缺血性心臟病合并心力衰竭課件

急性廣泛前壁心肌梗死合并心衰治療一例 病史資料 男 種某 男 70歲2016 3 12 入院胸痛3小時(shí)患者入院前3小時(shí)打麻將時(shí)出現(xiàn)胸痛 持續(xù)不能緩解 伴大汗淋漓 至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 診斷急性廣泛前壁心肌梗死后轉(zhuǎn)至我院 有高血壓病史10年 最高血壓170 105mmHg 近期血壓控制良好 吸煙30余年 已戒20余年 體格檢查 血壓122 70mmHg呼吸20次 分神志清楚 自主體位 呼吸稍促 雙肺呼吸音粗 雙肺未聞及干濕性羅音 心界左下擴(kuò)大 心率146次 分 房顫律 各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音 腹軟 無壓痛及反跳痛 未觸及包塊 肝 脾肋下未觸及 雙下肢無浮腫 實(shí)驗(yàn)室檢查 BNP 100pg ml TNI1 34ng ml心肌酶學(xué) CK424 00U LCK MB46 2U L 入院時(shí) CK2840 90U LCK MB182 3U L 入院后24小時(shí) 生化 CHOL5 10mmol L LDL3 62mmol LBUN13 84mmol L CREAT134umol L 心電圖 心房顫動 廣泛前壁 高側(cè)壁心肌梗死 胸片 早期肺水腫 心臟彩超 左房增大 左室壁節(jié)段性運(yùn)動異常 前壁 前間隔 前側(cè)壁運(yùn)動減弱輕度主動脈瓣關(guān)閉不全 輕度二尖瓣關(guān)閉不全 輕度三尖瓣關(guān)閉不全輕度肺高壓37mmHg 診斷 1 急性廣泛前壁 高側(cè)壁心肌梗死心律失常 心房顫動KillipI級2 高血壓2級 很高危治療策略阿司匹林300mgst氯吡格雷300mgst急診冠脈造影 右冠脈造影 右冠脈正常 左冠脈造影 前降支近段完全閉塞 治療策略 結(jié)合心電圖 考慮前降支為犯罪血管 行前降支PCI術(shù)行主動脈內(nèi)囊反搏導(dǎo)管植入術(shù) IABP PCI 前降支近段置入3 0 36mm支架一枚 住院治療 阿司匹林100mgqd氯吡格雷片75mgqd阿托伐他汀鈣片40mgqn美托洛爾緩釋片23 75mgqd培垛普利片2mgqd呋塞米20mgqm螺內(nèi)酯20mgqmIABP7天 轉(zhuǎn)歸 2015 3 26 出院患者休息狀態(tài)下無明顯氣促體查血壓102 57mmHg 心率72次 分復(fù)查心臟彩超 EF50 門診隨診 出院2周后 患者步行50 100米稍感氣促 運(yùn)動耐量為2METs 心率82次 分 血壓100 55mmHg美托洛爾緩釋片23 75mgqd停用培垛普利呋塞米20mgqm螺內(nèi)酯20mgqm出院2周后加予曲美他嗪片20mgtid阿司匹林腸溶片100mgqd氯吡格雷75mgqd 運(yùn)動耐量評估 運(yùn)動耐量預(yù)測 美國退伍軍人運(yùn)動量表預(yù)測2月后運(yùn)動耐量為2 4METs 門診隨診 患者活動后氣促逐漸好轉(zhuǎn) 運(yùn)動耐量逐漸增加 出院10周后可上2樓 運(yùn)動耐量為4METs 血壓110 62mmHg 心率70次 分 再次加用培垛普利2mgqd阿司匹林100mgqd氯吡格雷片75mgqd阿托伐他汀鈣片20mgqn美托洛爾緩釋片23 75mgqd呋塞米20mgqm螺內(nèi)酯20mgqm曲美他嗪20mgtid 運(yùn)動耐量評估 討論 代謝治療在缺血性心臟病 心力衰竭治療中的地位 長期聯(lián)合萬爽力顯著改善左心室功能及預(yù)后 ZhangL etal JAmCollCardiol2012 59 913 22FragassoG etal IntJCardiol 2013 163 3 320 325 NYHA分級 LVEF絕對值 生存率 6 46 0 57 16 薈萃分析 入選16項(xiàng)隨機(jī)對照研究 n 884 慢性心力衰竭患者 回顧性隊(duì)列研究 n 669 心衰患者 經(jīng)傾向評分后分為萬爽力 常規(guī)治療組合單純常規(guī)治療組 隨訪60個(gè)月 聯(lián)合曲美他嗪全面優(yōu)化心功能不全治療 曲美他嗪 傳統(tǒng)抗心功能不全藥物 心肌能量代謝途徑 改善左心功能 改善預(yù)后 延緩LVD進(jìn)展 神經(jīng) 體液途徑 左心功能不全患者獲益最大化 改善癥狀 提高生活質(zhì)量 1 GrigaliunieneA etal HellenicJCardiol 2013 54 107 1182 KinnardDR etal JAmCollCardiol 1988 12 3 791 7963 GiullauriaF etal EurJPrevCardiol 2012 19 6 1410 194 RedfieldMM etal JAMA 2013 309 12 1268 77 缺血性心臟病患者運(yùn)動耐量顯著下降40 60 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等 中華心血管病雜志 2013 41 4 267 275SzwedH etal PresseMed 2000 29 10 533 538DoganA etal JpnHeartJ 2003 44 4 463 70FragassoG etal EurHeartJ 2006 27 8 942 948SzwedH CoronArteryDis 2004 17 suppl1 s17 S21ManchandaSC etal Heart 1997 78 353 357 運(yùn)動康復(fù)和藥物治療是提高運(yùn)動耐量的重要途徑 病例總結(jié) 本病例患者為廣泛前壁 高側(cè)壁心肌梗死 前降支閉塞 急診