原發(fā)性肝癌幻燈片.ppt

原發(fā)性肝癌 PrimaryCarcinomaoftheLiver 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院霍繼榮 1 肝臟腫瘤 Neoplasmsoftheliver 血管瘤良性腺瘤肝臟腫瘤benign纖維瘤惡性原發(fā)性Primarymalignant繼發(fā)性Secondormetastasize 2 一 定義Definition 發(fā)生自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌腫死亡率在惡性腫瘤中列第三位 肺 胃 美22 占全球肝癌死亡數(shù)的45 每年25萬人 男 女 高發(fā)區(qū)3 4 1 低1 2 140 49歲高危人群 35歲以上 HBsAg陽性 慢性肝炎病史5年以上 是正常人發(fā)病的近35倍 3 二 病因病理 Etiologyandpathology 病因病機(jī)尚未完全肯定 一 病毒性肝炎Hepatitisofvirus 主要因素 1 乙肝標(biāo)記陽性率可達(dá)90 我國約1 2億 2 10 20 患者抗HCV陽性 雙重感染 3 部分丁型病毒肝炎參與發(fā)病 4 HBV病毒可能致癌機(jī)制 通過與生長調(diào)控基因相互作用誘導(dǎo)癌變 致癌基因激活 生長因子和生長因子受體基因異常表達(dá) 抗癌基因失活1 肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在 病毒可整合到宿主肝細(xì)胞DNA中 整合型占51 5 肝細(xì)胞基因喪失穩(wěn)定性 導(dǎo)致DNA重排 缺失 使激活 抑制細(xì)胞生長調(diào)控基因的表達(dá)引起細(xì)胞惡變 5 2 癌組織中 癌旁組織存在游離復(fù)制型缺陷病毒 具有以上作用外 可能是整合型HBV DNA表達(dá)的斷裂 缺失X基因的主要來源 3 HBV的X基因可改變肝細(xì)胞的基因表達(dá) 激活細(xì)胞生長調(diào)控基因的轉(zhuǎn)錄 4 HBV DNA引起細(xì)胞損傷 壞死 再生 同時影響DNA修復(fù) 破壞肝細(xì)胞遺傳穩(wěn)定性 對致癌的易感性增加 6 HCV病毒可能致癌機(jī)制 HCV屬單鏈RNA病毒 在復(fù)制中無DNA中間產(chǎn)物 無逆轉(zhuǎn)錄過程 RNA不能整合到宿主染色體DNA 可能通過表達(dá)產(chǎn)物間接影響細(xì)胞的增殖分化而誘導(dǎo)肝細(xì)胞癌變 7 二 肝硬化CirrhosisoftheLiver1 肝硬化占70 乙肝后大結(jié)節(jié)肝硬化多見 2 乙型 丙型肝炎性肝硬化3 炎癥 組織破壞 增生 間變 癌變危陷因素 年齡 性別 感染時間 程度 酗酒 重疊感染等相關(guān)平均每年3 6 發(fā)病 8 1 黃曲霉素Aflatoxin黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1 AFB1 有強(qiáng)烈的致癌作用 AFB1與HBV感染起協(xié)同作用協(xié)同始動因子和促發(fā)因素 2 飲用水污染藍(lán)綠藻產(chǎn)生微囊藻毒素水源污染 三 環(huán)境 化學(xué) 物理因素 9 3 其他化學(xué)致癌物亞硝胺類 偶氮芥類 有機(jī)磷農(nóng)藥 華支睪吸蟲感染 長期受輻射 四 某些遺傳病 遺傳性血色病 高酪氨酸血癥 a1抗胰蛋白酶缺乏等發(fā)展為肝硬化 肝癌乙肝家庭肝癌聚集可能與垂直及水平傳播相關(guān) 10 病理分型Pathologicalclassification 塊狀型 最常見癌塊直徑 5cm 單個或多個 10cm稱巨塊結(jié)節(jié)型 大小不等數(shù)個 一般不超過5cm左右彌漫型 米粒 黃豆大小滿布小癌型 孤立的直徑小于3cm 或兩個相鄰結(jié)節(jié)直徑之和 3cm微小型 結(jié)節(jié)直徑 2cm 無周圍血管浸潤 11 小肝癌組織學(xué)及生物學(xué)特性 1 肝癌細(xì)胞分化較好 惡性程度低2 癌周有較多淋巴細(xì)胞浸潤 包膜多完整3 癌栓發(fā)生率低4 肝硬化程度輕5 DNA倍體分析66 7 為二倍體大肝癌多為異倍體 異倍體易發(fā)生轉(zhuǎn)移 12 細(xì)胞分型Celledclassification 1 肝細(xì)胞型多角或圓形 血竇豐富 占90 2 膽管細(xì)胞型立方 柱狀 纖維多 5 30 3 混合細(xì)胞型同存 過度狀態(tài) 兩者都不象4 特殊類型 纖維板層型 透明細(xì)胞癌 13 乙型肝炎肝硬化發(fā)生的原發(fā)性肝癌 肝硬化肝癌 14 三 臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures 肝區(qū)疼痛 食欲 乏力 消瘦 肝腫大亞臨床肝癌 無任何癥狀 體征 AFP普查檢出癥狀 1 肝區(qū)疼痛 相當(dāng)于腫瘤部位 原因 腫瘤生長 包膜拉緊侵犯橫膈 腫瘤破裂刺激腹膜 15 2 消化道癥狀A(yù) 食欲減退 飽脹 腹脹 惡心 嘔吐 腹瀉B 黃疸 多在晚期 肝細(xì)胞損害 癌塊壓迫 侵犯膽管 癌栓阻塞 臨床表現(xiàn) 癥狀 16 C 肝硬化征象脾大 腹水 側(cè)支循環(huán)腹水 漏出液血性 癌結(jié)節(jié)破裂 轉(zhuǎn)移 3 惡性腫瘤的全身表現(xiàn) 消瘦 乏力 低熱 惡病質(zhì)等 臨床表現(xiàn) 癥狀 17 4 伴癌綜合征 特殊表現(xiàn) 癌代謝或癌組織對機(jī)體產(chǎn)生影響而引起內(nèi)分泌代謝或機(jī)體代謝紊亂而產(chǎn)生的一系列異常癥候群臨床表現(xiàn) 1 低血糖占25 癌產(chǎn)生類胰島素物質(zhì) 胰島素滅活 2 紅細(xì)胞增多癥占11 3 高鈣血癥 4 高血脂癥 5 其他類癌綜合征 血小板 高纖維蛋白原血癥 18 5 轉(zhuǎn)移癥狀 轉(zhuǎn)移到相應(yīng)部位 產(chǎn)生相應(yīng)癥狀 1 血行轉(zhuǎn)移 最早最常見肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移 形成門靜脈瘤栓 引起多發(fā)轉(zhuǎn)移灶 門脈高壓表現(xiàn) 頑固性腹水肝外轉(zhuǎn)移肺約50 腎上腺 骨 腎 腦 2 淋巴轉(zhuǎn)移 肝門淋巴結(jié)最多 其次胰 脾 主動脈旁 鎖骨上 3 種植轉(zhuǎn)移 少見腹膜 膈 胸腔 血性胸 腹水盆腔 卵巢形成腫塊 19 體征 1 肝臟腫大肝臟腫大進(jìn)行性 質(zhì)硬 結(jié)節(jié) 觸痛2 脾腫大3 腹水4 黃疸5 其他 肝病體征 肝區(qū)血管雜音等 20 2001年廣州八屆全國肝癌會議制定臨床分期 Ia期單個結(jié)節(jié) 5cm 在左 右兩半肝 無癌栓 無轉(zhuǎn)移 肝功能ChildA級IIb期單個或兩個最大直徑之和 10cm 或多個最大直徑之和 5cm 在左 右兩半肝無癌栓 無轉(zhuǎn)移 肝功能ChildA級 或腫瘤情況不論 有門脈分支 肝靜脈或膽管癌栓或肝功能ChildBIIIa期腫瘤情況不論 有門脈主干或下腔靜脈癌栓 腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一 肝功能ChildA或B級IIIb期腫瘤情況不論 癌栓 轉(zhuǎn)移情況不論 肝功能ChildC級 21 四 并發(fā)癥Complications 1 肝昏迷1 3死亡原因2 上消化道出血占15 食破 潰瘍 糜爛 凝血機(jī)制障礙 3 癌結(jié)節(jié)破裂占9 14 可自發(fā)破或外力破大破裂 休克小破裂 血性腹水包膜下破裂 肝臟迅速增大 疼痛4 繼發(fā)感染 22 五 實(shí)驗(yàn)室Laboratory 腫瘤標(biāo)記物癌細(xì)胞所產(chǎn)生和釋放的某種物質(zhì) 常以抗原 酶 激素代謝產(chǎn)物的形成存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)和宿主體液中 根據(jù)其生化或免疫特征可識別或診斷腫瘤理想的腫瘤標(biāo)記物 特異性高 敏感性高 23 一 AFP 甲胎球蛋白測定 定性檢查標(biāo)志 高特異性 肝癌陽性率70 90 敏感性 早于癥狀出現(xiàn)8 11月AFP濃度通常與肝癌大小呈正相關(guān)定性陽性 500ng ml特異性高定量正常人 20ng ml敏感性高目前多采用放射免疫法或單克隆抗體酶免疫快速測定法優(yōu)點(diǎn) 靈敏 準(zhǔn)確 便捷 無需特殊設(shè)備 24 陽性結(jié)果判斷 1 原發(fā)性肝癌2 繼發(fā)性肝癌如胃癌 生殖腺胚胎瘤3 肝硬化活動 重癥肝炎 20 45 低濃度陽性 4 孕婦假陽性 一過性 波動性 低濃度 200ng ml假陰性 10 與細(xì)胞類型 分化程度 纖維化程度 壞死程度有關(guān)AFP對發(fā)現(xiàn)早癌 斷定病情 療效 術(shù)后 估計預(yù)后具有重要意義 25 AFP異質(zhì)體 鑒別良性 惡性腫瘤 異質(zhì)AFP肝癌所產(chǎn)生的AFP糖鏈結(jié)構(gòu)與肝炎所產(chǎn)生的AFP糖鏈結(jié)構(gòu)不一致 運(yùn)用植物凝集素來區(qū)分不同糖鏈或蛋白質(zhì)等電點(diǎn)不同的AFP被稱之異質(zhì)AFP用于肝癌AFP400ug L時鑒別 26 AFP異質(zhì)體 扁豆凝集素親和雙向放射免疫電泳方法檢測 LCA Aff RIEP LCA結(jié)合型人體血清AFP分為LCA非結(jié)合型LCA結(jié)合型 肝癌 25 良性 25 診斷率87 2 假陽性2 5 27 AFP單克隆抗體 選用針對LCA結(jié)合型AFP的單克隆抗體 建立特異性強(qiáng) 敏感性高的方法或抗體用核素標(biāo)記 二 其他血清腫瘤標(biāo)記物特異性AFP GTII AKPI SF A1AT敏感性A1AT GTII SF AFP AKPISHCS P AFU CEA 異質(zhì)凝血酶原 AP ALD A遇到困難 聯(lián)合2 3種 提高肝癌診斷率 28 三 超聲顯像 影像定位檢查 無創(chuàng)性 2cm 彩色血流描繪 彩色多普勒血流成像 顯示腫瘤的大小 形狀 部位 血管 癌栓廣泛運(yùn)用臨床及普查 29 四 電子計算機(jī)X線體層顯像 CT 陽性率 90 2cm 螺旋CT 或結(jié)合肝血管造影 CTA 1cm以下檢出率 80 經(jīng)動脈門靜脈成像CT CTAP 可發(fā)現(xiàn)0 3cm小肝癌B超最常用方法 CT最佳方法 30 五 X線肝血管造影 1cm陽性率87 以上 六 核磁共振1 2cm陽性率90 以上肝穿刺活檢 超聲或CT引導(dǎo) 細(xì)針穿刺 缺點(diǎn) 危險 局限 易出血 破裂 針道轉(zhuǎn)移 腹水細(xì)胞檢查 剖腹探查 影像定位檢查 31 影像定位檢查 七 放射性核素掃描 3cm 正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描 PET 單子光放射計算機(jī)體層顯像 SPECT 正在廣泛運(yùn)用PET 利用放射性核素標(biāo)記的配體與相應(yīng)特異性受體相結(jié)合 對組織器官的代謝分析 能比解剖影像更早探測出組織代謝異常 從而發(fā)現(xiàn)早期腫瘤 監(jiān)測腫瘤發(fā)生發(fā)展 選擇治療方案 32 巨塊型肝癌超聲影象 33 彌漫型肝癌超聲影象 34 轉(zhuǎn)移性肝癌超聲影象 35 巨塊型肝癌CT影象 36 小肝癌CT影象 37 巨塊型肝癌DSA影象 38 小肝癌DSA影象 39 六 診斷Diagnosis 2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會修訂肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 早期 AFP動態(tài)觀察 部分結(jié)合肝血管造影排除假陽性1 AFP 400ug L 影像有肝臟占位2 AFP 400ug L 兩種影像有肝臟占位或兩種腫瘤標(biāo)記物陽性3 有肝癌臨床表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移病灶 血性腹水找到癌細(xì)胞 能排除轉(zhuǎn)移性肝癌 40 纖維板層型肝癌 1多見于年青人 腫瘤呈單發(fā) 生長慢 手術(shù)切除率高 預(yù)后良好 一般不伴有乙型肝炎 2AFP多為陰性 80 或低濃度增高 血CEAAAT常升高 3定位檢查常見瘤內(nèi)鈣化灶 41 肝癌診斷步驟AFP異質(zhì)體病史肝功能AFPB型臨床體征試驗(yàn)檢查超聲診斷其他肝癌核素掃描標(biāo)志CT或MRI肝血管造影肝穿刺活檢病理診斷 42 七 鑒別診斷Distinctionofdiagnosis 1 繼發(fā)性肝癌2 活動性肝病 20 45 低濃度增高 肝硬化 ALT AFP動態(tài)曲線 AFP異質(zhì)體3 肝膿腫4 鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤5 肝非癌性占位性病變 肝血管瘤 肝囊腫 多囊肝 43 八 治療Treatment 早期 手術(shù)治療最好方法 4 5cm結(jié)節(jié)切除5年生成率69 4 手術(shù)指征 1 診斷明確 病變在一葉或半肝者2 肝功能代償好 凝血酶原時間不低于正常的50 無明顯黃疸 腹水 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3 心肺 腎功能好 能耐受手術(shù) 44 晚期 綜合治療 目的 再手術(shù)或長期帶瘤生存 放射治療 鈷60 直線加速器腫化療5FU MMC ADM DDP FT207塊二期手術(shù)肝動脈插管灌注 栓塞 縮5年成活率50 肝動脈結(jié)扎 小超聲介入治療 酒精注射 射頻消融 氬氣刀 激光 高功率超聲驟焦 電化學(xué)療法 高溫 低溫 凝固壞死 生物及免疫治療 白介素2 干擾素 腫瘤壞死因子等中醫(yī)中藥 并發(fā)癥治療 45 肝動脈插管灌注 栓塞肝動脈結(jié)扎原理 肝癌的血供主要來自肝動脈 腫瘤周邊來自門靜脈 肝動脈扎后腫瘤血供可減少90 95 治療有效 腫瘤周邊血供是復(fù)發(fā)的主要原因 需要重復(fù)治療 46 肝動脈插管灌注 栓塞經(jīng)皮肝穿刺肝動脈栓塞化療 TACE 經(jīng)股動脈穿刺致腫瘤分支肝動脈栓塞材料 明膠海棉 栓塞肝動脈分支 中央性栓塞 碘化油 栓塞微動脈和肝竇 末梢栓塞 不銹鋼圈 含化療藥物的微球 微囊常用化療藥物 順伯 絲裂霉素 表阿霉素 5 FU 47 近年新藥 去氧氟尿苷 卡培他濱 為5 FU的前體 可經(jīng)腫瘤內(nèi)酶的代謝作用轉(zhuǎn)化為5 FU 提高了腫瘤內(nèi)5 FU濃度 適應(yīng)于廣泛轉(zhuǎn)移患者 48 肝癌介入治療后 49 肝癌治療方法的選擇根治性切除 亞臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移 再切除早手術(shù)探查姑息性切除 綜合治療中肝功姑息性外科治療期代償無切除可能者肝動脈栓塞綜合治療病灶局限二期 縮小 50 切除肝功能病灶小中藥肝動脈栓塞失代償局限支持瘤內(nèi)酒精注射晚期中藥門脈主干瘤栓病灶大支持對癥 生物治療 50 生物治療 基本理論依據(jù) 通過調(diào)節(jié)或增強(qiáng)機(jī)體本來具有的內(nèi)在性防御機(jī)制 免疫監(jiān)視 免疫排斥 來抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞 促進(jìn)惡性細(xì)胞分化 降低腫瘤惡性程度 常用細(xì)胞因子治療 干擾素 IFN 胸腺肽 IL 2 TNF免疫效應(yīng)細(xì)胞治療 LAK TIL AKM單克隆抗體 基因治療仍在探索階段 51 基因治療 生物治療 需解決問題1 非特異性吸附2 生理屏障3 腫瘤抗原的異質(zhì)性和不均勻性4 抗體載體多為異源性 易產(chǎn)生抗體 影響重復(fù)使用 產(chǎn)生安全 有效的載體 5 腫瘤分泌抗原 免疫導(dǎo)向制劑靜脈注射易被 攔截 52 其他治療 肝移植 是治療肝功能失代償?shù)男「伟┗蚴苣[瘤位置限制不能切除的小肝癌的希望主要問題 腫瘤復(fù)發(fā) 供體短缺 價格昂貴 人工肝臟 活體肝移植 肝細(xì)胞移植