胰腺疾病總結(jié).doc

精品文檔胰腺疾病總結(jié)戴夢(mèng)華：曾經(jīng)問過：胰島素瘤的三個(gè)90%? 單發(fā)，良性，小于2cm補(bǔ)液？生理量+既往丟失量偶老大：外科急腹癥的鑒別診斷郭俊超（據(jù)說是主考） 1.內(nèi)科黃疸與外科黃疸的鑒別（前者間膽，后者直膽） 2.胰腺外分泌腫瘤胰腺癌與壺腹癌的鑒別、壺腹癌的分類 胰腺癌的輔助診斷方法（各有什么利弊） 3.治療：1）黃疸高于15mg/dl者應(yīng)在術(shù)前減黃2w 2）Whipple手術(shù)有幾個(gè)吻合，孰先孰后？ First:胰-空腸斷端吻合 Then肝總管-空腸端側(cè)吻合 Last 胃-空腸端側(cè)吻合 4.胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰島素瘤 如何診斷？（定位、定性） 定性：Whipple三聯(lián)征、IRI/G0.3 定位：B超、CT、MRI、選擇性動(dòng)脈造影、經(jīng)皮經(jīng)肝靜脈置管分段采血測(cè)定胰島素（PTPC）、動(dòng)脈刺激靜脈取血試驗(yàn)（ASVS） 5.基本外科基礎(chǔ)知識(shí)： 術(shù)前準(zhǔn)備？ 切口分類？ 原3-7胰腺組主考郭俊超主治說的以前他考過的問題，供總結(jié)胰腺組重點(diǎn)的同學(xué)參考：1 梗黃鑒別：（1） 內(nèi)外科黃疸鑒別：血膽紅素，直膽高為外科性B超看肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（2） 梗阻部位（3） 疾病 從肝內(nèi)到十二指腸，胰頭（4） 輔助檢查：肝功-AST和GGT對(duì)梗黃意義大（5） 影像學(xué)：BUS,CT,ERCP,PTCD區(qū)別，各自優(yōu)勢(shì)ERCP英文全稱CT：胰腺薄掃+三維重建，區(qū)分胰腺癌和慢性胰腺炎（6） 壺腹周圍癌的定義，4種疾?。?） Whipple手術(shù)大致步驟，3個(gè)吻合順序（8） 胰瘺定義，臨床表現(xiàn)，處理原則2 胰腺內(nèi)分泌腫瘤：胰島素瘤定性定位診斷3 急性闌尾炎，膽囊炎，疝氣的表現(xiàn)，診斷周六問了一下廖泉老師，他說他考的都是最基本的，比如甲狀腺和膽囊的疾病，既然是基本的，大家主要要細(xì)細(xì)看書，比如解剖關(guān)系（如膽囊三角，甲狀腺血管），常見疾病及手術(shù)指征等。他還提到，如果碰巧科里沒有這種病人，那么就有可能考胰腺相關(guān)的疾病，如胰頭癌，梗阻性黃疸，胰島素瘤等我院比較有特色的疾病。1 胰腺癌1.1 概述：多發(fā)于40-70歲，胰頭部占75%，其次為體尾部。病理90%為導(dǎo)管腺癌。1.2 問診1.2.1 上腹飽脹感和上腹痛：問診時(shí)應(yīng)注意腹痛的部位（中上腹還是臍周），腹痛是飯后還是無規(guī)律還是持續(xù)性的（持續(xù)性腹痛提示腫瘤侵及腹膜后神經(jīng)叢，較晚期），腹痛有無放射到腰背部（若有也提示為晚期），腹痛是否在彎腰時(shí)減輕。1.2.2 消化道癥狀：因?yàn)橐认侔┮部赡芤鹨认偻夥置诠δ艿牟蛔?，加之腫瘤本身的消耗癥狀，可引起食欲不振，消化不良，可出現(xiàn)腹瀉1.2.3 進(jìn)行性無痛性黃疸：為胰頭癌的特征表現(xiàn)，為梗阻性黃疸，故小便顏色加深，而大便顏色變淺甚至為陶土樣。1.2.4 消瘦乏力：注意其體重下降后一般不會(huì)回升，若體重回升要謹(jǐn)慎診斷胰腺癌，此時(shí)可能是腫塊型胰腺炎。1.2.5 其他癥狀：發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作（堵塞胰管）、糖尿?。ㄆ茐膬?nèi)分泌細(xì)胞）、上腹部捫及腫塊（質(zhì)硬、多較為固定、有壓痛），脾腫大（腫瘤侵犯脾靜脈所致）。1.3 查體主要看：皮膚鞏膜有無黃染，腹部應(yīng)詳查：如腹部有無腫塊和壓痛，有無膽囊增大，有無脾大及腹水。1.4 血清生化檢查1.4.1 ALP，GGT等膽管酶升高，直膽升高為主；1.4.2 CA系列：以CA19-9最特異1.5 影像學(xué)輔查：1.5.1 B超：首選，簡單方便，可檢出直徑2cm以上的癌腫；內(nèi)鏡超聲可發(fā)現(xiàn)直徑1cm以下的小胰癌，而且早期可發(fā)現(xiàn)膽系擴(kuò)張（總膽管超過1cm則為異常）、胰管擴(kuò)張。對(duì)高危年齡組病人（40歲以上男性），有上腹不適、原因不明的體重減輕和食欲減退者，可用本法篩選）。1.5.2 CT：可靠，可胰腺薄掃、三維重建；顯示胰腺形態(tài)、腫瘤位置清晰，幫助了解臨近血管關(guān)系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（要求讀片?。?.5.3 ERCP：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，顯示胰管、膽管；可經(jīng)內(nèi)鏡收集胰液行細(xì)胞生化酶學(xué)檢查；也可同時(shí)放置鼻膽管、內(nèi)支架以引流減黃。在胰腺癌病例?？煽吹街饕裙苤袛喱F(xiàn)象?！半p管征”即胰頭癌時(shí)膽管、胰管均狹窄且因腫瘤浸潤而收縮拉近。但此法在胰頭癌未侵犯主胰管時(shí)，胰管造影常無改變；且在梗黃時(shí)易造成難以控制的逆行感染，故凡血膽紅素超過10mg者忌用。1.5.4 PTCD：經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及置管引流；適于深度黃疸且肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，此法診斷胰頭癌主要是間接性的，靠排除膽道結(jié)石、膽道腫瘤和壺腹癌來診斷。還可能引起出血、感染等。1.5.5 MRCP：無創(chuàng)傷、多維成像，顯示胰、膽管梗阻部位和擴(kuò)張程度1.5.6 選擇性動(dòng)脈造影：對(duì)胰腺癌診斷價(jià)值不大，但對(duì)判斷腫瘤能否切除有幫助。1.5.7 經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查1.6 手術(shù)指征：胰腺癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)一般應(yīng)切除，手術(shù)方式常采用Whipple術(shù)。除非癌腫廣泛浸潤特別是大的腹腔血管有受累，此時(shí)可行動(dòng)脈灌注化療，擇機(jī)再行手術(shù)，對(duì)于不能切除且有黃疸者可放支架或膽腸吻合以減黃。2 壺腹部癌2.1 概述：多發(fā)于40-70歲，指膽總管末端、Vater壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤。因其臨床表現(xiàn)和胰頭癌有許多相似之處，故通稱為壺腹部周圍癌。2.2 問診2.2.1 早期可出現(xiàn)黃疸，且黃疸深淺呈波浪式變化是特征（腫瘤堵塞膽管引起黃疸加深，腫瘤潰爛引起黃疸減輕）。2.2.2 胃腸道出血：癌腫潰爛壞死造成。注意問有無黑便。2.2.3 腹痛：癌腫阻塞膽管和胰管造成右上腹痛和上腹部飽脹。2.2.4 其它：食欲減退，腰背部痛，體重減輕，全身乏力，腹瀉，陶土色便。2.3 查體和手術(shù)指征同胰頭癌3 胰島素瘤3.1 概述：以青壯年多見，90%為單發(fā)良性，直徑一般為1-2cm，在胰頭、體、尾部大致相等。也是我院的特色病種。3.2 問診：最重要的是問出有無Whipple三聯(lián)征，問出了這個(gè)再加上一些生化檢查和影像學(xué)定位就基本可以診斷胰島素瘤了3.2.1 Whipple三聯(lián)征：1) 禁食和運(yùn)動(dòng)促使低血糖發(fā)作，發(fā)作時(shí)的癥狀主要有兩大類： CNS癥狀：復(fù)視，視物模糊，意識(shí)障礙，行為異常，遺忘 交感癥狀：心悸，乏力，出汗，饑餓。2) 發(fā)作時(shí)血糖低于50mg/dl（2.8mmol/l）。3) 進(jìn)食或輸注葡萄糖后可迅速緩解。3.3 查體：病人常較肥胖，長期低血糖可造成CNS損害，可出現(xiàn)一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征：如言語不清，健忘，智力損害等，還可有顳葉癲癇癥狀。3.4 生化檢查：主要證明低血糖是胰島素不適當(dāng)分泌造成的。3.4.1 禁食試驗(yàn)可誘發(fā)低血糖發(fā)作，通常在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀。3.4.2 發(fā)作時(shí)血清胰島素大于100 uU/mL (正常24