腦出血護(hù)理查房（2）1 ppt課件

腦出血護(hù)理查房 2016 05 26王蓓蓓 2 內(nèi)容 5 腦出血量的計(jì)算 病史匯報(bào) 姓名 黃運(yùn)平性別 男年齡 72歲突發(fā) 頭痛1小時(shí)余伴左側(cè)肢體癱瘓 2016 5 201 27入院 患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭痛及左側(cè)肢體癱瘓 遂急入我院行頭顱CT檢查顯示小腦出血破入腦室 予收我院神經(jīng)外科進(jìn)一步治療 病程中 患者感惡心 無(wú)嘔吐 無(wú)肢體抽搐及兩便失禁 患者家屬否認(rèn)明確高血壓病史 否認(rèn)肝炎 肝炎病史 評(píng)估 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 10分跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 65分疼痛評(píng)分 0分 入院查體 查體 T36 5 P60次 分 BP240 150mmHg 神志基本清楚 平車入病房 呼喚睜眼 對(duì)答切題 可遵囑活動(dòng) 雙側(cè)瞳孔等大等圓 約3mm 光反射靈敏 頸強(qiáng)陽(yáng)性 氣管居中 兩肺呼吸音粗 未聞及少量濕啰音 心率60次 分 無(wú)雜音 腹軟 未及包塊 移動(dòng)性濁音陰性 左側(cè)肢體肌力0級(jí) 肌張力降低 右側(cè)肢體活動(dòng)可 左側(cè)巴氏征陽(yáng)性 右側(cè)巴氏征陰性 4 病情進(jìn)展與診療 2016 5 2002 25患者突然出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)惡化 呈深昏迷 予開(kāi)顱血腫清除術(shù) 雙側(cè)腦室外引流術(shù)及單純行雙側(cè)腦室外引流術(shù) 5 205 20為監(jiān)測(cè)生命體征及進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科 入科時(shí)帶入經(jīng)口氣管插管一根 右股深靜脈一根 導(dǎo)尿管一根 協(xié)助醫(yī)生予以患者留置胃管一根 右橈有創(chuàng)動(dòng)脈置管一根 左右腦室引流管各一根 均在位通暢 轉(zhuǎn)入時(shí)深昏迷狀態(tài) 雙側(cè)瞳孔等大2mm 對(duì)光反射消失 GCS E1VTM15 21右側(cè)瞳孔約2 5mm 左側(cè)瞳孔約3 5mm 對(duì)光反射均消失 5 輔助檢查 5 20頭顱CT提示 小腦出血破入腦室 5 21頭顱CT 1 左側(cè)小腦半球出血破入腦室2雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗3左下肺炎伴少量胸腔積液5 21血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù) WBC 13 14 10 9 L 生化 白蛋白 ALB 31 75g L 鉀 K 2 96mmol L 6 診斷 1 小腦出血破入腦室 診療 5 21NS4ml 尿激酶4萬(wàn)單位Q12h左右腦室各2萬(wàn)沖管NS40ml 烏拉地爾10ml泵入 目標(biāo)維持收縮壓130 160mmHg5 23拔出右側(cè)腦室引流管 GCS評(píng)分內(nèi)容 GCS評(píng)分 昏迷評(píng)分法最高分為15分 表示意識(shí)清楚 12 14分為輕度意識(shí)障礙 9 11分為中度意識(shí)障礙 8分以下為昏迷 分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重 概述 11 定義 病因 分類 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 定義 腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 占全部腦卒中20 30 雖然腦出血發(fā)病率低于腦梗死 但其致死率卻高于后者 急性期病死率為30 40 12 內(nèi)囊出血 丘腦出血 腦干出血 腦室出血 病因 高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈畸形其他 腦動(dòng)脈炎 血液病先天性血管畸形 梗死性腦出血 抗凝或溶栓治療等 19 臨床分類根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類 基底節(jié)區(qū)出血 基底節(jié)區(qū)是最常見(jiàn)的腦出血部位 豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié) 殼核出血 基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見(jiàn)的出血部位 約占50 60 丘腦出血 占腦出血20 尾狀核頭出血 臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50 70歲 男性略多 冬春季易發(fā)發(fā)病前無(wú)預(yù)感 少數(shù)有頭暈 頭痛 肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀 多在情緒緊張 興奮 排便 用力時(shí)發(fā)病起病突然 往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰 血壓明顯升高 并出現(xiàn)頭痛 嘔吐 偏癱 失語(yǔ) 意識(shí)障礙 大小便失禁等 22 臨床表現(xiàn) 腦出血的癥狀與出血的部位 出血量 出血速度 血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān) 通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛 惡心嘔吐 言語(yǔ)不清 小便失禁 肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙 典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn) 三偏征 丘腦出血常破入腦室 病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺(jué)障礙 意識(shí)淡漠 反應(yīng)遲鈍 腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對(duì)側(cè)肢體癱 而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙 四肢癱瘓 眼球固定 針尖樣大小 注意呼吸 危急生命 小腦出血多表現(xiàn)為枕部劇痛 起病突然 數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛 眩暈 頻繁嘔吐 眼球震顫及共濟(jì)失調(diào) 額葉 顳葉出血 精神癥狀 認(rèn)知障礙 抽搐 23 輔助檢查 CT檢查顱腦CT是診斷首選的重要方法 MRI腦脊液 非常規(guī)檢查 外觀呈血性 血液破入腦室 壓力增高 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 可誘發(fā)腦疝 腦血管造影 動(dòng)脈瘤 血管畸形征像其他檢查包括血常規(guī) 生化 凝血功能 心電圖檢查和胸片檢查 治療要點(diǎn) 25 治療要點(diǎn) 應(yīng)用止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無(wú)效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用 防止再出血 常用藥物 20 甘露醇 速尿 甘油果糖 地米 白蛋白 血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220 120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉 尼莫地平 速尿急性期血壓驟降提示病情危重 常用的脫水利尿劑藥物 甘露醇 甘油果糖 速尿 控制血壓 控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓 治療原則 防止再出血 控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓 維持機(jī)體功能 防止并發(fā)癥 手術(shù)治療 適應(yīng)征 1 出血量 一般認(rèn)為 大腦半球出血量大于40毫升 小腦出血大于10毫升應(yīng)行手術(shù)治療 2 出血部位 淺部出血者優(yōu)先考慮手術(shù) 原發(fā)腦室出血及鄰近腦內(nèi)血腫破入腦室時(shí) 宜行腦室引流 尿激酶溶血 3 意識(shí)狀況 意識(shí)輕 中度障礙伴緩慢加深者 預(yù)示有活動(dòng)性出血或繼發(fā)性損害加重的可能 應(yīng)積極手術(shù) 4 有腦疝或腦疝前期表現(xiàn)者 相對(duì)禁忌征 1 神志清醒 幕上出血量小者 2 重度意識(shí)障礙并很快出現(xiàn)腦疝癥狀者 3 腦干出血 4 病前有心 肺 腎等嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者 5 年齡超過(guò)70歲 應(yīng)結(jié)合全身情況慎重考慮 并對(duì)手術(shù)與否及手術(shù)方法進(jìn)行選擇 6 發(fā)病后血壓過(guò)高 藥物難以控制或伴有眼底出血者 常用的手術(shù)方法 小腦減壓術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù)鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦室出血腦室引流術(shù) 腦室引流管護(hù)理 引流速度及量的控制c 腦室引流高度 LOGO 病人平臥位病人側(cè)臥位 引流速度及量的控制 切忌引流過(guò)快過(guò)多 若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛 惡心 嘔吐 應(yīng)抬高引流管位置或暫時(shí)夾閉引流管以控制引流量引流量不應(yīng)超過(guò)500ml 24h 觀察引流物性狀 正常腦脊液無(wú)色透明 無(wú)沉淀術(shù)后1 2d腦脊液可略帶血性 以后轉(zhuǎn)為淡血性 如術(shù)后腦脊液中有大量鮮血 或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深 并出現(xiàn)血壓波動(dòng) 則提示有腦室出血 出血量過(guò)多時(shí)應(yīng)急診手術(shù)止血發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁 呈毛玻璃狀或有絮狀物 并且臨床出現(xiàn)高熱 嘔吐 抽搐等癥狀時(shí) 應(yīng)馬上將腦脊液送檢back 保持引流管的通暢 引流管不可受壓 扭曲 打折在給患者翻身 治療及護(hù)理操作時(shí) 動(dòng)作要輕柔緩慢 夾閉并妥善固定好引流管 避免牽拉引流管 防止引流管脫落及氣體進(jìn)入 拔管護(hù)理 一般術(shù)后3 4d 腦水腫期將過(guò) 顱內(nèi)壓已逐漸降低 應(yīng)及早拔除引流管 最長(zhǎng)不超過(guò)7d 拔管前1d 可試行夾閉引流管 以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢 顱內(nèi)壓是否升高拔管后觀察患者生命體征 意識(shí)狀態(tài)的變化 如出現(xiàn)頭痛 嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生 護(hù)理診斷 1 氣體交換受損 2 清理呼吸道無(wú)效 3 潛在并發(fā)癥 再出血 上消化道出血 4 有誤吸的危險(xiǎn) 與嘔吐有關(guān) 5 體溫過(guò)高 6 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 7 潛在的感染 與VAP 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 尿管相關(guān)性血流感染有關(guān) 36 護(hù)理診斷 P1 氣體交換受損I 1 絕對(duì)臥床休息 并保持舒適體位2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸型態(tài)的變化 如呼吸的頻率 節(jié)律 深度等 3 及時(shí)清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通暢 4 給予氣管插管接呼吸及輔助通氣 同時(shí)做好其相應(yīng)的護(hù)理 O 2016 5 26呼吸及輔助呼吸中 護(hù)理診斷 P2 清理呼吸道無(wú)效 與痰液黏稠有關(guān)I 1 保持病室空氣新鮮 每日病室內(nèi)通風(fēng)1 2次 每次15 30min 2 助其定時(shí)翻身 由外向內(nèi) 由下向上輕拍背部 促使痰液排出 3 進(jìn)行機(jī)械吸痰 吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作 O 2016 5 26能夠及時(shí)吸出痰液 P3潛在并發(fā)癥 再出血 I 1 密切觀察腦室引流管引流液的顏色 量 性質(zhì) 保持引流通暢 防止折管 有異常告知醫(yī)生2 觀察患者生命體征 神智瞳孔的變化3準(zhǔn)確記錄出入量O 2016 5 26患者沒(méi)有發(fā)生再出血 P3潛在并發(fā)癥 上消化道出血 I 1 密切監(jiān)測(cè)血壓和脈搏 觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化 必要時(shí)記錄出入水量 發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn) 及時(shí)通知醫(yī)師 并配合搶救 2 迅速建立靜脈通路 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液 3 準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑 給予止血藥物治療 必要時(shí)輸同型血 4 及時(shí)清理血跡和傾倒胃腸引流物 保持床單整潔 5監(jiān)測(cè)大便的性質(zhì) 顏色 量 進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)檢查 及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)潛血 有黑便 嘔血等失血性休克表現(xiàn)及時(shí)告知醫(yī)生 O 2016 5 26患者未發(fā)生消化道出血 P4有誤吸的危險(xiǎn) I 1 患者發(fā)生嘔吐時(shí) 及時(shí)清除嘔吐物及咽部分泌物 防止嘔吐物及分泌物誤入氣管引起窒息2 鼻飼之前確定胃管在胃內(nèi) 回抽胃液 正確給予鼻飼3給予及時(shí)吸痰O 2016 5 26患者未發(fā)生誤吸 P5體溫過(guò)高 1監(jiān)測(cè)病人體溫 每1 4小時(shí)1次 2體溫 38 以上 即采取降溫措施 1 予以溫水擦浴 2 空調(diào)降低環(huán)境溫度 必要時(shí)撤除棉被 3 遵醫(yī)囑使用頭顱降溫儀降溫 3經(jīng)上述處理 體溫仍不下降者 可用冬眠低溫療法降低體溫O 2016 5 26患者體溫在正常范圍內(nèi) P6 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) I 1 勤觀察患者皮膚 做好皮膚護(hù)理 定時(shí)翻身 2 保持床單位干凈整潔 3 保持患者自身清潔 O 2016 5 26患者未發(fā)生壓瘡 P7 潛在的感染 與VAP 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 尿管相關(guān)性血流感染有關(guān) I 1 嚴(yán)格無(wú)菌操作 消毒皮膚 定期更換切口敷料 保持敷料干燥2 保持呼吸道通暢 加強(qiáng)使用中呼吸機(jī)管理3 保持導(dǎo)管通暢 定期更換引流袋4 遵醫(yī)囑給予抗炎治療 有效的控制感染5 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及支持療法 提高機(jī)體抵抗力6 做各項(xiàng)治療及護(hù)理時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作7 每日進(jìn)行空氣消毒 定期開(kāi)窗通風(fēng)8 做好手衛(wèi)生 掌握拔管指征 爭(zhēng)取早拔管O 2016 5 26患者未發(fā)生上述感染 出血量的計(jì)算方法 公式 長(zhǎng) 寬 高 2攻略 長(zhǎng) 最大血腫面積層面血腫的最長(zhǎng)徑 寬 最大血腫面積層面上與最長(zhǎng)徑垂直的最長(zhǎng)徑 高 血腫所占的層面數(shù) 層厚 圖中血腫約占10個(gè)層面 層厚5mm 因此血腫高約5 0cm 出血量的計(jì)算方法 選取血腫最大層面 測(cè)