孔等大等圓 約3mm 光反射靈敏 頸強陽性 氣管居中 兩肺呼吸音粗 未聞及少量濕啰音 心率60次 分 無雜音 腹軟 未及包塊 移動性濁音陰性 左側(cè)肢體肌力0級 肌張力降低 右側(cè)肢體活動可 左側(cè)巴氏征陽性 右側(cè)巴氏征陰性 4 病情進展與診療 2016 5 2002 25患者突然出現(xiàn)意識狀態(tài)惡化 呈深昏迷 予開顱血腫清除術(shù) 雙側(cè)腦室外引流術(shù)及單純行雙側(cè)腦室外引流術(shù) 5 205 20為監(jiān)測生命體征及進一步治療轉(zhuǎn)入我科 入科時帶入經(jīng)口氣管插管一根 右股深靜脈一根 導尿管一根 協(xié)助醫(yī)生予以患者留置胃管一根 右橈有創(chuàng)動脈置管一根 左右腦室引流管各一根 均在位通暢 轉(zhuǎn)入時深昏迷狀態(tài) 雙側(cè)瞳孔等大2mm 對光反射消失 GCS E1VTM15 21右側(cè)瞳孔約2 5mm 左側(cè)瞳孔約3 5mm 對光反射均消失 5 輔助檢查 5 20頭顱CT提示 小腦出血破入腦室 5 21頭顱CT 1 左側(cè)小腦半球出血破入腦室2雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗3左下肺炎伴少量胸腔積液5 21血常規(guī) 白細胞計數(shù) WBC 13 14 10 9 L 生化 白蛋白 ALB 31 75g L 鉀 K 2 96mmol L 6 診斷 1 小腦出血破入腦室 診療 5 21NS4ml 尿激酶4萬單位Q12h左右腦室各2萬沖管NS40ml 烏拉地爾10ml泵入 目標維持收縮壓130 160mmHg5 23拔出右側(cè)腦室引流管 GCS評分內(nèi)容 GCS評分 昏迷評分法最高分為15分 表示意識清楚 12 14分為輕度意識障礙 9 11分為中度意識障礙 8分以下為昏迷 分數(shù)越低則意識障礙越重 概述 11 定義 病因 分類 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 定義 腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血 占全部腦卒中20 30 雖然腦出血發(fā)病率低于腦梗死 但其致死率卻高于后者 急性期病死率為30 40 12 內(nèi)囊出血 丘腦出血 腦干出血 腦室出血 病因 高血壓并發(fā)細小動脈硬化顱內(nèi)動脈瘤腦動脈畸形其他 腦動脈炎 血液病先天性血管畸形 梗死性腦出血 抗凝或溶栓治療等 19 臨床分類根據(jù)出血部位進行以下分類 基底節(jié)區(qū)出血 基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位 豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié) 殼核出血 基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位 約占50 60 丘腦出血 占腦出血20 尾狀核頭出血 臨床表現(xiàn) 臨床特點高血壓性腦出血常發(fā)生于50 70歲 男性略多 冬春季易發(fā)發(fā)病前無預感 少數(shù)有頭暈 頭痛 肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀 多在情緒緊張 興奮 排便 用力時發(fā)病起病突然 往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰 血壓明顯升高 并出現(xiàn)頭痛 嘔吐 偏癱 失語 意識障礙 大小便失禁等 22 臨床表現(xiàn) 腦出血的癥狀與出血的部位 出血量 出血速度 血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān) 通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛 惡心嘔吐 言語不清 小便失禁 肢體活動障礙和意識障礙 典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn) 三偏征 丘腦出血常破入腦室 病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙 意識淡漠 反應遲鈍 腦橋出血小量時可有出血一側(cè)的面癱和對側(cè)肢體癱 而大量時可迅速出現(xiàn)意識障礙 四肢癱瘓 眼球固定 針尖樣大小 注意呼吸 危急生命 小腦出血多表現(xiàn)為枕部劇痛 起病突然 數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛 眩暈 頻繁嘔吐 眼球震顫及共濟失調(diào) 額葉 顳葉出血 精神癥狀 認知障礙 抽搐 23 輔助檢查 CT檢查顱腦CT是診斷首選的重要方法 MRI腦脊液 非常規(guī)檢查 外觀呈血性 血液破入腦室 壓力增高 應嚴格掌握適應癥 可誘發(fā)腦疝 腦血管造影 動脈瘤 血管畸形征像其他檢查包括血常規(guī) 生化 凝血功能 心電圖檢查和胸片檢查 治療要點 25 治療要點 應用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用 防止再出血 常用藥物 20 甘露醇 速尿 甘油果糖 地米 白蛋白 血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220 120mmhg時進行降壓處理常用的硝普鈉 尼莫地平 速尿急性期血壓驟降提示病情危重 常用的脫水利尿劑藥物 甘露醇 甘油果糖 速尿 控制血壓 控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓 治療原則 防止再出血 控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓 維持機體功能 防止并發(fā)癥 手術(shù)治療 適應征 1 出血量 一般認為 大腦半球出血量大于40毫升 小腦出血大于10毫升應行手術(shù)治療 2 出血部位 淺部出血者優(yōu)先考慮手術(shù) 原發(fā)腦室出血及鄰近腦內(nèi)血腫破入腦室時 宜行腦室引流 尿激酶溶血 3 意識狀況 意識輕 中度障礙伴緩慢加深者 預示有活動性出血或繼發(fā)性損害加重的可能 應積極手術(shù) 4 有腦疝或腦疝前期表現(xiàn)者 相對禁忌征 1 神志清醒 幕上出血量小者 2 重度意識障礙并很快出現(xiàn)腦疝癥狀者 3 腦干出血 4 病前有心 肺 腎等嚴重全身系統(tǒng)疾病者 5 年齡超過70歲 應結(jié)合全身情況慎重考慮 并對手術(shù)與否及手術(shù)方法進行選擇 6 發(fā)病后血壓過高 藥物難以控制或伴有眼底出血者 常用的手術(shù)方法 小腦減壓術(shù)開顱血腫清除術(shù)鉆孔擴大骨窗血腫清除術(shù)鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦室出血腦室引流術(shù) 腦室引流管護理 引流速度及量的控制c 腦室引流高度 LOGO 病人平臥位病人側(cè)臥位 引流速度及量的控制 切忌引流過快過多 若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛 惡心 嘔吐 應抬高引流管位置或暫時夾閉引流管以控制引流量引流量不應超過500ml 24h 觀察引流物性狀 正常腦脊液無色透明 無沉淀術(shù)后1 2d腦脊液可略帶血性 以后轉(zhuǎn)為淡血性 如術(shù)后腦脊液中有大量鮮血 或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深 并出現(xiàn)血壓波動 則提示有腦室出血 出血量過多時應急診手術(shù)止血發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁 呈毛玻璃狀或有絮狀物 并且臨床出現(xiàn)高熱 嘔吐 抽搐等癥狀時 應馬上將腦脊液送檢back 保持引流管的通暢 引流管不可受壓 扭曲 打折在給患者翻身 治療及護理操作時 動作要輕柔緩慢 夾閉并妥善固定好引流管 避免牽拉引流管 防止引流管脫落及氣體進入 拔管護理 一般術(shù)后3 4d 腦水腫期將過 顱內(nèi)壓已逐漸降低 應及早拔除引流管 最長不超過7d 拔管前1d 可試行夾閉引流管 以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢 顱內(nèi)壓是否升高拔管后觀察患者生命體征 意識狀態(tài)的變化 如出現(xiàn)頭痛 嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀 應及時通知醫(yī)生 護理診斷 1 氣體交換受損 2 清理呼吸道無效 3 潛在并發(fā)癥 再出血 上消化道出血 4 有誤吸的危險 與嘔吐有關(guān) 5 體溫過高 6 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關(guān) 7 潛在的感染 與VAP 導管相關(guān)性血流感染 尿管相關(guān)性血流感染有關(guān) 36 護理診斷 P1 氣體交換受損I 1 絕對臥床休息 并保持舒適體位2 嚴密監(jiān)測呼吸型態(tài)的變化 如呼吸的頻率 節(jié)律 深度等 3 及時清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通暢 4 給予氣管插管接呼吸及輔助通氣 同時做好其相應的護理 O 2016 5 26呼吸及輔助呼吸中 護理診斷 P2 清理呼吸道無效 與痰液黏稠有關(guān)I 1 保持病室空氣新鮮 每日病室內(nèi)通風1 2次 每次15 30min 2 助其定時翻身 由外向內(nèi) 由下向上輕拍背部 促使痰液排出 3 進行機械吸痰 吸痰時注意無菌操作 O 2016 5 26能夠及時吸出痰液 P3潛在并發(fā)癥 再出血 I 1 密切觀察腦室引流管引流液的顏色 量 性質(zhì) 保持引流通暢 防止折管 有異常告知醫(yī)生2 觀察患者生命體征 神智瞳孔的變化3準確記錄出入量O 2016 5 26患者沒有發(fā)生再出血 P3潛在并發(fā)癥 上消化道出血 I 1 密切監(jiān)測血壓和脈搏 觀察血壓的動態(tài)變化 必要時記錄出入水量 發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn) 及時通知醫(yī)師 并配合搶救 2 迅速建立靜脈通路 遵醫(yī)囑給予補液 3 準確及時執(zhí)行醫(yī)囑 給予止血藥物治療 必要時輸同型血 4 及時清理血跡和傾倒胃腸引流物 保持床單整潔 5監(jiān)測大便的性質(zhì) 顏色 量 進行大便潛血試驗檢查 及時發(fā)現(xiàn)有無潛血 有黑便 嘔血等失血性休克表現(xiàn)及時告知醫(yī)生 O 2016 5 26患者未發(fā)生消化道出血 P4有誤吸的危險 I 1 患者發(fā)生嘔吐時 及時清除嘔吐物及咽部分泌物 防止嘔吐物及分泌物誤入氣管引起窒息2 鼻飼之前確定胃管在胃內(nèi) 回抽胃液 正確給予鼻飼3給予及時吸痰O 2016 5 26患者未發(fā)生誤吸 P5體溫過高 1監(jiān)測病人體溫 每1 4小時1次 2體溫 38 以上 即采取降溫措施 1 予以溫水擦浴 2 空調(diào)降低環(huán)境溫度 必要時撤除棉被 3 遵醫(yī)囑使用頭顱降溫儀降溫 3經(jīng)上述處理 體溫仍不下降者 可用冬眠低溫療法降低體溫O 2016 5 26患者體溫在正常范圍內(nèi) P6 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關(guān) I 1 勤觀察患者皮膚 做好皮膚護理 定時翻身 2 保持床單位干凈整潔 3 保持患者自身清潔 O 2016 5 26患者未發(fā)生壓瘡 P7 潛在的感染 與VAP 導管相關(guān)性血流感染 尿管相關(guān)性血流感染有關(guān) I 1 嚴格無菌操作 消毒皮膚 定期更換切口敷料 保持敷料干燥2 保持呼吸道通暢 加強使用中呼吸機管理3 保持導管通暢 定期更換引流袋4 遵醫(yī)囑給予抗炎治療 有效的控制感染5 加強營養(yǎng)及支持療法 提高機體抵抗力6 做各項治療及護理時嚴格無菌操作7 每日進行空氣消毒 定期開窗通風8 做好手衛(wèi)生 掌握拔管指征 爭取早拔管O 2016 5 26患者未發(fā)生上述感染 出血量的計算方法 公式 長 寬 高 2攻略 長 最大血腫面積層面血腫的最長徑 寬 最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑 高 血腫所占的層面數(shù) 層厚 圖中血腫約占10個層面 層厚5mm 因此血腫高約5 0cm 出血量的計算方法 選取血腫最大層面 測