癌痛急性疼痛和慢性非癌痛的治療（高生）課件

癌痛 急性疼痛和重度慢性疼痛的規(guī)范化治療 疼痛的定義 WHO 1979 和IASP 國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì) 1986 定義 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)JamesCampbell 美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席 1995 列為 第五大生命體征亞太地區(qū)疼痛論壇 2001 提出 消除疼痛是患者的基本權(quán)利10屆IASP 2002 專家達(dá)成共識(shí) 慢性疼痛是一種疾病 生命體征 血壓體溫呼吸脈搏疼痛 定義 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn) 疼痛是患者的主觀感受 醫(yī)務(wù)人員不能想當(dāng)然地根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的疼痛強(qiáng)度做出武斷論斷 對(duì)患者而言 疼痛一方面是機(jī)體面臨刺激或疾病 另一方面是影響生活質(zhì)量的重要因素之一 對(duì)醫(yī)生而言 疼痛既是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷 疾病的反應(yīng) 也是疾病的癥狀 慢性疼痛是一種疾病 疼痛感 痛苦的感覺(jué)體驗(yàn) 疼痛的慢性化發(fā)展過(guò)程 長(zhǎng)期的疼痛刺激 可以形成疼痛記憶 引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu) 造成對(duì)患者的傷害 疼痛的進(jìn)展和愈加難以控制 常伴有生理 影響睡眠 減少軀體活動(dòng) 心理 焦慮 抑郁 和社會(huì)功能改變 無(wú)法工作和參加社交活動(dòng) 需要及早給予治療 至少可以延緩疼痛的發(fā)展過(guò)程 尊重人權(quán) 體現(xiàn)醫(yī)者仁心急性疼痛常伴有代謝 消化不良 內(nèi)分泌 血糖升高 甚至免疫改變 易患感冒 口腔潰瘍 疼痛的分類 一 依病理學(xué)特征傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛混合性 疼痛的分類 一 傷害感受性疼痛完整的傷害感受器受到有害刺激引起的反應(yīng) 疼痛的感知與組織損傷有關(guān) 如外傷等 神經(jīng)病理性疼痛指當(dāng)神經(jīng)纖維受損或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疾病發(fā)生異常改變時(shí)也會(huì)產(chǎn)生自發(fā)沖動(dòng) 引起的痛感會(huì)投射到神經(jīng)起源部位 如帶狀皰疹 反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良等 混合性疼痛 截肢后的幻肢痛 疼痛的分類 二 依持續(xù)時(shí)間 性質(zhì)急性疼痛 短期存在 少于2個(gè)月 通常發(fā)生于傷害性刺激之后的疼痛 慢性疼痛 無(wú)明顯組織損傷 但持續(xù)3個(gè)月的疼痛 醫(yī)學(xué)界定義 導(dǎo)致患者抑郁和焦慮 造成身心極大傷害 喪失社會(huì)交往和工作能力 并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量 可能在沒(méi)有任何確切病因或組織損傷的情況下持續(xù)存在 疼痛的分類 二 疼痛的分類 二 慢性非癌痛與慢性癌痛慢性非癌痛與慢性癌痛有顯著的不同 對(duì)于癌痛患者 疼痛的緩解依賴于腫瘤細(xì)胞的殺滅或阻斷疼痛傳導(dǎo)路徑 多數(shù)患者的預(yù)期生存時(shí)間有限 通常較少考慮藥物的依賴性或可能引起的長(zhǎng)期毒性 慢性非癌痛患者鎮(zhèn)痛的同時(shí)不僅要求盡可能地降低藥物的短期和長(zhǎng)期毒性 而且要盡量保留患者的生活質(zhì)量 疼痛的分類 三 其他疼痛分類反射性疼痛 反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良心因性疼痛 頭痛軀體性疼痛 腰腿痛 關(guān)節(jié)痛內(nèi)臟疼痛 膽絞痛傳入神經(jīng)阻滯痛 幻肢痛特發(fā)性疼痛 中年女性 抑郁失眠 過(guò)度勞累 疼痛的診斷 主要是病史疼痛部位及范圍 可以在人體解剖示意圖上標(biāo)明 有無(wú)放射性疼痛 軀體疼痛容易定位 內(nèi)臟器官疼痛不易定位 疼痛發(fā)作時(shí)間及頻率 白天或夜間 持續(xù)性或間歇性 波動(dòng)性或靜止性 疼痛性質(zhì) 仔細(xì)詢問(wèn)疼痛的性質(zhì)特征很重要 可區(qū)分神經(jīng)病理性疼痛 軀體疼痛 內(nèi)臟器官疼痛 疼痛程度 準(zhǔn)確評(píng)估疼痛是有效止痛治療的前提 推薦使用數(shù)字分級(jí)法 NRS 疼痛病程 長(zhǎng)與短 疼痛的診斷 疼痛發(fā)作相關(guān)因素 評(píng)估與疼痛發(fā)作 加劇及減輕的相關(guān)因素 有助于進(jìn)行個(gè)體化綜合鎮(zhèn)痛治療 使疼痛加重的因素 如全身不適 失眠 焦慮 抑郁等 使疼痛減輕的因素 睡眠改善 精神放松 改善情緒等 疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響 包括對(duì)生理 心理 精神 社會(huì)活動(dòng)和交往等方面的影響 疼痛對(duì)生活質(zhì)量最常見(jiàn)的影響是睡眠異常和抑郁 睡眠異?？梢员憩F(xiàn)為睡眠時(shí)間縮短 入睡困難 易醒 早醒等一種或多種情況 抑郁患者一般不愿意報(bào)告自己的抑郁癥狀 如果出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁時(shí) 應(yīng)該接受抗抑郁藥和心理學(xué)專科治療 疼痛的治療史 詳細(xì)了解患者鎮(zhèn)痛治療用藥情況 包括鎮(zhèn)痛用藥的種類 劑型 劑量 給藥途徑 用藥間隔 治療效果及不良反應(yīng)等 疼痛的診斷 體檢 顱神經(jīng) 植物神經(jīng) 軀體神經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 電解質(zhì) 血沉影像學(xué)檢查 X線 CT MRI 超聲波 臨床常用疼痛評(píng)估方法 疼痛是患者的一種主觀感受 主要依靠患者的主觀描述 沒(méi)有客觀的醫(yī)療儀器評(píng)估 目前臨床常用的評(píng)估方法 數(shù)字分級(jí)法 NRS 國(guó)際上比較通用 程度分級(jí)法 VRS 視覺(jué)模擬法 VAS 但仍然含有主觀的成分 或者說(shuō)不準(zhǔn)確 數(shù)字分級(jí)法 0 無(wú)痛1 3 輕度疼痛4 6 中度疼痛7 10 重度疼痛 程度分級(jí)法 0級(jí) 無(wú)疼痛I級(jí) 輕度 有疼痛但可忍受 生活正常 睡眠無(wú)干擾II級(jí) 中度 疼痛明顯 不能忍受 要求服用鎮(zhèn)痛藥物 睡眠受干擾III級(jí) 重度 疼痛劇烈 不能忍受 需用鎮(zhèn)痛藥物 睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位 視覺(jué)模擬法 VAS劃線法 劃一條長(zhǎng)線 一般長(zhǎng)為10cm 一端代表無(wú)痛 另一端代表劇痛 讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線 評(píng)估者根據(jù)患者劃 的位置估計(jì)患者的疼痛程度 疼痛強(qiáng)度評(píng)分 Wong Baker臉 適用于3歲及以上人群 疼痛治療的基本原則和常用方法 規(guī)范化疼痛處理 goodpainmanagement GPM 近年來(lái)倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念 惟有強(qiáng)調(diào)規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平 減少疼痛處理過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 疼痛的規(guī)范化處理原則 明確治療目的疼痛的診斷和評(píng)估制定治療計(jì)劃和目標(biāo)采取有效的治療藥物治療的基本原則 疼痛的規(guī)范化處理原則 一 明確治療目的 緩解疼痛 改善功能 提高生活質(zhì)量 其中包括身體狀態(tài) 精神狀態(tài) 家庭 社會(huì)關(guān)系等的維護(hù)和改善 比如 一個(gè)骨關(guān)節(jié)病的病人 通過(guò)治療 疼痛減輕 可以活動(dòng)肢體 可以散步 可以參加社交娛樂(lè)活動(dòng) 精神狀態(tài)改善 可以工作 有收入 經(jīng)濟(jì)上獨(dú)立 有尊嚴(yán) 家庭地位提高 疼痛的規(guī)范化處理原則 二 疼痛的診斷和評(píng)估 掌握正確的評(píng)估方法 科學(xué)的評(píng)估是規(guī)范化處理的第一步疼痛病史及疼痛對(duì)社會(huì) 職業(yè) 生理和心理功能的影響 睡眠異常 焦慮抑郁 無(wú)法工作和參加社交活動(dòng)既往接受的診斷評(píng)估方法 其他來(lái)源的咨詢結(jié)果和結(jié)論以及手術(shù)和藥物治療史藥物 精神疾病和物質(zhì)濫用史 評(píng)估合并疾病或其他情況 詳細(xì)了解患者鎮(zhèn)痛治療用藥情況 包括鎮(zhèn)痛用藥的種類 劑型 劑量 給藥途徑 用藥間隔 治療效果及不良反應(yīng)等 有目的地進(jìn)行體格檢查 如癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)對(duì)骨骼系統(tǒng)進(jìn)行影像學(xué)檢查 如X線 MRI 放射性核素掃描等 疼痛程度評(píng)估 準(zhǔn)確評(píng)估疼痛是有效止痛治療的前提 讓患者自我評(píng)估疼痛程度 疼痛的規(guī)范化處理原則 二 疼痛的診斷和評(píng)估 定期再評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)的時(shí)間間隔依不同診斷 不同疼痛強(qiáng)度 不同治療計(jì)劃而不同 一般來(lái)講 對(duì)慢性疼痛患者應(yīng)該每個(gè)月至少進(jìn)行1次評(píng)價(jià) 內(nèi)容包括治療的療效與安全性 如主觀疼痛評(píng)價(jià) 功能變化 生活質(zhì)量 不良反應(yīng) 情緒的改善 患者的依從性 疼痛的規(guī)范化處理原則 三 制定治療計(jì)劃和目標(biāo) 規(guī)范化疼痛處理的目標(biāo) 有效消除疼痛 最大程度減少藥物不良反應(yīng) 把疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低 全面提高患者的生活質(zhì)量 疼痛的規(guī)范化處理原則 三 制定治療計(jì)劃和目標(biāo) 規(guī)范化治療的關(guān)鍵 遵循用藥和治療原則 控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度 3或達(dá)到024小時(shí)內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù) 3次24小時(shí)內(nèi)需要解救藥的次數(shù) 3次國(guó)外也有學(xué)者提出將睡眠時(shí)無(wú)痛 靜止時(shí)無(wú)痛及活動(dòng)時(shí)無(wú)痛作為疼痛控制標(biāo)準(zhǔn) 疼痛的規(guī)范化處理原則 三 制定治療計(jì)劃和目標(biāo) 治療計(jì)劃的制定需要考慮疼痛強(qiáng)度 疼痛類型 患者的基礎(chǔ)健康狀態(tài) 合并疾病以及患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的期望和對(duì)生活質(zhì)量的要求 要重視對(duì)不良反應(yīng)的處理 鎮(zhèn)痛藥物與控制不良反應(yīng)的藥物應(yīng)合理配伍 同等考慮 決不能等患者耐受不了時(shí)才考慮處理 此外 在疼痛治療過(guò)程中 不能忽視對(duì)心理 精神問(wèn)題的識(shí)別與處理 疼痛的規(guī)范化處理原則 四 采取有效的治療 包括采用多種形式綜合療法治療疼痛一般應(yīng)以藥物治療為主藥物療法的主要鎮(zhèn)痛藥物為對(duì)乙酰氨基酚 撲熱息痛 泰諾 非甾體類抗炎藥 美洛昔康 西樂(lè)保 和阿片類藥物 可待因 嗎啡 非藥物治療神經(jīng)阻滯療法 物理療法 外科手術(shù)療法 神經(jīng)刺激療法 疼痛的規(guī)范化處理原則 四 采取有效的治療 對(duì)于中 重度慢性非癌痛患者 可以采用常用鎮(zhèn)痛方法 藥物治療和非藥物治療 無(wú)效時(shí)可采用阿片類藥物 對(duì)于需要使用強(qiáng)阿片類藥物的慢性非癌痛患者 可以參考 強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南 輔助藥物有抗抑郁藥 抗驚厥藥 作用于興奮性氨基酸受體的藥物 作用于 2腎上腺素能受體的藥物以及作用于NMDA受體的藥物 對(duì)于癌痛患者 應(yīng)遵照三階梯鎮(zhèn)痛原則 WTO癌痛三階梯止痛治療原則 第一階梯 輕度疼痛非甾體類抗炎藥 以阿司匹林為代表 第二階梯 中度疼痛弱阿片類藥物 以可待因?yàn)榇?可合用非甾體類抗炎藥第三階梯 重度疼痛強(qiáng)阿片類藥物 以嗎啡為代表 可合用非甾體類抗炎藥 疼痛的規(guī)范化處理原則 四 采取有效的治療 非藥物療法可在慢性疼痛治療全過(guò)程中的任一時(shí)點(diǎn)予以使用 神經(jīng)阻滯療法 包括化學(xué)性阻滯和物理性阻滯 用局麻藥等阻滯腦神經(jīng) 脊神經(jīng) 交感神經(jīng)等的傳導(dǎo)功能 達(dá)到解除疼痛 改善血液循環(huán) 治療疼痛性疾病的目的 特點(diǎn) 效果可靠 可以幫助診斷 治療范圍及時(shí)效可選擇性強(qiáng) 簡(jiǎn)單 不良反應(yīng)少 操作技巧重要 適應(yīng)癥 非常廣泛 治療各種急慢性疼痛 禁忌癥 阻滯部位有感染 炎癥 全身重癥感染 有出血傾向 局麻藥過(guò)敏 疼痛的規(guī)范化處理原則 四 采取有效的治療 非藥物療法物理療法 日光療法 微波電療法 射頻微創(chuàng)療法 是一種物理性神經(jīng)阻滯療法 可以高選擇性破壞神經(jīng)干 神經(jīng)節(jié) 神經(jīng)根等部位 使其蛋白質(zhì)凝固變性 阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo) 外科手術(shù)療法 外周神經(jīng)切斷術(shù) 交感神經(jīng)切斷術(shù) 神經(jīng)刺激療法 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法 針刺麻醉 等 藥物療法與非藥物療法宜結(jié)合使用 疼痛的規(guī)范化處理原則 五 藥物治療的基本原則 1 選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量 基于每個(gè)疼痛患者的疼痛類型和疼痛強(qiáng)度與目前治療的相互作用而定 對(duì)于癌痛患者 應(yīng)遵照三階梯鎮(zhèn)痛原則 輕度疼痛用一階梯藥物 重度疼痛選三階梯藥物 2 選擇給藥途徑 首選口服給藥或芬太尼透皮貼劑 舌下含化或經(jīng)直腸給藥 肌肉或靜脈注射 椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法 3 制定適當(dāng)?shù)慕o藥間期 不僅可以提高藥物的陣痛效果 還可以減少不良反應(yīng) 治療持續(xù)性疼痛 定時(shí)給藥非常重要 各種控釋片給藥后1小時(shí)起作用 2 3小時(shí)達(dá)高峰 持續(xù)12小時(shí) 靜脈給藥5分鐘內(nèi)起效 持續(xù)1 2小時(shí) 芬太尼透皮貼劑給藥后6 12小時(shí)出現(xiàn) 持續(xù)72小時(shí) 疼痛的規(guī)范化處理原則 五 藥物治療的基本原則 4 調(diào)整藥物劑量 在疼痛治療之初有一個(gè)藥物劑量調(diào)整過(guò)程 藥物劑量不足時(shí) 可適當(dāng)增加劑量 增加幅度為原用藥劑量的25 50 疼痛減輕時(shí) 進(jìn)行漸進(jìn)性藥物劑量下調(diào) 一般每天可以減少25 50 出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí) 應(yīng)首先停藥1 2次 再將劑量減少50 70 加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥 逐漸停掉有反應(yīng)的藥 5 鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理 長(zhǎng)期使用阿片類藥物可出現(xiàn)不良反應(yīng) 便秘可選用麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn)排便 嘔吐可選用氟哌啶醇類鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)吐 呼吸抑制可用拮抗劑納洛酮 同時(shí)給與生命支持 疼痛的規(guī)范化處理原則 五 藥物治療的基本原則 6 輔助治療 可以加強(qiáng)某些鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果 減少鎮(zhèn)痛藥的用量 減輕鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng) NSAIDs 骨轉(zhuǎn)移 軟組織浸潤(rùn) 關(guān)節(jié)炎 筋膜炎 術(shù)后痛等 糖皮質(zhì)激素 急性神經(jīng)壓迫 顱內(nèi)壓增高 三環(huán)類抗抑郁藥 治療神經(jīng)痛 改善抑郁和失眠降鈣素 骨轉(zhuǎn)移疼痛 疼痛治療的常用方法 藥物治療平衡鎮(zhèn)痛與多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯療法患者自控鎮(zhèn)痛其它 疼痛治療的常用方法 一 藥物治療 藥物治療是疼痛治療中十分重要的內(nèi)容 也是一種可以在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行自我控制疼痛的治療方法根據(jù)不同需要 可選擇口服 經(jīng)皮 直腸 肌肉注射 靜脈 椎管內(nèi) 粘膜及局部等給藥途徑 疼痛治療的常用方法 一 藥物治療 常用藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥 是治療疼痛的主要藥物 常用藥有嗎啡 芬太尼等非甾體類抗炎藥 NSAIDs 具有解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用 中等程度鎮(zhèn)痛作用 長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)耐受性和成癮性抗抑郁藥 除抗抑郁效應(yīng)外還有鎮(zhèn)痛作用 可用于治療各種慢性疼痛綜合征 包括三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林和單胺氧化酶抑制藥鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥 改善患者的精神癥狀 達(dá)到鎮(zhèn)痛目的糖皮質(zhì)激素 常用的是類固醇激素中的糖皮質(zhì)激素和性激素其他藥物 曲馬多 氯氨酮 可樂(lè)定等 疼痛治療的常用方法 二 平衡鎮(zhèn)痛與多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛 通過(guò)不同鎮(zhèn)痛藥作用的相加和協(xié)同 以達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛 同時(shí)因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少可以在外周水平 脊髓水平和大腦皮質(zhì)水平用藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法 聯(lián)用針對(duì)病因的藥物 疼痛治療的常用方法 三 神經(jīng)阻滯療法 用局麻藥等阻滯腦神經(jīng) 脊神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)或交感神經(jīng)節(jié) 通過(guò)神經(jīng)阻滯達(dá)到解除疼痛 改善血液循環(huán) 治療疼痛性疾病的目的 疼痛治療的常用方法 三 神經(jīng)阻滯療法 神經(jīng)阻滯療法的特點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果確實(shí)可靠對(duì)疾病的診斷具有重要的意義治療范圍及時(shí)效可選擇性強(qiáng)不需要特殊的器材 裝置不良反應(yīng)小療效和操作技巧關(guān)系密切 疼痛治療的常用方法 四 患者自控鎮(zhèn)痛 PCA 患者自控鎮(zhèn)痛 Patient controlledanalgesia PCA 是一種全新的治療方法 患者感覺(jué)疼痛時(shí)可以通過(guò)計(jì)算機(jī)控制的微量泵主動(dòng)向體內(nèi)注射既定劑量的藥物 在遵循按需止痛原則的前提下 減少醫(yī)護(hù)人員操作 減輕患者心理負(fù)擔(dān) PCA改變患者被動(dòng)承受痛苦為主動(dòng)按需要使用鎮(zhèn)痛藥物 順利地解除疼痛 有利于消除患者的焦慮與抑郁心情 改善患者的抗病情緒 減輕其痛苦感覺(jué) 應(yīng)用PCA可以維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度 在臨床上表現(xiàn)為滿意的鎮(zhèn)痛而不會(huì)出現(xiàn)過(guò)量中毒 疼痛治療的常用方法 四 患者自控鎮(zhèn)痛 PCA PCA的臨床分類靜脈PCA PCIA 硬膜外PCA PCEA 皮下PCA PCSA 外周神經(jīng)阻滯PCA PCNA 其中以PCIA和PCEA在臨床上最為常用 疼痛治療的常用方法 四 患者自控鎮(zhèn)痛 PCA 臨床應(yīng)用范圍各種術(shù)后疼痛各種癌痛患者分娩痛和產(chǎn)后痛 包括正常分娩和剖宮產(chǎn) 某些神經(jīng)痛 如頸 胸 腰段帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛 頸椎病及腰椎間盤突出癥引起的坐骨神經(jīng)痛等某些骨關(guān)節(jié)病變 如用于緩解強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)作期的疼痛及髖關(guān)節(jié)病變的疼痛等某些內(nèi)科疾病 如心絞痛 鐮狀細(xì)胞危象的治療等某些神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙疾病的治療 如周圍性的營(yíng)養(yǎng)不良 椎管狹窄等某些血管性病變 如雷諾病 血栓閉塞性脈管炎某些創(chuàng)傷痛 如肋骨骨折 燒傷后痛等小兒疼痛 疼痛治療的常用方法 四 患者自控鎮(zhèn)痛 PCA 主要優(yōu)點(diǎn) 給藥符合藥代動(dòng)力學(xué)的原理 更容易維持最低有效鎮(zhèn)痛濃度真正做到及時(shí) 迅速基本解決了患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥需求的個(gè)體差異 有利于患者不同時(shí)刻 不同疼痛強(qiáng)度下獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的發(fā)生率有利于維持機(jī)體生理功能穩(wěn)定有利于患者充分配合治療 有利于咳嗽排痰 促進(jìn)早日康復(fù)能顯著減少護(hù)士的工作量 疼痛治療的常用方法 五 其他 物理療法 日光療法 氣候療法 海水浴療法 電療法 電離空氣療法 微波電療法射頻微創(chuàng)療法 利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié) 神經(jīng)干 神經(jīng)根 使其蛋白凝固變性 阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)手術(shù)療法 主要用于頑固性癌痛和非手術(shù)治療無(wú)效的疼痛 要求只切斷痛覺(jué)纖維 不損傷運(yùn)動(dòng)纖維 對(duì)周圍正常組織無(wú)侵襲 術(shù)后疼痛不復(fù)發(fā)中藥及針灸 中藥內(nèi)服和中藥外治 針灸可以治療各種的疼痛電刺激療法 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法 經(jīng)皮穴位電刺激療法 硬膜外間隙電刺激療法 癌痛治療 癌痛治療 癌癥疼痛 cancerpain 是指由癌癥 癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛 常為慢性疼痛 是癌癥患者的常見(jiàn)癥狀晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約60 80 其中1 3的患者為重度疼痛 癌痛藥物治療的基本原則 1986年WHO 癌癥疼痛治療 提出癌癥疼痛藥物治療的5項(xiàng)基本原則 無(wú)創(chuàng)途徑給藥 口服用藥 具有無(wú)創(chuàng) 方便 安全 經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn) 芬太尼透皮貼劑 直腸栓劑按時(shí)給藥 應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定間隔給予按階梯給藥 三階梯給藥個(gè)體化給藥 找出能使疼痛得到緩解并無(wú)明顯不良反應(yīng)的用藥劑量 應(yīng)從小劑量開始注意個(gè)體細(xì)節(jié) 要注意監(jiān)護(hù) 密切觀察疼痛緩解程度 提高止痛治療效果 癌癥三階梯止痛治療原則 一 輕度 非甾體類抗炎藥 如阿司匹林二 中度 弱阿片類 如可待因 可合用非甾體類抗炎藥三 重度 強(qiáng)阿片類 如嗎啡 可合用非甾體類抗炎藥 癌痛的分類及處理 影響癌痛治療的障礙因素 醫(yī)務(wù)人員方面 對(duì)癌癥疼痛及鎮(zhèn)痛治療工作不夠重視 對(duì)癌癥疼痛評(píng)估不足 相關(guān)藥物知識(shí)不足 如認(rèn)為非阿片類藥物更安全 阿片類藥物僅限制性用于癌痛難忍的終末期癌癥患者 對(duì)阿片類藥物的不良反應(yīng)過(guò)度恐懼 擔(dān)心成癮和濫用等 藥品的供應(yīng)和管理 品種還不能充分滿足臨床需要 獲取不夠方便 費(fèi)用較高 不能承受 部分藥物為非醫(yī)保范圍 管理部門人員擔(dān)心濫用等 患者及家屬因素 如擔(dān)心過(guò)早使用阿片類藥物 今后疼痛加重可能無(wú)法控制 癌痛的評(píng)估原則 相信患者的主訴 主要依靠患者的主訴 鼓勵(lì)患者講述疼痛的感受和相關(guān)病史 鼓勵(lì)患者參與疼痛的評(píng)估 全面評(píng)估疼痛 了解癌癥疼痛病史 疼痛性質(zhì) 疼痛程度 疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響 鎮(zhèn)痛治療史 體檢及相關(guān)檢查 動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛 評(píng)估疼痛的發(fā)作 治療效果及轉(zhuǎn)歸 有利于監(jiān)測(cè)疼痛病情變化 鎮(zhèn)痛治療效果 不良反應(yīng) 有利于調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的用藥劑量 以獲得理想鎮(zhèn)痛效果 癌痛的評(píng)估方法 疼痛病史要全面 疼痛部位及范圍 疼痛性質(zhì) 疼痛程度 疼痛發(fā)作時(shí)間及頻率 疼痛發(fā)作相關(guān)因素 疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響 疼痛治療史腫瘤病史既往史及個(gè)人史必要的體檢影像學(xué)檢查包括X線 放射性核素骨掃描 核磁共振骨掃描等診斷性治療 癌痛治療的目的 持續(xù) 有效地消除或減輕疼痛降低藥物的不良反應(yīng)將疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量 癌痛的治療方法 病因治療 針對(duì)引起癌痛的病因 即癌癥本身 合并癥 進(jìn)行治療 如手術(shù)治療 根治性手術(shù)或姑息性手術(shù) 放射治療 姑息性放療 化療等 對(duì)于其他病因如合并感染進(jìn)行控制也可以緩解疼痛 鎮(zhèn)痛藥物治療 主要治療方法非藥物治療 心理治療包括心理情感支持 認(rèn)知治療 行為治療 暗示 催眠療法等 物理治療包括按摩 熱夫 冷敷 針灸等 神經(jīng)阻滯療法和神經(jīng)外科治療 用于鎮(zhèn)痛藥難以奏效或無(wú)法耐受不良反應(yīng) 癌痛部位相對(duì)局限的頑固性重度癌痛患者 可考慮選擇脊神經(jīng)或外周神經(jīng)阻滯麻醉 神經(jīng)破壞療法 神經(jīng)阻斷術(shù) 癌痛的藥物鎮(zhèn)痛治療 主要方法 癌痛的藥物鎮(zhèn)痛治療 5項(xiàng)基本原則首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥 口服用藥 透皮貼劑 直腸栓劑 皮下或靜脈輸注 按時(shí)給藥 有規(guī)律地按規(guī)定間隔給予按階梯給藥 三階梯鎮(zhèn)痛用藥個(gè)體化給藥 從小劑量開始 逐步增加 無(wú)明顯不良反應(yīng)注意個(gè)體細(xì)節(jié) 密切監(jiān)護(hù) 觀察 及時(shí)采取必要措施 藥物選擇和用藥方法 NSAIDs 基礎(chǔ)藥物 對(duì)輕度疼痛尤其是骨及軟組織疼痛效果肯定 合并用藥增加阿片類藥物作用 無(wú)耐藥性及依賴性 但有封頂效應(yīng)阿片類鎮(zhèn)痛藥 藥物種類 可選劑型多 根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度 個(gè)體需要選用不同的藥物進(jìn)行個(gè)體劑量滴定 盡快達(dá)到無(wú)痛輔助用藥 指用于癌痛治療的各種輔助藥物 可用于癌痛三階梯治療的任一階段 可增強(qiáng)阿片類止痛藥的鎮(zhèn)痛作用 減少阿片類藥物的毒性反應(yīng) 改善臨床癥狀 藥物選擇和用藥方法 一 NSAIDs 藥物選擇和用藥方法 二 阿片類鎮(zhèn)痛藥 給藥途徑 無(wú)創(chuàng)為主 口服 透皮貼劑等 也可采用皮下注射 PCA初始劑量滴定 即釋嗎啡滴定方案控釋嗎啡滴定方案嗎啡轉(zhuǎn)換成芬太尼透皮貼劑 多瑞吉 多瑞吉透皮貼劑的初始劑量滴定 藥物選擇和用藥方法 二 阿片類鎮(zhèn)痛藥 應(yīng)用緩釋阿片類藥物出現(xiàn)突發(fā)性疼痛時(shí) 使用解救劑量的短效阿片類藥物解救劑量 每小時(shí)可使用10 20 的24小時(shí)口服量出現(xiàn)呼吸抑制的處理 納洛酮0 4mg溶于生理鹽水10ml中 每2分鐘靜脈推注0 5ml 或?qū)⒓{洛酮0 8mg加入生理鹽水250ml中靜脈點(diǎn)滴 藥物選擇和用藥方法 二 阿片類鎮(zhèn)痛藥 阿片類藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng) 中度以上疼痛應(yīng)早期 足量應(yīng)用 根據(jù)病情調(diào)整劑量 應(yīng)用時(shí)重視對(duì)藥物不良反應(yīng)的預(yù)防 疼痛加劇時(shí)增加單次藥物劑量 不要增加給藥次數(shù) 接受即釋嗎啡治療者睡前可將劑量加倍 控釋片不可碾碎應(yīng)用 有疼痛強(qiáng)度及劑量滴定的記錄 藥物選擇和用藥方法 三 輔助用藥 皮質(zhì)類固醇 癥狀改善后即用最低有效劑量抗驚厥藥 卡馬西平 苯妥英 丙戊酸 氯硝安定 加巴噴丁抗抑郁藥 三環(huán)類 阿米替林 NMDA受體拮抗劑 N 甲基 D 天門冬氨酸 氯胺酮可樂(lè)定 2腎上腺素激動(dòng)劑 尤其適用于神經(jīng)病理性疼痛 骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療 骨骼是癌癥轉(zhuǎn)移常見(jiàn)部位 乳腺癌 肺癌 腎癌等癌癥疼痛的最常見(jiàn)原因 可以存在于較長(zhǎng)的自然生存時(shí)間內(nèi)阿片類鎮(zhèn)痛藥物配合放射治療及其他藥物治療有可能獲得較好的止痛效果 還可能降低病理性骨折等并發(fā)癥的危險(xiǎn) 阿片類 放療 非甾體類 雙磷酸鹽類 減少骨吸收 姑息性放射治療可有效控制疼痛 并可降低病理性骨折發(fā)生 顯效需要一定時(shí)間 大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移患者都可以耐受局部姑息性放療固定術(shù)用于已經(jīng)發(fā)生病理性骨折 癌癥患者急性疼痛處理 并非都是癌癥惡化導(dǎo)致 骨折 便秘 治療不良反應(yīng) 深靜脈血栓 感染等分清原因 針對(duì)性處理如癌癥惡化導(dǎo)致 治療惡性疾病為首選反復(fù)評(píng)估 調(diào)整止痛方案理療和心理治療必要時(shí)有創(chuàng)止痛 治療伴隨或突發(fā)性疼痛的處理 全身用鎮(zhèn)痛藥是主要方法使用速效阿片類需要頻繁單次給嗎啡治療突發(fā)疼痛者提示需要增加基礎(chǔ)阿片量快速滴定時(shí)可以皮下注射極度疼痛可以用PCA非甾體類抗炎藥可以減少阿片類用量三環(huán)類抗抑郁藥可治療神經(jīng)病理性疼痛 有較好利用價(jià)值 急性疼痛的治療 急性疼痛治療的意義 急性疼痛不僅造成患者痛苦 而且可以帶來(lái)嚴(yán)重的心理生理?yè)p害 增加并發(fā)癥的發(fā)生率 延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間 增加致殘率和死亡率 間接導(dǎo)致增加醫(yī)療費(fèi)用 急性疼痛的類型 根據(jù)疼痛類型可分為 軀體痛 內(nèi)臟痛 神經(jīng)病理性疼痛 臨床上常見(jiàn) 手術(shù)后疼痛 創(chuàng)傷燒傷后疼痛 分娩痛 急性帶狀皰疹痛 心絞痛 膽絞痛 腎絞痛等 急性疼痛的治療原則 對(duì)患者的教育和心理指導(dǎo)個(gè)體化鎮(zhèn)痛加強(qiáng)隨訪和評(píng)估宜盡早進(jìn)行提倡平衡鎮(zhèn)痛和多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛及時(shí)發(fā)現(xiàn)和區(qū)分神經(jīng)病理性疼痛了解疼痛治療的目標(biāo)規(guī)范記錄 患者自控鎮(zhèn)痛 PCA 給藥途徑 皮下 靜脈 神經(jīng)叢給藥 椎管內(nèi)給藥 硬膜外腔患者自控鎮(zhèn)痛簡(jiǎn)稱PCEA 等 患者自控鎮(zhèn)痛 PCA 優(yōu)點(diǎn) 自己可以控制疼痛 減少恐懼和焦慮容易適應(yīng)個(gè)體差異不良反應(yīng)小鎮(zhèn)痛效果好藥物總量較少 多模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛是采用多種藥物 不同給藥途徑給藥鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn) 不良反應(yīng)小 鎮(zhèn)痛效果好 減少單種藥物總量 可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等 急性疼痛的治療藥物 對(duì)乙酰氨基酚非甾體類抗炎藥局部麻醉藥NMDA受體拮抗劑阿片類藥物 慢性非癌痛的治療 慢性非癌痛的治療 慢性非癌痛通常是指非惡性腫瘤引起的 持續(xù)超過(guò)3個(gè)月的疼痛尚未有一致公認(rèn)可行的疼痛治療指南阿片類藥物治療非癌性疼痛存在誤區(qū) 慢性非癌痛的治療 慢性非癌痛的治療目的 緩解疼痛改善生理功能提高生活質(zhì)量 慢性非癌痛的治療 基本原則癌痛治療三階梯治療方法是鎮(zhèn)痛藥物種類和劑量選擇的規(guī)范 是慢性非癌痛治療的重要參考常用方法 藥物治療 第一步 非阿片類藥物第二步 弱阿片類藥物第三步 強(qiáng)阿片類藥物輔助用藥 三環(huán)類抗抑郁藥 抗驚厥藥 局麻藥非藥物性治療理療 針灸 熱療 精神治療 精神放松 認(rèn)知行為治療 催眠 腰背痛的治療 腰背痛是除頭痛外最常見(jiàn)的疼痛問(wèn)題腰背痛是指下腰 腰骶 骶髂 髖 臀及下肢痛的總稱70 80 的人一生中經(jīng)歷一次以上的腰背痛的困擾 30 患有腰背痛腰背痛導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限 加重疼痛 惡性循環(huán) 腰背痛的治療 腰背痛的分類 病因復(fù)雜 表現(xiàn)多樣 無(wú)統(tǒng)一分類原因 與肌肉 韌帶 骨關(guān)節(jié)病變有關(guān) 如退行性改變 外傷 炎癥 腫瘤等類型 非根性疼痛 非特異性根性疼痛 周圍神經(jīng)受壓牽涉痛 內(nèi)臟疾病 腰背痛的治療 診斷病史疼痛特征分析 包括疼痛部位 疼痛放射性 疼痛強(qiáng)度 疼痛時(shí)間特點(diǎn) 疼痛相關(guān)影響因素等臨床檢查 脊柱望診 觸診 叩診和按壓 脊柱功能檢查 神經(jīng)檢查等影像學(xué)檢查 X線 CT MRI和骨密度檢查 腰背痛的治療 非藥物治療熱療冷敷超聲波治療電刺激藥物治療神經(jīng)阻滯 椎旁 骶管 硬膜外 關(guān)節(jié)腔 痛點(diǎn)手術(shù)治療 針灸按摩腰背肌鍛煉 腰背痛的治療 藥物治療原則鎮(zhèn)痛藥的使用指征是疼痛的強(qiáng)度根據(jù)三階梯選擇藥物復(fù)合用藥 輔助用藥同時(shí)使用非藥物療法 腰背痛的治療 藥物治療建議疼痛 1周 非甾體類抗炎藥 美洛昔康 塞來(lái)昔布 氟西汀 局麻藥 可的松類疼痛1周 3個(gè)月 氟西汀 非甾體類抗炎藥 阿片類 局麻藥疼痛 3個(gè)月 氟西汀 阿片類 抗抑郁藥 局麻藥 非甾體類抗炎藥 骨關(guān)節(jié)痛的治療 三大原因 骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng) 骨關(guān)節(jié)痛的治療 關(guān)節(jié)炎全身治療的目的 減輕疼痛和關(guān)節(jié)僵硬增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍控制炎癥盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能預(yù)防和糾正畸形減緩疾病進(jìn)展提高生活質(zhì)量 骨關(guān)節(jié)痛的治療 對(duì)乙酰氨基酚 中至重度關(guān)節(jié)炎疼痛COX 2非甾體類抗炎藥 骨關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎阿片類 上述藥物療效較差時(shí)使用手術(shù)治