重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療.doc

重 癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類(lèi)總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù)理( 醫(yī)療) 相關(guān)性肺炎(health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。 【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講,是住院48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括: 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和(或) 濕性啰音。WBC 10 109 / L 或30次/min PaO260mmHg, 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 300, 需行機(jī)械通氣治療; 血壓90/60mmHg;胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累, 或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%; 少尿: 尿量20mL/h, 或5d、機(jī)械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS) 2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣; 入院48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大50%; 少尿( 每日177mol/L( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn): 呼吸頻率30 次/min;PaO2/FiO2250 病變累及雙肺或多肺葉;收縮壓12kPa( 90mmHg) ; 舒張壓30 次/min; 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)4109 /L）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100109 /L）體溫降低（中心體溫36）低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAP相近。2005 年ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了成人HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了HCAP 的病人范圍: 在90d 內(nèi)因急性感染曾住院2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu); 最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療; 住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和VAP 的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】 重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下： 肺炎鏈球菌 為重癥CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%，但其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占 6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%，老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。 【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB）經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對(duì)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無(wú)菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1ml,真菌和寄生蟲(chóng)35ml, 分支桿菌510ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過(guò)2小時(shí)。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本是否合格。鏡檢鱗狀上皮10個(gè)/低倍視野就判斷為不合格痰，即標(biāo)本很可能來(lái)自口咽部而非下呼吸道。多核細(xì)胞數(shù)量對(duì)判斷痰液標(biāo)本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)提示來(lái)自下呼吸道的可能性大。痰液細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)需排除污染和細(xì)菌定植。與痰涂片細(xì)菌是否一致、定量培養(yǎng)和多次培養(yǎng)有一定價(jià)值。在氣管插管后立即采取的標(biāo)本不考慮細(xì)菌定植。痰液培養(yǎng)結(jié)果陰性也并不意味著無(wú)意義：合格的痰標(biāo)本分離不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強(qiáng)有力的證據(jù)。革蘭氏染色陰性和培養(yǎng)陰性應(yīng)停止針對(duì)金葡菌感染的治療。 痰涂片染色 痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，其最大優(yōu)點(diǎn)是可以在短時(shí)間內(nèi)得到結(jié)果并根據(jù)染色的結(jié)果選用針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性或陰性細(xì)菌的抗生素；涂片細(xì)菌陽(yáng)性時(shí)常常預(yù)示著痰培養(yǎng)陽(yáng)性；涂片細(xì)菌與培養(yǎng)出的細(xì)菌一致時(shí)，可證實(shí)隨后的痰培養(yǎng)出的細(xì)菌為致病菌。結(jié)核感染時(shí)抗酸染色陽(yáng)性。真菌感染時(shí)痰涂片可多次查到霉菌或菌絲。痰液涂片在油鏡檢查時(shí)見(jiàn)到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。其他 在軍團(tuán)菌的流行地區(qū)或有近期2周旅行的病人，除了常規(guī)的培養(yǎng)外，需要用緩沖碳酵母浸膏作軍團(tuán)菌的培養(yǎng)。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團(tuán)菌的檢測(cè)。對(duì)于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特異性90%，不受抗生素使用的影響。對(duì)軍團(tuán)菌的檢測(cè)，在發(fā)病的第一天就可陽(yáng)性，并持續(xù)數(shù)周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏診?？焖倭鞲胁《究乖瓩z測(cè)陽(yáng)性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細(xì)菌培養(yǎng)、病理及特殊染色是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。 細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果（通常細(xì)菌、非典型病原體）診斷意義的判定如下：1） 確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度105cfu/ml(半定量培養(yǎng))、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本104cfu/ml(半定量培養(yǎng))、防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標(biāo)本103cfu/ml(半定量培養(yǎng))。呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍以上提高；血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上提高；血清中軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且抗體滴度4倍升高，或尿中抗原檢測(cè)為陽(yáng)性可診斷軍團(tuán)菌；從誘生痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲(chóng)；血清或尿的肺炎鏈球菌抗原測(cè)定陽(yáng)性；痰中分離出結(jié)核分枝桿菌。2）有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（）；合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌）；入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體抗體滴度1：32血清中嗜肺軍團(tuán)菌試管凝聚試驗(yàn)抗體滴度一次高達(dá)1：320或間接熒光試驗(yàn)1：320或4倍增高達(dá)1：128。3）無(wú)意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等）；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長(zhǎng)。2.影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查是診斷肺炎的重要指標(biāo)，也是判斷重癥肺炎的重要指標(biāo)之一。肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)：片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。影像學(xué)出現(xiàn)多葉或雙肺改變、或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%，提示為重癥肺炎。由于表現(xiàn)具有多樣性，特異性較差。但影像改變?nèi)詫?duì)相關(guān)病原菌具有一定的提示意義（見(jiàn)表1）。表1 肺炎常見(jiàn)的X線表現(xiàn)和相關(guān)病原菌X線表現(xiàn) 相關(guān)病原菌肺葉或肺段實(shí)變 肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌 其他革蘭氏陰性桿菌有空洞的浸潤(rùn)影 （多個(gè)時(shí)）金黃色葡萄球菌、結(jié)核菌、革蘭氏陰性桿菌浸潤(rùn)影加胸腔積液 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌、化膿性鏈球菌多種形態(tài)的浸潤(rùn)影 肺炎支原體、病毒、軍團(tuán)菌（斑片狀或條索狀）彌漫性間質(zhì)浸潤(rùn)影 軍團(tuán)菌、病毒、卡氏肺孢子蟲(chóng)3.血常規(guī)和痰液檢查 細(xì)菌性肺炎血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多增高，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移;年老體弱及免疫力低下者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不增高，但中性粒細(xì)胞的比率仍高。痰呈黃色、黃綠色或黃褐色膿性混濁痰，痰中白細(xì)胞顯著增多，常成堆存在，多為膿細(xì)胞。病毒性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，也可稍高或偏低。繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高。痰涂片所見(jiàn)的白細(xì)胞以單核細(xì)胞為主；痰培養(yǎng)常無(wú)致病菌生長(zhǎng)；如痰白細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)包涵體，則提示病毒感染。在重癥肺炎時(shí)可因骨髓抑制出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)4109 /L）或血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100109 /L）。二者均提示預(yù)后不良，是診斷重癥肺炎的2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。在感染控制、病程好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)。4.血?dú)夥治觯悍窝讜r(shí)由于發(fā)熱、胸痛或病人焦慮可出現(xiàn)呼吸次數(shù)加快，病人可出現(xiàn)呼吸性堿中毒，PaCO2降低。 重癥肺炎時(shí)由于通氣-血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加、彌散功能異常等可出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，PaO2小于60mmHg,出現(xiàn)I型呼吸衰竭。痰液過(guò)多致氣道堵塞、呼吸淺慢或停止、以往有COPD時(shí)可表現(xiàn)為型呼吸衰竭，PaO2降低，小于60mmHg,并伴有PaCO250mmHg。5.其他檢查：可有血沉增快、C-反應(yīng)蛋白升高、血清堿性磷酸酶積分改變等提示細(xì)菌感染的變化。腎功能不全時(shí)可有尿改變及血清尿素氮、肌酐升高，尿量20mL/h, 或177mol/L( 2mg/dl) BUN20 mg/dL可提示為重癥肺炎。另外也可有肝功能異常；由于病人進(jìn)食差、消耗增加，?？捎械偷鞍籽Y存在。心肌損害可有心肌酶的增高及心電圖的改變。【鑒別診斷】重癥肺炎可以表現(xiàn)不典型，而許多非肺炎的疾病的表現(xiàn)可類(lèi)似典型肺炎，鑒別診斷具有重要意義。1.表現(xiàn)不典型的重癥肺炎的鑒別： 腦炎或腦膜炎等：老年人的重癥肺炎可無(wú)典型的肺炎表現(xiàn)，可無(wú)咳嗽，甚至無(wú)發(fā)熱，僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙，如譫妄、淡漠或昏迷。易被誤診為腦炎或腦膜腦炎。胸片應(yīng)作為常規(guī)檢查，以明確是否肺炎、是否有肺部并發(fā)癥。早期的粟粒性肺結(jié)核、部分卡氏孢子蟲(chóng)肺炎胸片可正常，應(yīng)提高警惕，仔細(xì)除外。腦CT、腦脊液檢查也是必須的，出現(xiàn)異常支持腦炎、腦膜炎的診斷。但結(jié)核性腦膜炎常有肺結(jié)核存在，腦隱球菌感染常有肺部隱球菌感染，應(yīng)引起注意。病人有頭痛、嘔吐時(shí)也可誤診為腦血管病，腦CT檢查可助鑒別。急腹癥：肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛，易被誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍等。病情重時(shí)才就診檢查可出現(xiàn)淀粉酶升高、肝功損害、黃疸、麻痹性腸梗阻等，使鑒別更困難。對(duì)于多系統(tǒng)損害病人應(yīng)警惕重癥肺炎，胸片檢查必不可少。2.同肺炎表現(xiàn)相似的疾病的鑒別： 肺栓塞：有發(fā)熱的肺栓塞因有胸痛、多發(fā)肺部陰影、呼吸困難、低氧血癥、白細(xì)胞增高等很容易誤診為重癥肺炎。診斷要點(diǎn)關(guān)鍵在于對(duì)有肺栓塞高危因素的病人提高警惕，對(duì)有下肢深靜脈血栓形成、臥床、手術(shù)后病人應(yīng)行心臟超聲肺動(dòng)脈壓估測(cè)、CT肺動(dòng)脈造影、肺通氣-灌注掃描等明確診斷。 風(fēng)濕性疾病引起的肺病變：如皮肌炎、SLE、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎等，有時(shí)全身表現(xiàn)不明顯，影像表現(xiàn)同肺炎不能區(qū)別。有關(guān)抗體檢測(cè)或組織活檢病理有助于鑒別。 腫瘤：肺腫瘤、淋巴瘤、白血病肺浸潤(rùn)等都可表現(xiàn)為發(fā)熱、肺浸潤(rùn)影，必要時(shí)行病理、骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查。過(guò)敏性肺炎：急性病人在吸入大量抗原412小時(shí)后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難和干咳，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、頭痛和軀體痛等全身癥狀。雙肺可聞及濕羅音，部分可有哮鳴音和紫紺。雙肺小結(jié)節(jié)影或者斑片狀浸潤(rùn)影。血?dú)夥治隹捎械脱跹Y。吸入激發(fā)試驗(yàn)有助診斷?？乖佑|史對(duì)診斷具有重要意義?！局委煛颗袛嗖∏閷?duì)治療極為重要。判斷病情的輕重有不同的方法，比較簡(jiǎn)便有效的是CURB-65評(píng)分。由意識(shí)障礙（confusion）、尿素氮升高（BUN 20 mg/dL)、呼吸頻率加快（respiratory rate30 breaths/min）、低血壓 （blood pressure 90/60 mmHg),和年齡大于 65 歲5條組成，每條評(píng)1分。評(píng)分為0分，1分，2分時(shí)30天的死亡率分別為0.7%, 2.1%, 9.2%。當(dāng)評(píng)分為3分，4分，5分時(shí)30天死亡率分別為14.5%, 40%, 57%。臨床符合重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)，也提示病情重，需在ICU病房監(jiān)護(hù)下治療。一些研究表明，在住院后2448小時(shí)才轉(zhuǎn)到ICU的CAP病人死亡率和致殘率高于那些直接收住ICU的CAP病人。相反地，不能從ICU治療中直接獲益的病人被收入ICU，資源也?？杀徊贿m當(dāng)占用。判斷CAP的嚴(yán)重程度，確定那些病人需要入住ICU仍舊是一個(gè)問(wèn)題。但強(qiáng)調(diào)應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情：急性肺炎是病情發(fā)展變化較快的疾病，特別是起病的初期和應(yīng)用抗生素治療后。應(yīng)分別在入院時(shí) 、入院前24小時(shí)內(nèi)、在疾病過(guò)程中（24小時(shí)后）對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估。重癥肺炎的死亡率居高不下，有人認(rèn)為對(duì)重癥肺炎重視程度應(yīng)等同于心肌梗死、腦卒中。重癥肺炎的治療包括抗菌藥物治療、呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)痰液引流、以及免疫調(diào)節(jié)、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭等。重癥肺炎易出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭，有效的抗生素初始治療是治療的核心，可預(yù)防出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭。 1.抗生素的治療（1）社區(qū)獲得性肺炎的抗生素治療 第一次抗生素應(yīng)在急診科留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本后盡早給預(yù)。制定早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案必須根據(jù)總的流行病學(xué)類(lèi)型來(lái)制定，即基本的抗生素的初始方案應(yīng)該根據(jù)具體病人的風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)進(jìn)行調(diào)整，然后再根據(jù)微生物學(xué)調(diào)查結(jié)果調(diào)整： 1）在肺炎鏈球菌的耐藥率低（5%）的地區(qū)，常規(guī)抗生素治療應(yīng)包括以下聯(lián)合治療：二代頭孢菌素（如頭孢呋辛）或氨基青霉素加內(nèi)酰胺酶抑制劑加紅霉素，或者選用三代頭孢菌素（如頭孢噻肟或頭孢三嗪）。 2）當(dāng)在特殊合并情況時(shí)，這種抗生素的基本方案應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整 對(duì)于存在肺臟合并癥，如COPD或支氣管擴(kuò)張的病人，治療中應(yīng)包括GNEB或銅綠假單胞菌。四代頭孢菌素如頭孢吡肟和頭孢匹羅可以覆蓋這些病原體，也能覆蓋青霉素耐藥性肺炎鏈球菌，而且，聯(lián)合用紅霉素時(shí)，是這種情況下的合理選擇。如果高度懷疑銅綠假單胞菌感染，應(yīng)考慮給預(yù)抗假單胞菌的聯(lián)合治療，如內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢他定、頭孢吡肟、亞胺培南）和加氨基糖苷類(lèi)（最好是妥布霉素或阿米卡星）加紅霉素或用一種內(nèi)酰胺類(lèi)加環(huán)丙沙星（或曲伐沙星）。 對(duì)于長(zhǎng)期臥床病人，存在吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是那些神經(jīng)系統(tǒng)病變的病人，抗生素治療應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌和厭氧菌。此時(shí)不應(yīng)選用二代頭孢菌素，而應(yīng)選擇氨基青霉素加內(nèi)酰胺酶抑制劑或克林霉素。另外亞胺培南也有效。 當(dāng)存在特殊病原體的風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，也應(yīng)考慮修改抗生素的基本方案：先前的抗生素治療超過(guò)48小時(shí)，應(yīng)考慮GNEB感染。對(duì)于從護(hù)理院收入的老年病人，治療也應(yīng)覆蓋GNEB。應(yīng)選擇三代頭孢菌素，而不是二代頭孢菌素。尤其是在青霉素和頭孢菌素耐藥率高的地區(qū)更是如此。另外，四代頭孢菌素也是不錯(cuò)的選擇。在軍團(tuán)菌發(fā)病率高的地區(qū)，應(yīng)考慮加用利福平。在冬春季節(jié)，當(dāng)由流感病毒引起的肺炎較多時(shí)，應(yīng)考慮到金黃色葡萄球菌感染，因此應(yīng)使用二代頭孢菌素或氯唑西林。如果已知當(dāng)?shù)氐奈⑸镱?lèi)型和易感性，應(yīng)根據(jù)這些類(lèi)型另外調(diào)整抗生素用藥。3）2007年ATS建議需ICU住院的CAP病人的治療：一種內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢噻肟, 頭孢曲松, 或氨芐西林/舒巴坦）加阿奇霉素或一種氟喹諾酮。對(duì)青霉素過(guò)敏的病人，推薦呼吸喹諾酮類(lèi)和氨曲南。對(duì)假單胞菌感染，用一種抗球菌 、抗假單胞菌 - 內(nèi)酰胺類(lèi)（哌拉西林-他唑巴坦, 頭孢吡肟， 亞胺培南, 或美羅培南 ）加環(huán)丙沙星或左氧氟沙星（750mg /d） 或以上的- 內(nèi)酰胺類(lèi)加氨基糖苷類(lèi)和阿奇霉素，或以上的- 內(nèi)酰胺類(lèi)加一種氨基糖苷類(lèi)和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類(lèi)（對(duì)青霉素過(guò)敏的病人，可用氨曲南替換以上的- 內(nèi)酰胺類(lèi)）。如果考慮CA-MRSA 加萬(wàn)古霉素或利奈唑烷。（2） 醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療選擇抗菌素要根據(jù)HAP患者的分組,一組為住院后早發(fā)的、沒(méi)有MDR 病原體感染危險(xiǎn)因素者, 其可能的病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(M SSA )、敏感的腸桿菌科陰性桿菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和沙雷桿菌) , 可分別選用頭孢曲松、左氧沙星(或莫西沙星、環(huán)丙沙星)、氨芐西林/舒巴坦、艾他培南治療; 另一組則為晚發(fā)的、有MDR 感染的危險(xiǎn)因素者, 其可能病原體包括PA、產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 的肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌屬、MRSA、軍團(tuán)菌, 懷疑為前三者, 可選用具有抗綠膿活性的頭孢菌素(頭孢吡肟、頭孢他啶) , 或具有抗綠膿活性的碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南或美洛培南) , 或-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(哌拉西林/他唑巴坦)+ 具有抗綠膿活性的氟喹諾酮類(lèi)(環(huán)丙沙星或左氧沙星) 或氨基糖甙類(lèi)(丁胺卡那、慶大霉素、妥布霉素) 聯(lián)合治療, 后兩者可分別選用利奈唑烷或萬(wàn)古霉素、大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)治療。重度HA P 常見(jiàn)病原體包括銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和MRSA。懷疑這些病原體感染者, 在初始治療時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥, 具體使用哪一種抗生素應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)鼗虮締挝坏目股孛舾行郧闆r、藥物的副作用、患者過(guò)去兩周內(nèi)用藥情況等因素綜合考慮, 盡量不選擇已經(jīng)使用過(guò)的抗生素。治療中要盡可能增加對(duì)不同病原體的覆蓋, 聯(lián)合應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)、阿米卡星和萬(wàn)古霉素是覆蓋面最廣的用藥方案。如果要覆蓋ICU 內(nèi)引起VA P 最常見(jiàn)的兩種病原體PA 和MRSA , 需聯(lián)合應(yīng)用萬(wàn)古霉素、一種碳青霉烯類(lèi)和一種氟喹諾酮類(lèi), 這種方案可覆蓋90% 以上的病原體。如果患者是在應(yīng)用抗生素治療其他部位感染期間發(fā)生了HA P, 經(jīng)驗(yàn)性選藥應(yīng)選擇另一種不同類(lèi)型的抗生素。（3）對(duì)抗生素療效的評(píng)估和處理如果微生物培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)為耐藥菌或是沒(méi)有預(yù)計(jì)到的病原體感染, 并且患者對(duì)治療沒(méi)有反應(yīng), 則應(yīng)對(duì)已選擇的抗生素進(jìn)行調(diào)整。如果培養(yǎng)結(jié)果與預(yù)計(jì)的MDR 病原體不符, 也不是銅綠假單胞菌 或不動(dòng)桿菌感染, 或細(xì)菌對(duì)更窄譜抗生素敏感, 則應(yīng)降階梯或選用窄譜抗生素治療。初始治療有效時(shí), 通常在治療4872h 后臨床有改善, 不應(yīng)調(diào)整用藥。如治療沒(méi)有反應(yīng), 且病情惡化較快, 則要調(diào)整抗生素, 增加對(duì)病原體的覆蓋面, 等待培養(yǎng)結(jié)果和其他診斷數(shù)據(jù)。治療3d 后臨床情況沒(méi)有改善, 可認(rèn)為治療無(wú)效, 應(yīng)對(duì)病情重新評(píng)估: 對(duì)病原體的估計(jì)是否錯(cuò)誤, 是否系耐藥病原體, 診斷是否有誤, 是否為非感染因素所致, 有無(wú)肺外感染的證據(jù)(肺不張、肺栓塞、ARDS、肺出血癥、基礎(chǔ)疾病、腫瘤) , 是否出現(xiàn)了并發(fā)癥(肺膿腫、機(jī)會(huì)菌感染, 藥物熱等)。影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)治療失敗的原因, 側(cè)臥位X線胸片、超聲、肺CT 能發(fā)現(xiàn)可能的胸腔積液, 除外肺膿腫等。對(duì)于低血壓、需液體復(fù)蘇的重癥CAP病人需要警惕隱性腎上腺功能不全。2.其他治療（1）機(jī)械通氣：機(jī)械通氣用于治療嚴(yán)重低氧血癥通過(guò)吸氧不能改善者。在需要機(jī)械通氣的重癥肺炎中，嚴(yán)重低氧血癥的主要病理生理機(jī)制是存在肺內(nèi)分流和通氣-血流比例失調(diào)，通氣-血流比值降低。輕到中度肺炎的病人分流量達(dá)到心輸出量的10%以上，低通氣-血流比值的區(qū)域達(dá)到血流量的10%以上。需要機(jī)械通氣的病人，肺內(nèi)分流量和低通氣-血流比值的區(qū)域都達(dá)到心輸出量的50%。死腔增加到肺泡通氣量的60%。平均肺動(dòng)脈壓可能輕到中度增高（到35mmHg）。這些氣體交換障礙，部分原因是由于精氨酸等舒血管性代謝產(chǎn)物的釋放，部分地抵消了缺氧性肺血管的收縮。對(duì)不需要立即插管的低氧血癥或呼吸窘迫病人，可試用NIV（無(wú)創(chuàng)通氣）。在COPD病人可減少25%的插管需要。咳痰無(wú)力、痰多限制了NIV的應(yīng)用。在最初的12小時(shí)內(nèi)，呼吸次數(shù)、氧合未改善，PaCO2 未下降，需及時(shí)改用有創(chuàng)通氣。對(duì)需要插管的病人，延長(zhǎng)NIV時(shí)間會(huì)增加不良結(jié)局。NIV對(duì)ARDS沒(méi)有益處，而雙肺肺泡浸潤(rùn)的CAP病人