衛(wèi)生部版骨科6種疾病臨床路徑.doc

.膄薄蕆羄莆莇裊羃肆螞螁羂膈蒅蚇羈芀蟻薃羀莂蒃袂肀肂芆螈聿膄蒂蚄肈芇芄薀肇肆蒀薆肆腿莃裊肅芁薈螁肄莃莁蚇肄肅薇薃膃膅荿袁膂羋薅螇膁莀莈蚃膀膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄蟻襖螅肄蒄螀螄膆蝕蚆螃羋蒂薂袂莁芅袀袁肀蒁螆袁芃芄螂袀蒞蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莂薆蚅羅肁莈薁羅膄薄蕆羄莆莇裊羃肆螞螁羂膈蒅蚇羈芀蟻薃羀莂蒃袂肀肂芆螈聿膄蒂蚄肈芇芄薀肇肆蒀薆肆腿莃裊肅芁薈螁肄莃莁蚇肄肅薇薃膃膅荿袁膂羋薅螇膁莀莈蚃膀膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄蟻襖螅肄蒄螀螄膆蝕蚆螃羋蒂薂袂莁芅袀袁肀蒁螆袁芃芄螂袀蒞蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莂薆蚅羅肁莈薁羅膄薄蕆羄莆莇裊羃肆螞螁羂膈蒅蚇羈芀蟻薃羀莂蒃袂肀肂芆螈聿膄蒂蚄肈芇芄薀肇肆蒀薆肆腿莃裊肅芁薈螁肄莃莁蚇肄肅薇薃膃膅荿袁膂羋薅螇膁莀莈蚃膀膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄蟻襖螅肄蒄螀螄膆蝕蚆螃羋蒂薂袂莁芅袀袁肀蒁螆袁芃芄螂袀蒞蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莂薆蚅羅肁莈薁羅膄薄蕆羄莆莇裊羃肆螞螁羂膈蒅蚇羈芀蟻薃羀莂蒃袂肀肂芆螈聿膄蒂蚄肈芇芄薀肇肆蒀薆肆腿莃裊肅芁薈螁肄莃莁蚇肄肅薇薃膃膅荿袁膂羋薅螇膁莀莈蚃膀膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄蟻襖螅肄蒄螀螄膆蝕蚆螃羋蒂薂袂莁芅袀袁肀蒁螆袁芃芄螂袀蒞蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇袃 股骨頸骨折臨床路徑一、股骨頸骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10：S72.00）行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、下肢短縮外旋畸形。3.輔助檢查：髖關(guān)節(jié)X線片顯示股骨頸骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.年齡65歲以上且骨折按Garden分型為型、型的患者。2.無嚴重的合并癥。3.術(shù)前生活質(zhì)量及活動水平較好。4.術(shù)前生活質(zhì)量及活動水平差，或相對高齡患者建議行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。（四）標準住院日10-18天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：S72.00股骨頸骨折疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.單純閉合性股骨頸骨折。4.除外病理性骨折。（六）術(shù)前準備1-5天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時行下肢深靜脈超聲檢查；（2）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺病史者）；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2.預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預防指南。3.術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療：參照骨質(zhì)疏松骨折診療指南。（八）手術(shù)日為入院第1-5天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：半髖或全髖髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：人工髖關(guān)節(jié)假體、骨水泥。 4.輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復6-14天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。 2.必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）術(shù)后預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預防指南；（3）術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療：參照骨質(zhì)疏松骨折診療指南；（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（5）術(shù)后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證實假體位置滿意，置換側(cè)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經(jīng)血管損傷等造成住院日延長和費用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并其他內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.人工髖關(guān)節(jié)假體的選擇：由于患者病情不同，選擇不同的關(guān)節(jié)假體類型，可能導致住院費用存在差異。二、股骨頸骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10：S72.00）行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51全髖；81.52半髖）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日10-18天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步診斷和治療方案 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 完善術(shù)前檢查 患肢皮牽引 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢查 完成必要的相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估 決定手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房，并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一/二級護理 飲食 患肢皮牽引 術(shù)前抗凝 術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療臨時醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)；凝血功能；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；感染性疾病篩查；胸片、心電圖 髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片 根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一/二級護理 飲食 患肢皮牽引 術(shù)前抗凝 術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：準備明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗生素皮試 術(shù)前留置導尿管 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備 入院護理評估 防止皮膚壓瘡護理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 做好備皮等術(shù)前準備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1-5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1日）住院第7天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗生素 術(shù)后抗凝 抗骨質(zhì)疏松治療 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要） 補液 胃粘膜保護劑 止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗生素 術(shù)后抗凝 抗骨質(zhì)疏松治療 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 換藥 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗生素 術(shù)后抗凝 抗骨質(zhì)疏松治療 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 鎮(zhèn)痛等對癥處理主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生 術(shù)后心理與生活護理 指導患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。 術(shù)后心理與生活護理 指導患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8天（術(shù)后第3日）住院第9天（術(shù)后第4日）住院第10-18天（術(shù)后第5-13日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 攝患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷資料 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗生素 術(shù)后抗凝 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時） 補液（必要時） 傷口換藥（必要時） 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗生素（如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗生素治療） 術(shù)后抗凝 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時） 補液（必要時） 傷口換藥（必要時） 鎮(zhèn)痛等對癥處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預約拆線時間） 一月后門診復查 如有不適，隨時來診主要護理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 指導患者功能鍛煉 術(shù)后心理和生活護理 指導患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名脛骨平臺骨折臨床路徑(2009年版)一、脛骨平臺骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為脛骨平臺骨折（ICD-10：S82.10）行切開復位內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:79.36)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。3.輔助檢查：膝關(guān)節(jié)X線片顯示脛骨平臺骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。2.無手術(shù)禁忌證。（四）標準住院日為10-28天（部分病人患側(cè)膝關(guān)節(jié)嚴重腫脹，需要等待2周方能手術(shù)）。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：S82.10脛骨平臺骨折疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.閉合性脛骨平臺骨折。4.除外病理性骨折。（六）術(shù)前準備0-14天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）膝關(guān)節(jié)三維重建CT，膝關(guān)節(jié)MRI；（2）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺病史者）；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第0-14天（急診手術(shù)為入院0天）。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。 2.手術(shù)方式：切開復位內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物： 接骨板、螺釘，必要時植骨 。 4.輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復5-14天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。 2.必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）術(shù)后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標準。 1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證實復位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、傷口感染等造成住院日延長和費用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.內(nèi)植物的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導致住院費用存在差異。二、脛骨平臺骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為脛骨平臺骨折（ICD-10：S82.10） 行切開復位內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:79.36)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日10-28天時間住院第0-1天住院第0-13天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查、化驗單 臨時患肢石膏/牽引固定 完成必要的相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及/或家屬交待圍術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時） 麻醉醫(yī)師查房并向患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患肢石膏/牽引固定 患者既往基礎(chǔ)內(nèi)科疾病用藥臨時醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 胸片、心電圖 膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片 患側(cè)膝關(guān)節(jié)CT/三維重建檢查、膝關(guān)節(jié)MRI、超聲心動（視患者情況而定） 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 患肢石膏/牽引固定臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：擬明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行切開復位內(nèi)固定/植骨術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗生素皮試 術(shù)前留置導尿管 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 防止皮膚壓瘡護理 觀察患者病情變化 心理和生活護理 做好備皮等術(shù)前準備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第0-14天（手術(shù)日）住院第1-15天（術(shù)后第1日）住院第2-16天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高、制動 留置引流管并記引流量 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行切開復位內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護、吸氧6小時 補液 止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理 傷口換藥（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高、制動 留置引流管并記引流量 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 傷口換藥 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高、制動 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 換藥，拔引流管 鎮(zhèn)痛等對癥處理主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生 術(shù)后心理與生活護理 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護理 指導患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名.醫(yī)師簽名日期住院第3-17天（術(shù)后第3日）住院第4-18天（術(shù)后第4日）術(shù)后第5-28日（術(shù)后第5-14日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷資料 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一/二級護理 飲食 患肢抬高、制動 抗生素 下肢功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 傷口換藥（必要時） 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一/二級護理 飲食 患肢抬高、制動 如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗生素治療 下肢功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時） 傷口換藥（必要時） 鎮(zhèn)痛等對癥處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥 囑 日后拆線換藥（根據(jù)出院時間決定） 一月后門診復查 如有不適，隨時來診主要護理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 指導患者功能鍛煉 心理和生活護理 指導患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名.醫(yī)師簽名股骨干骨折臨床路徑（2009版）一、股骨干骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為 股骨干骨折（ICD10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM-3：79.35）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床醫(yī)療護理常規(guī)外科診療常規(guī)（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：外傷史；2. 體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反?；顒?；3. 輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床醫(yī)療護理常規(guī)外科診療常規(guī)（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 年齡在16歲以上；2. 傷前生活質(zhì)量及活動水平； 3. 全身狀況允許手術(shù)；4. 首選髓內(nèi)針固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。（四）標準住院日為16 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD10：S72.30股骨干骨折疾病編碼； 2. 外傷引起的單純性、新鮮股骨干骨折；3. 除外病理性骨折；4除外合并其他部位的骨折和損傷；5除外對股骨干骨折手術(shù)治療有較大影響的疾病 (如心腦血管疾病) ；6需要進行手術(shù)治療。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）0-7 天，所必須的檢查項目。1血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、電解質(zhì)檢查、肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2胸部X光片、心電圖；3骨科X線檢查，必要時行CT檢查；4其他根據(jù)病情需要而定：如血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲；5根據(jù)具體情況，使用預防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術(shù)前24-48小時停止用藥）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥；2. 預防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；3. 手術(shù)超時3小時加用一次；4. 術(shù)中出血量大于1500ml時加用一次；5. 術(shù)后3天內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。（八）手術(shù)日為入院第 0-7 天。1. 麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻；2. 手術(shù)方式：股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)；3手術(shù)內(nèi)固定物：帶鎖髓內(nèi)針或鋼板螺釘（開放骨折可考慮選擇外固定架）；4. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；5. 輸血：根據(jù)出血情況。（九）術(shù)后住院恢復69 天。1. 必須復查的項目：血常規(guī)、凝血功能、X光檢查；2. 必要時復查的項目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT；3. 術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）預防下肢靜脈血栓形成藥物；（3）其他對癥藥物：消腫、止痛等。4. 保護下功能鍛煉。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常；2. X光片證實復位固定符合標準；3. 切口無異常；4. 無與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥。（十一）有無變異及原因分析。1并發(fā)癥：本病常伴有其他部位損傷，應嚴格掌握入選標準。但仍有一些患者因骨折本身帶來的一些合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等；2合并癥：老年人本身有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后這些疾病可能加重，需同時治療，而需延期治療；3內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當?shù)膬?nèi)固定物。二、股骨干骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 股骨干骨折（ICD10：S72.30 ）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM-3：79.35）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 16天時間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成首次病程記錄 完成大病歷 開具常規(guī)檢查、化驗單 上級醫(yī)師查房 確定診斷 行患肢牽引或制動 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 實施所有需要檢查的項目 收回實驗室檢查結(jié)果 請相關(guān)科室會診 完成所需檢查 對影響手術(shù)進行的異常檢查結(jié)果進行復查 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 有并發(fā)癥時請相關(guān)科室會診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 I級護理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食） 患肢牽引、制動臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型 尿常規(guī)鏡檢 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 感染性疾病篩查 血氣分析（必要時） 胸部X光檢查 心電圖 肢體拍片（必要時）臨時醫(yī)囑： 超聲心動圖 肺功能測定（必要時） 24小時動態(tài)心電圖（必要時） 動態(tài)血壓監(jiān)測（必要時） 雙下肢血管彩色超聲臨時醫(yī)囑： 對影響手術(shù)進行的異常檢查結(jié)果進行復查主要護理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護理評估 觀察患肢牽引、制動情況及護理 指導功能鍛煉 隨時觀察患者情況 心理與生活護理 指導功能鍛煉 術(shù)前宣教 夜間巡視 隨時觀察患者情況 心理與生活護理 指導功能鍛煉 術(shù)前宣教 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第4-6日住院第5-7日（手術(shù)日）住院第6-8日（術(shù)后第1日）主要診療工作 向患者及其家屬交待術(shù)前注意事項 簽署手術(shù)知情同意書 麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情同意書 簽署自費項目協(xié)議書 簽署輸血知情同意書 完成手術(shù)前各項準備 實施手術(shù) 完成術(shù)后病程記錄 24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項 檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥 查看患者 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項 復查血常規(guī) 復查電解質(zhì)（必要時） 指導患肢功能鍛煉重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù) 術(shù)晨禁食水 術(shù)區(qū)備皮 抗菌素皮試 配血（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 I級護理 普食或流食（術(shù)后6小時后） 切口引流 心電監(jiān)護或生命體征監(jiān)測 補液+抗菌藥物應用臨時醫(yī)囑： 急查血常規(guī)（必要時） 輸血（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 I級護理 普食或流食 切口引流 補液+抗菌藥物應用臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)及生化檢查 輸血（必要時）主要護理工作 術(shù)前患者準備（手術(shù)前沐浴 更衣備皮） 手術(shù)前物品準備 手術(shù)前心理護理 提醒患者術(shù)晨禁食水 腸道準備（必要時） 術(shù)前給予麻醉前用藥 隨時觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護理 指導功能鍛煉 觀察并記錄引流情況 夜間巡視 隨時觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者活動 觀察并記錄引流情況（必要 時） 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第7-9日（術(shù)后第2日）住院第8-10日（術(shù)后第3日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 切口換藥，拔除引流 術(shù)后病程記錄 必要的化驗項目進行復查 指導患肢功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 術(shù)后行X光檢查 術(shù)后病程記錄 指導并檢查患肢功能鍛煉情況 根據(jù)病情決定停用靜脈 抗菌藥物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 I級護理 普食 抗菌藥物應用長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 級護理 普食主要護理工作 隨時觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者活動 夜間巡視 隨時觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者活動 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第9-11日（術(shù)后第4日）住院第10-16日（術(shù)后第5-9日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 切口換藥 查看術(shù)后X線片 確定患者是否可以出院 向患者交待出院注意事項復 查日期和拆線日期 開出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 級護理 普食臨時醫(yī)囑： 通知出院臨時醫(yī)囑： 通知出院 必要的出院帶藥主要護理工作 手術(shù)后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者活動 夜間巡視 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名尺橈骨干骨折臨床路徑(2011年版)一、尺橈骨干骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性尺橈骨干骨折（ICD-10:S52.401）行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反?；顒印?.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)尺橈骨干骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動水平。3.全身狀況允許手術(shù)。4.首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標準住院日為16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：S52.401尺橈骨干骨折疾病編碼。 2.外傷引起的單純性、新鮮肱骨髁骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）7天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：CT檢查、肌電圖、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術(shù)前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第1-7天。1.麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或/和全麻。2.手術(shù)方式：尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘或髓內(nèi)釘（開放骨折可考慮選擇外固定架）。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、止血藥物。5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復6-9天。1.必須復查的項目：血常規(guī)、X光檢查。2.可選擇的檢查項目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時營養(yǎng)神經(jīng)等。4.保護下功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。2.傷口愈合好（或可在門診處理的傷口情況），傷口無感染征象。3.術(shù)后X線片證實復位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應當嚴格掌握入選標準。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血，血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住院時間延長。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當?shù)膬?nèi)固定物。4.開放性骨折不進入本路徑。二、尺橈骨干骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 閉合性尺橈骨干骨折（ICD-10：S52.401 ）行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 16天時間住院第1天住院第2天住院第3-6天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 完成必要的相關(guān)科室會診 行患肢牽引或制動或制動 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前檢查項目 收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情 請相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 二級護理 飲食 患肢牽引、制動臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、血氣分析 尺橈骨全長正側(cè)位（包括鄰近關(guān)節(jié)）長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑 明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮試 術(shù)前留置導尿管（全麻） 術(shù)區(qū)備皮 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹 入院護理評估 觀察患肢牽引、制動情況及護理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 做好備皮等術(shù)前準備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天（手術(shù)日）住院第8天（術(shù)后第1日）住院第9天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應處理 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或全麻下行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要） 補液 胃粘膜保護劑（酌情） 止吐、止痛、消腫等對癥處理 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（酌情） 輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 換藥 鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 止痛、消腫等對癥處理主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護理 指導術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。 術(shù)后心理與生活護理 指導術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第10天（術(shù)后第3日）住院第11天（術(shù)后第4日）住院第12-16天（術(shù)后第5-9日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 攝患側(cè)尺橈骨全長正側(cè)位片 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛、消腫等對癥處理（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，