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精品文檔蘇 州 市 中 小 學(xué) 生 健 康 體 檢 表學(xué)校 班級 入學(xué)年份 姓名 性別 民族 出生日期 年 月 日身份證號碼: 父親文化程度 母親文化程度 (1初中以下、2初中、3高中、4大學(xué)及以上)既往病史1結(jié)核病 2肝炎 3腎炎 4心臟病 5風(fēng)濕病 6過敏性疾病 7其他:預(yù)防接種形體身高(cm)醫(yī)生簽名:體重(kg)生理功能血壓(mmHg)收縮壓醫(yī)生簽名:舒張壓脈搏(次/分)化驗結(jié)核菌素試驗*肝功能*谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)膽紅素(umol/L)眼科裸眼視力右醫(yī)生簽名:左沙眼右0陰性 1沙疑 2陽性醫(yī)生簽名:左0陰性 1沙疑 2陽性結(jié)膜炎0陰性 1陽性口腔牙周0陰性 1牙齦炎 2牙石 3淺牙周袋4深牙周袋 9 其他(需說明):醫(yī)生簽名:牙齒記錄方法一: 無齲齒(乳牙A,恒牙0);齲齒(乳牙B,恒牙1);已充填牙有齲(乳牙C,恒牙2);已充填牙無齲(乳牙D,恒牙3);齲失牙(乳牙E,恒4牙);因其他原因缺牙(乳牙X,恒牙5);窩溝封閉(乳牙F,恒牙6)。記錄方法二: 齲齒D(d); 齲失M(m);齲補(bǔ)F(f)。內(nèi)科心0正常 1病理性雜音 2早搏 3心律不齊 4心動過速 5先心術(shù)后 6心動過緩9其他(需說明):醫(yī)生簽名:肺0正常 1哮鳴音 2干啰音 3濕啰音 4干濕啰音5呼吸音粗 6胸膜摩擦音 9其他(需說明):肝0正常 1肝肋下2cm以上 2肝肋下可及,質(zhì)軟3肝肋下可及,質(zhì)中 4肝肋下可及,質(zhì)硬 5肝區(qū)壓痛9其他(需說明):脾0正常 1脾腫大,質(zhì)軟 2脾腫大,質(zhì)中3脾腫大,質(zhì)硬 4脾區(qū)壓痛9其他(需說明):備注(內(nèi)科檢查結(jié)果描述)外科頭部0正常 1耳朵畸形 2耳朵息肉 3頭部外傷 4腦癱 9其他(需說明):醫(yī)生簽名:頸部0正常 1甲狀腺腫大 2頸部外傷 9其他(需說明):胸部0正常 1漏斗胸 2雞胸 3扁平胸 4桶狀胸 5胸廓不對稱 6肋骨畸形 7胸骨畸形 8胸部手術(shù)疤痕9其他 (需說明):脊柱0正常 1脊柱側(cè)彎 2脊柱矯正中 3脊柱術(shù)后 4脊柱呈S型 5椎間盤突出 6脊柱后凸9其他(需說明):四肢0正常 1骨折及骨折史 2殘疾 3先天畸形 4扁平足5跛行 9其他 (需說明):皮膚0正常 1皮炎 2濕疹 3白癜風(fēng) 4扁平疣 5痤瘡6毛囊炎 9其他(需說明):淋巴結(jié)0正常 1頜下淋巴結(jié) 2頸部淋巴結(jié) 3耳后淋巴結(jié)9其他(需說明):備注(外科檢查結(jié)果描述)檢查結(jié)論:(公章)主
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