血流動力學(xué)監(jiān)測ppt課件

血流動力學(xué)監(jiān)測 hemodynamicmonitoring 宜賓市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師吳小玉 血流動力學(xué)監(jiān)測 hemodynamicmonitoring 重點介紹 血流動力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義 概述 Introduction 1 血流動力學(xué)監(jiān)測是反映心臟 血管 血流和組織的氧供 氧耗等方面的功能指標(biāo) 2 一般分為兩種 無創(chuàng)性 創(chuàng)傷性 臨床上實施的監(jiān)測方法應(yīng)根據(jù)患者的病情與治療的需要來決定 3 影響血流動力學(xué)因素諸多 需動態(tài)判斷 在實施評估時應(yīng)注意 分析數(shù)值的連續(xù)性變化 結(jié)合癥狀體征綜合判斷 多項指標(biāo)數(shù)值綜合評估某一功能狀態(tài) 第一節(jié)動脈壓監(jiān)測1 動脈壓 ABP 即血壓 指血管內(nèi)的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力 2 正常人的血壓與性別 年齡 體位 運動和精神狀態(tài)等因素有關(guān) 3 血壓的監(jiān)測分為 無創(chuàng)性和有創(chuàng)性 無創(chuàng)測壓法1 無創(chuàng)性測壓法監(jiān)測方法有 手動測壓法 自動測壓法2 影響因素 袖套 聽診間歇 肥胖 校對3 注意并發(fā)癥 有創(chuàng)測壓法1 概念 是一種經(jīng)動脈穿刺置管后直接測血壓的方法 能反映每個心動周期的血壓變化 2 適應(yīng)癥 各類危重患者和復(fù)雜的大手術(shù)級有大出血的手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)需行低溫和控制性減壓的手術(shù)嚴(yán)重低血壓 休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù)需反復(fù)抽取動脈血樣做血氣分析的患者需要用血管活性藥物治療的患者呼吸心跳驟停后復(fù)蘇的患者 周圍動脈置管途徑有 橈動脈 股動脈 足背動脈 肱動脈 尺動脈 動脈穿刺插管術(shù) 一般選擇橈動脈 具體穿刺步驟級細節(jié)詳見教材81頁 了解正常的動脈波形 影響有創(chuàng)血壓的因素 注意并發(fā)癥 第二節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測1 中心靜脈壓 CVP 指腔靜脈與右房交界處的壓力 是反映肺心前負荷的指標(biāo) 2 由四個部分組成 右心室充盈壓 靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量 靜脈外壁壓即靜脈收縮壓和張力 靜脈毛細血管壓 3 CVP與血容量 靜脈張力和右心功能有關(guān) 應(yīng)適癥 1 嚴(yán)重創(chuàng)傷 各類休克級急性循環(huán)衰竭的危重患者 2 各類大 中手術(shù) 尤其是心血管 顱腦和腹部的大手術(shù) 3 需長期輸液或接受胃腸外營養(yǎng)治療的患者 4 需接受大量 快速輸血補液的患者 置管途徑 經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈 頸外靜脈進行插管 還可以經(jīng)外周靜脈置中心靜脈管 簡單了解測壓方法及影響因素 臨床意義 中心靜脈壓正常值5 12cmH2O中心靜脈壓的高低主要取決于靜脈回流與右心室排血量之間的平衡關(guān)系 當(dāng)CVP 2 5cmH2O 提示右心房充盈欠佳或血容量足 當(dāng)CVP 15 20cmH2O 提示右心功能不良或血容量超負荷 監(jiān)測中心靜脈壓的目的 提供適當(dāng)?shù)某溆瘔阂员ＷC心排血量 引起中心靜脈壓變化的原因及處理 注意并發(fā)癥 感染 常見 發(fā)生率為2 5 10 出血和血腫 其他如氣胸 血胸 氣栓 血栓 心包壓塞 和神經(jīng)損傷等 第三節(jié)肺動脈壓監(jiān)測 在肺動脈主干測得壓力稱為肺動脈壓 PAP 漂浮導(dǎo)管 Swan Ganz導(dǎo)管 能夠迅速進行各種血流動力學(xué)監(jiān)測 漂浮導(dǎo)管放置路徑 由靜脈插入經(jīng)上腔靜脈或下腔靜脈 通過右房右室 肺動脈主干和左或者右肺動脈分支 直至肺小動脈 1 在肺動脈主干測得壓力 稱為肺動脈壓 PAP 正常PAP收縮壓 PASP 15 20mmHgPAP舒張壓 PADP 6 12mmHg2 在肺小動脈楔入部位測得壓力 稱為肺動脈楔壓 PAWP 又稱肺毛細血管楔壓 PCWP 正常PAWP PASP 5 12mmHg 適應(yīng)癥 1 ARDS患者的診治 2 低血容量性休克患者的擴管監(jiān)測 3 指導(dǎo)和評價血管活性藥物的治療效果 4 急性心肌梗塞PAWP與左心衰的X線變化有良好的相關(guān)性5 區(qū)別心源性水腫和非心源性水腫 絕對禁忌癥 1 三尖瓣或肺動脈瓣狹窄 2 右心房或右心室內(nèi)腫塊 如血栓形成或腫瘤 3 先天性心臟病 如法洛四聯(lián)癥 相對禁忌癥 嚴(yán)重心律失常 凝血功能障礙 近期置起搏導(dǎo)管者 1 常用Swan Ganz導(dǎo)管四腔導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈壓 漂浮導(dǎo)管對PCWP及心排血量的測定 為臨床評估心臟功能狀態(tài)及指導(dǎo)臨床治療提供客觀依據(jù) 可評估心功能 診斷肺動脈高壓及肺動脈栓塞 評估心包疾病 瓣膜疾病 早期診斷心肌缺血 2 常見并發(fā)癥 心律失常 氣囊破裂 肺動脈破裂或者出血 第四節(jié)心排血量監(jiān)測心排血量 Cardiacoutput CO 是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量 正常左右心室的排出量基本相等 CO監(jiān)測的意義 評價患者心功能 對于補液 輸血和心血管藥物治療有指導(dǎo)意義 可計算其他血流動力學(xué)參數(shù) 測量的方法 溫度稀釋法 臨床常用的測量方法 連續(xù)心排出量測定心阻抗血流圖食管 氣管多普勒技術(shù)CO2無創(chuàng)心排出量測定FioTrac Vigileo監(jiān)測系統(tǒng) 第五節(jié)經(jīng)食管超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖 TEE 是將超聲探頭放在食管內(nèi)對心臟大血管進行檢查 采用食管二維超聲心動圖和脈沖多普勒血流計聯(lián)合應(yīng)用 并與心電圖相結(jié)合 優(yōu)點 成像清晰連續(xù)監(jiān)測 不影響心血管手術(shù)更清晰觀察一些重要結(jié)構(gòu)不受人工機械的影響缺點 對食管組織有損傷可能在心臟手術(shù)時 可能導(dǎo)致心律失常發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎 在心臟手術(shù)中TEE主要用于監(jiān)測和診斷 包括 監(jiān)測心肌缺血 監(jiān)測血流栓子 其他如二尖瓣成形術(shù)療效的評價 觀察人工瓣膜置入后的情況等 第六節(jié)心功能監(jiān)測1 心泵功能的判斷心肌功能主要取決于心臟前后負荷與心肌收縮性三者保證了心臟正常泵血 維持正常血壓 保證組織灌注 2 心肌的氧供需判斷心肌的氧供與氧需平衡 是維持心臟功能正常的重要因素 常用的指標(biāo)用 1 心率與收縮壓的乘積 RPP 正常 1200 如果大于該值 反映心肌耗氧增加 提示心肌缺血 2 三重指數(shù) TI HR SBP PAEP正常值 150000 三者任何一個升高 均引起心肌耗氧量增加 3 心內(nèi)膜下心肌存活率 EVR EVR DBP PAWP Td SBP TsTd為舒張時間間期 Ts收縮時間間期 正常值 1 如 1 提示心內(nèi)膜下缺血 4 冠狀動脈灌注壓 CCP DBP PAWP 反映心肌氧供指標(biāo) 3 心肌收縮間期心肌收縮間期是通收過心電圖 心音圖與頸動脈圖與心阻抗血流圖 心尖搏動圖和超聲心動圖等同步記錄 測量左室收縮期中各個時相間期的變化 以估計左室功能狀態(tài) 是反映心肌收縮性簡便可靠的定量指標(biāo) 相關(guān)指標(biāo)有 電機械收縮總時間 左室射血分?jǐn)?shù)LEVT 射血前期PEP PEP LVET 第七節(jié)微循環(huán)監(jiān)測一 微循環(huán)監(jiān)測儀是一種新穎光學(xué)儀器 無創(chuàng)傷 無任何副作用 通過選擇合適部位用顯微鏡直接觀察微循環(huán) 廣泛應(yīng)用于臨床對多種疾病發(fā)生微循環(huán)改變的早期診斷 病情預(yù)報 療效判斷及預(yù)后評估等 1 監(jiān)測部位 最常用的是甲襞 眼球結(jié)膜 2 觀察內(nèi)容 包括形態(tài) 動態(tài) 微血管周圍現(xiàn)象等 使用活體生物顯微鏡等儀器直接觀察毛細血管形態(tài) 血