重癥肺炎的診斷標準及治療.doc

重 癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護病房(intensive care unit ,ICU)內獲得的肺炎、呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護理( 醫(yī)療) 相關性肺炎(health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征，需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹。 【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48 小時以內及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括: 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和(或) 濕性啰音。WBC 10 109 / L 或30次/min PaO260mmHg, 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 300, 需行機械通氣治療; 血壓90/60mmHg;胸片顯示雙側或多肺葉受累, 或入院48h內病變擴大50%; 少尿: 尿量20mL/h, 或5d、機械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準, 亦視為重癥。美國胸科學會(ATS) 2001年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣; 入院48h 內肺部病變擴大50%; 少尿( 每日177mol/L( 2mg/dl) 。次要標準: 呼吸頻率30 次/min;PaO2/FiO2250 病變累及雙肺或多肺葉;收縮壓12kPa( 90mmHg) ; 舒張壓30 次/min; 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白細胞減少癥（WBC計數(shù)4109 /L）血小板減少癥（血小板計數(shù)100109 /L）體溫降低（中心體溫36）低血壓需要液體復蘇。符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAP相近。2005 年ATS 和美國感染病學會( IDSA) 制訂了成人HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了HCAP 的病人范圍: 在90d 內因急性感染曾住院2d; 居住在醫(yī)療護理機構; 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內有感染傷口治療; 住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和VAP 的范疇內?！九R床表現(xiàn)】 重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下： 肺炎鏈球菌 為重癥CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損，導致局部防御功能下降。充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達25%，約50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占 6%22%，嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR、血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺炎 占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。軍團菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%，老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏孢子蟲肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側間質浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。 【輔助檢查】1.病原學：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時內采血標本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結果為肺炎球菌。假陽性的結果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標本應在抗生素應用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應行血培養(yǎng)，這對指導抗生素的應用有很高的價值。另外，細菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥，也應積極行血培養(yǎng)。痰液細菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術或支氣管鏡吸引獲得標本。標本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細菌1ml,真菌和寄生蟲35ml, 分支桿菌510ml。標本要盡快送檢，不得超過2小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標本是否合格。鏡檢鱗狀上皮10個/低倍視野就判斷為不合格痰，即標本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細胞數(shù)量對判斷痰液標本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細胞的出現(xiàn)提示來自下呼吸道的可能性大。痰液細菌培養(yǎng)的陽性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養(yǎng)陽性時需排除污染和細菌定植。與痰涂片細菌是否一致、定量培養(yǎng)和多次培養(yǎng)有一定價值。在氣管插管后立即采取的標本不考慮細菌定植。痰液培養(yǎng)結果陰性也并不意味著無意義：合格的痰標本分離不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強有力的證據(jù)。革蘭氏染色陰性和培養(yǎng)陰性應停止針對金葡菌感染的治療。 痰涂片染色 痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng)驗性抗生素治療，其最大優(yōu)點是可以在短時間內得到結果并根據(jù)染色的結果選用針對革蘭氏陽性或陰性細菌的抗生素；涂片細菌陽性時常常預示著痰培養(yǎng)陽性；涂片細菌與培養(yǎng)出的細菌一致時，可證實隨后的痰培養(yǎng)出的細菌為致病菌。結核感染時抗酸染色陽性。真菌感染時痰涂片可多次查到霉菌或菌絲。痰液涂片在油鏡檢查時見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。其他 在軍團菌的流行地區(qū)或有近期2周旅行的病人，除了常規(guī)的培養(yǎng)外，需要用緩沖碳酵母浸膏作軍團菌的培養(yǎng)。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團菌的檢測。對于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特異性90%，不受抗生素使用的影響。對軍團菌的檢測，在發(fā)病的第一天就可陽性，并持續(xù)數(shù)周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏診。快速流感病毒抗原檢測陽性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細菌培養(yǎng)、病理及特殊染色是診斷肺炎的金標準。 細菌學監(jiān)測結果（通常細菌、非典型病原體）診斷意義的判定如下：1） 確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度105cfu/ml(半定量培養(yǎng))、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標本104cfu/ml(半定量培養(yǎng))、防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標本103cfu/ml(半定量培養(yǎng))。呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍以上提高；血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上提高；血清中軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高，或尿中抗原檢測為陽性可診斷軍團菌；從誘生痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲；血清或尿的肺炎鏈球菌抗原測定陽性；痰中分離出結核分枝桿菌。2）有意義合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（）；合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致（肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌）；入院3天內多次培養(yǎng)到相同細菌；血清肺炎衣原體抗體滴度1：32血清中嗜肺軍團菌試管凝聚試驗抗體滴度一次高達1：320或間接熒光試驗1：320或4倍增高達1：128。3）無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長。2.影像學檢查 影像學檢查是診斷肺炎的重要指標，也是判斷重癥肺炎的重要指標之一。肺炎的影像學表現(xiàn)：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。影像學出現(xiàn)多葉或雙肺改變、或入院48h內病變擴大50%，提示為重癥肺炎。由于表現(xiàn)具有多樣性，特異性較差。但影像改變仍對相關病原菌具有一定的提示意義（見表1）。表1 肺炎常見的X線表現(xiàn)和相關病原菌X線表現(xiàn) 相關病原菌肺葉或肺段實變 肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌 其他革蘭氏陰性桿菌有空洞的浸潤影 （多個時）金黃色葡萄球菌、結核菌、革蘭氏陰性桿菌浸潤影加胸腔積液 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌、化膿性鏈球菌多種形態(tài)的浸潤影 肺炎支原體、病毒、軍團菌（斑片狀或條索狀）彌漫性間質浸潤影 軍團菌、病毒、卡氏肺孢子蟲3.血常規(guī)和痰液檢查 細菌性肺炎血白細胞計數(shù)多增高，中性粒細胞多在80%以上，并有核左移;年老體弱及免疫力低下者的白細胞計數(shù)常不增高，但中性粒細胞的比率仍高。痰呈黃色、黃綠色或黃褐色膿性混濁痰，痰中白細胞顯著增多，常成堆存在，多為膿細胞。病毒性肺炎白細胞計數(shù)一般正常，也可稍高或偏低。繼發(fā)細菌感染時白細胞總數(shù)和中性粒細胞可增高。痰涂片所見的白細胞以單核細胞為主；痰培養(yǎng)常無致病菌生長；如痰白細胞核內出現(xiàn)包涵體，則提示病毒感染。在重癥肺炎時可因骨髓抑制出現(xiàn)白細胞減少癥（WBC計數(shù)4109 /L）或血小板減少癥（血小板計數(shù)100109 /L）。二者均提示預后不良，是診斷重癥肺炎的2個次要標準。在感染控制、病程好轉后可恢復。4.血氣分析：肺炎時由于發(fā)熱、胸痛或病人焦慮可出現(xiàn)呼吸次數(shù)加快，病人可出現(xiàn)呼吸性堿中毒，PaCO2降低。 重癥肺炎時由于通氣-血流比例失調、肺內分流增加、彌散功能異常等可出現(xiàn)嚴重的低氧血癥，PaO2小于60mmHg,出現(xiàn)I型呼吸衰竭。痰液過多致氣道堵塞、呼吸淺慢或停止、以往有COPD時可表現(xiàn)為型呼吸衰竭，PaO2降低，小于60mmHg,并伴有PaCO250mmHg。5.其他檢查：可有血沉增快、C-反應蛋白升高、血清堿性磷酸酶積分改變等提示細菌感染的變化。腎功能不全時可有尿改變及血清尿素氮、肌酐升高，尿量20mL/h, 或177mol/L( 2mg/dl) BUN20 mg/dL可提示為重癥肺炎。另外也可有肝功能異常；由于病人進食差、消耗增加，?？捎械偷鞍籽Y存在。心肌損害可有心肌酶的增高及心電圖的改變?！捐b別診斷】重癥肺炎可以表現(xiàn)不典型，而許多非肺炎的疾病的表現(xiàn)可類似典型肺炎，鑒別診斷具有重要意義。1.表現(xiàn)不典型的重癥肺炎的鑒別： 腦炎或腦膜炎等：老年人的重癥肺炎可無典型的肺炎表現(xiàn)，可無咳嗽，甚至無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為意識障礙，如譫妄、淡漠或昏迷。易被誤診為腦炎或腦膜腦炎。胸片應作為常規(guī)檢查，以明確是否肺炎、是否有肺部并發(fā)癥。早期的粟粒性肺結核、部分卡氏孢子蟲肺炎胸片可正常，應提高警惕，仔細除外。腦CT、腦脊液檢查也是必須的，出現(xiàn)異常支持腦炎、腦膜炎的診斷。但結核性腦膜炎常有肺結核存在，腦隱球菌感染常有肺部隱球菌感染，應引起注意。病人有頭痛、嘔吐時也可誤診為腦血管病，腦CT檢查可助鑒別。急腹癥：肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛，易被誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍等。病情重時才就診檢查可出現(xiàn)淀粉酶升高、肝功損害、黃疸、麻痹性腸梗阻等，使鑒別更困難。對于多系統(tǒng)損害病人應警惕重癥肺炎，胸片檢查必不可少。2.同肺炎表現(xiàn)相似的疾病的鑒別： 肺栓塞：有發(fā)熱的肺栓塞因有胸痛、多發(fā)肺部陰影、呼吸困難、低氧血癥、白細胞增高等很容易誤診為重癥肺炎。診斷要點關鍵在于對有肺栓塞高危因素的病人提高警惕，對有下肢深靜脈血栓形成、臥床、手術后病人應行心臟超聲肺動脈壓估測、CT肺動脈造影、肺通氣-灌注掃描等明確診斷。 風濕性疾病引起的肺病變：如皮肌炎、SLE、類風濕關節(jié)炎、血管炎等，有時全身表現(xiàn)不明顯，影像表現(xiàn)同肺炎不能區(qū)別。有關抗體檢測或組織活檢病理有助于鑒別。 腫瘤：肺腫瘤、淋巴瘤、白血病肺浸潤等都可表現(xiàn)為發(fā)熱、肺浸潤影，必要時行病理、骨髓細胞學等檢查。過敏性肺炎：急性病人在吸入大量抗原412小時后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難和干咳，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、頭痛和軀體痛等全身癥狀。雙肺可聞及濕羅音，部分可有哮鳴音和紫紺。雙肺小結節(jié)影或者斑片狀浸潤影。血氣分析可有低氧血癥。吸入激發(fā)試驗有助診斷。抗原接觸史對診斷具有重要意義?！局委煛颗袛嗖∏閷χ委煒O為重要。判斷病情的輕重有不同的方法，比較簡便有效的是CURB-65評分。由意識障礙（confusion）、尿素氮升高（BUN 20 mg/dL)、呼吸頻率加快（respiratory rate30 breaths/min）、低血壓 （blood pressure 90/60 mmHg),和年齡大于 65 歲5條組成，每條評1分。評分為0分，1分，2分時30天的死亡率分別為0.7%, 2.1%, 9.2%。當評分為3分，4分，5分時30天死亡率分別為14.5%, 40%, 57%。臨床符合重癥肺炎的標準，也提示病情重，需在ICU病房監(jiān)護下治療。一些研究表明，在住院后2448小時才轉到ICU的CAP病人死亡率和致殘率高于那些直接收住ICU的CAP病人。相反地，不能從ICU治療中直接獲益的病人被收入ICU，資源也?？杀徊贿m當占用。判斷CAP的嚴重程度，確定那些病人需要入住ICU仍舊是一個問題。但強調應動態(tài)評估病情：急性肺炎是病情發(fā)展變化較快的疾病，特別是起病的初期和應用抗生素治療后。應分別在入院時 、入院前24小時內、在疾病過程中（24小時后）對病情進行評估。重癥肺炎的死亡率居高不下，有人認為對重癥肺炎重視程度應等同于心肌梗死、腦卒中。重癥肺炎的治療包括抗菌藥物治療、呼吸支持、營養(yǎng)支持、加強痰液引流、以及免疫調節(jié)、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭等。重癥肺炎易出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭，有效的抗生素初始治療是治療的核心，可預防出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭。 1.抗生素的治療（1）社區(qū)獲得性肺炎的抗生素治療 第一次抗生素應在急診科留取細菌培養(yǎng)標本后盡早給預。制定早期經(jīng)驗性抗生素治療方案必須根據(jù)總的流行病學類型來制定，即基本的抗生素的初始方案應該根據(jù)具體病人的風險因素來進行調整，然后再根據(jù)微生物學調查結果調整： 1）在肺炎鏈球菌的耐藥率低（5%）的地區(qū)，常規(guī)抗生素治療應包括以下聯(lián)合治療：二代頭孢菌素（如頭孢呋辛）或氨基青霉素加內酰胺酶抑制劑加紅霉素，或者選用三代頭孢菌素（如頭孢噻肟或頭孢三嗪）。 2）當在特殊合并情況時，這種抗生素的基本方案應做相應調整 對于存在肺臟合并癥，如COPD或支氣管擴張的病人，治療中應包括GNEB或銅綠假單胞菌。四代頭孢菌素如頭孢吡肟和頭孢匹羅可以覆蓋這些病原體，也能覆蓋青霉素耐藥性肺炎鏈球菌，而且，聯(lián)合用紅霉素時，是這種情況下的合理選擇。如果高度懷疑銅綠假單胞菌感染，應考慮給預抗假單胞菌的聯(lián)合治療，如內酰胺類（頭孢他定、頭孢吡肟、亞胺培南）和加氨基糖苷類（最好是妥布霉素或阿米卡星）加紅霉素或用一種內酰胺類加環(huán)丙沙星（或曲伐沙星）。 對于長期臥床病人，存在吸入性肺炎的風險，尤其是那些神經(jīng)系統(tǒng)病變的病人，抗生素治療應覆蓋金黃色葡萄球菌和厭氧菌。此時不應選用二代頭孢菌素，而應選擇氨基青霉素加內酰胺酶抑制劑或克林霉素。另外亞胺培南也有效。 當存在特殊病原體的風險因素時，也應考慮修改抗生素的基本方案：先前的抗生素治療超過48小時，應考慮GNEB感染。對于從護理院收入的老年病人，治療也應覆蓋GNEB。應選擇三代頭孢菌素，而不是二代頭孢菌素。尤其是在青霉素和頭孢菌素耐藥率高的地區(qū)更是如此。另外，四代頭孢菌素也是不錯的選擇。在軍團菌發(fā)病率高的地區(qū)，應考慮加用利福平。在冬春季節(jié)，當由流感病毒引起的肺炎較多時，應考慮到金黃色葡萄球菌感染，因此應使用二代頭孢菌素或氯唑西林。如果已知當?shù)氐奈⑸镱愋秃鸵赘行裕瑧鶕?jù)這些類型另外調整抗生素用藥。3）2007年ATS建議需ICU住院的CAP病人的治療：一種內酰胺類（頭孢噻肟, 頭孢曲松, 或氨芐西林/舒巴坦）加阿奇霉素或一種氟喹諾酮。對青霉素過敏的病人，推薦呼吸喹諾酮類和氨曲南。對假單胞菌感染，用一種抗球菌 、抗假單胞菌 - 內酰胺類（哌拉西林-他唑巴坦, 頭孢吡肟， 亞胺培南, 或美羅培南 ）加環(huán)丙沙星或左氧氟沙星（750mg /d） 或以上的- 內酰胺類加氨基糖苷類和阿奇霉素，或以上的- 內酰胺類加一種氨基糖苷類和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類（對青霉素過敏的病人，可用氨曲南替換以上的- 內酰胺類）。如果考慮CA-MRSA 加萬古霉素或利奈唑烷。（2） 醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素治療初始經(jīng)驗性治療選擇抗菌素要根據(jù)HAP患者的分組,一組為住院后早發(fā)的、沒有MDR 病原體感染危險因素者, 其可能的病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(M SSA )、敏感的腸桿菌科陰性桿菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和沙雷桿菌) , 可分別選用頭孢曲松、左氧沙星(或莫西沙星、環(huán)丙沙星)、氨芐西林/舒巴坦、艾他培南治療; 另一組則為晚發(fā)的、有MDR 感染的危險因素者, 其可能病原體包括PA、產超廣譜B內酰胺酶(ESBLs) 的肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬、MRSA、軍團菌, 懷疑為前三者, 可選用具有抗綠膿活性的頭孢菌素(頭孢吡肟、頭孢他啶) , 或具有抗綠膿活性的碳青霉烯類(亞胺培南或美洛培南) , 或-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑(哌拉西林/他唑巴坦)+ 具有抗綠膿活性的氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧沙星) 或氨基糖甙類(丁胺卡那、慶大霉素、妥布霉素) 聯(lián)合治療, 后兩者可分別選用利奈唑烷或萬古霉素、大環(huán)內脂類或氟喹諾酮類治療。重度HA P 常見病原體包括銅綠假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌科細菌和MRSA。懷疑這些病原體感染者, 在初始治療時應聯(lián)合用藥, 具體使用哪一種抗生素應依據(jù)當?shù)鼗虮締挝坏目股孛舾行郧闆r、藥物的副作用、患者過去兩周內用藥情況等因素綜合考慮, 盡量不選擇已經(jīng)使用過的抗生素。治療中要盡可能增加對不同病原體的覆蓋, 聯(lián)合應用碳青霉烯類、阿米卡星和萬古霉素是覆蓋面最廣的用藥方案。如果要覆蓋ICU 內引起VA P 最常見的兩種病原體PA 和MRSA , 需聯(lián)合應用萬古霉素、一種碳青霉烯類和一種氟喹諾酮類, 這種方案可覆蓋90% 以上的病原體。如果患者是在應用抗生素治療其他部位感染期間發(fā)生了HA P, 經(jīng)驗性選藥應選擇另一種不同類型的抗生素。（3）對抗生素療效的評估和處理如果微生物培養(yǎng)結果證實為耐藥菌或是沒有預計到的病原體感染, 并且患者對治療沒有反應, 則應對已選擇的抗生素進行調整。如果培養(yǎng)結果與預計的MDR 病原體不符, 也不是銅綠假單胞菌 或不動桿菌感染, 或細菌對更窄譜抗生素敏感, 則應降階梯或選用窄譜抗生素治療。初始治療有效時, 通常在治療4872h 后臨床有改善, 不應調整用藥。如治療沒有反應, 且病情惡化較快, 則要調整抗生素, 增加對病原體的覆蓋面, 等待培養(yǎng)結果和其他診斷數(shù)據(jù)。治療3d 后臨床情況沒有改善, 可認為治療無效, 應對病情重新評估: 對病原體的估計是否錯誤, 是否系耐藥病原體, 診斷是否有誤, 是否為非感染因素所致, 有無肺外感染的證據(jù)(肺不張、肺栓塞、ARDS、肺出血癥、基礎疾病、腫瘤) , 是否出現(xiàn)了并發(fā)癥(肺膿腫、機會菌感染, 藥物熱等)。影像學檢查有助于發(fā)現(xiàn)治療失敗的原因, 側臥位X線胸片、超聲、肺CT 能發(fā)現(xiàn)可能的胸腔積液, 除外肺膿腫等。對于低血壓、需液體復蘇的重癥CAP病人需要警惕隱性腎上腺功能不全。2.其他治療（1）機械通氣：機械通氣用于治療嚴重低氧血癥通過吸氧不能改善者。在需要機械通氣的重癥肺炎中，嚴重低氧血癥的主要病理生理機制是存在肺內分流和通氣-血流比例失調，通氣-血流比值降低。輕到中度肺炎的病人分流量達到心輸出量的10%以上，低通氣-血流比值的區(qū)域達到血流量的10%以上。需要機械通氣的病人，肺內分流量和低通氣-血流比值的區(qū)域都達到心輸出量的50%。死腔增加到肺泡通氣量的60%。平均肺動脈壓可能輕到中度增高（到35mmHg）。這些氣體交換障礙，部分原因是由于精氨酸等舒血管性代謝產物的釋放，部分地抵消了缺氧性肺血管的收縮。對不需要立即插管的低氧血癥或呼吸窘迫病人，可試用NIV（無創(chuàng)通氣）。在COPD病人可減少25%的插管需要?？忍禑o力、痰多限制了NIV的應用。在最初的12小時內，呼吸次數(shù)、氧合未改善，PaCO2 未下降，需及時改用有創(chuàng)通氣。對需要插管的病人，延長NIV時間會增加不良結局。NIV對ARDS沒有益處，而雙肺肺泡浸潤的CAP病人