肌無力危象.doc

肌無力危象A.CHAUDHURI and P.O. BEHAN介紹肌無力危象是神經(jīng)肌肉麻痹的可以恢復(fù)的原因，它需要被迅速診斷并得以治療。它和自身免疫性重癥肌無力相關(guān)，該病據(jù)估計(jì)人群發(fā)病率為每百萬人有200-400例。最常見形式MG的特點(diǎn)為針對骨骼肌運(yùn)動終板乙酰膽堿受體（AChR）產(chǎn)生獲得性自身抗體。源自免疫復(fù)合物沉積和補(bǔ)體激活的損傷減少了突觸后接觸面積，功能性AchR分子丟失，減少了神經(jīng)肌肉傳遞安全性并導(dǎo)致沖動在運(yùn)動終板的中斷（table 1）。在此我們要綜述一下肌無力危象的診斷和處理，危象是危及生命的醫(yī)學(xué)急癥，給急癥科醫(yī)生和神經(jīng)科醫(yī)生帶來挑戰(zhàn)的。Table 1 抗AchR抗體在MG中的疾病機(jī)制l 運(yùn)動終板突觸后結(jié)合處的補(bǔ)體結(jié)合與激活l 突觸膜的破壞，變得簡化，沒有皺褶，接觸面積減少l AChR分子在突觸后膜的交聯(lián)并導(dǎo)致胞吞作用和交聯(lián)受體蛋白的降解，最終導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處受體減少l AChR功能阻滯并導(dǎo)致可用于神經(jīng)肌肉接頭釋放乙酰膽堿結(jié)合的競爭性受體減少檢索標(biāo)準(zhǔn)該文獻(xiàn)是基于我們所讀的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教材和在PUBMED和MEDLINE上從1966至2007年間有關(guān)肌無力危象、重癥肌無力和呼吸衰竭文章的檢索。且只檢索了用英語或英文翻譯的文章。我們還檢索了合適的參考書可以支持我們的探討。文章是基于他們的相關(guān)系數(shù)和根源（originality）選出來的。肌無力分類神經(jīng)肌肉接頭傳遞的失敗可以發(fā)生在各種原因，任何肌無力綜合征（myasthenic syndrome）的定義性特點(diǎn)為無痛、隨意肌疲勞（table 2）。先天性肌無力綜合征代表了神經(jīng)肌肉傳遞遺傳缺陷所致的不同的一組疾病。先天性肌無力綜合征不累及呼吸肌故不會在肌無力危象中出現(xiàn)。D-青霉胺誘導(dǎo)性MG是由類似于抗AchR抗體陽性MG的自身免疫機(jī)制所引起，但癥狀通常在停藥后消失。急性導(dǎo)致嚴(yán)重肌肉無力和呼吸衰竭的神經(jīng)肌肉接頭的中毒性癱瘓可以由箭毒、蛇毒液、壁虱叮咬、波特淋菌中毒引起。針對突觸前膜電壓門控鈣通道的受體導(dǎo)致Lambert-Eaton肌無力綜合征（LEMS）。少數(shù)LEMS病例合并自身免疫性MG。盡管一些LEMS病人會有短暫的或輕微的球部肌肉受累，但單單由LEMS引起的呼吸衰竭相當(dāng)少見。Table 2 獲得性肌無力綜合征的分類自身免疫性的l 突觸前：LEMSl 突觸后：AChR-MG, MuSK-MGl 新生兒：AChR-MG母體抗體的被動轉(zhuǎn)移l 藥物誘導(dǎo)性：D-青霉胺中毒性的l 波特淋菌中毒l 神經(jīng)麻痹性毒液蟄入（比如壁虱、蛇咬傷）l 有機(jī)磷和氨基甲酸鹽中毒l 抗膽堿酯酶藥物過量肌無力危象（myasthenic crisis）一詞是指獲得性自身免疫性重癥肌無力病人呼吸出現(xiàn)無力。新生兒MG是由母親抗體的被動傳遞引起，是自限性的。自身免疫性MG目前被分為兩類。MG最常見的形式是與抗AchR抗體相關(guān)的，即AChR-MG，過去肌無力危象的概念主要是基于這一組。2000年以來，第二組MG病人因?yàn)橛嗅槍趋兰√禺愋岳野彼峒っ傅奶禺惪贵w（MuSK）而被明確。MuSK抗體相關(guān)的MG（MuSK-MG）病人通常為年輕女性，有著明顯的面部、球部和呼吸肌無力，舌肌萎縮，肢體無力相對輕。超過50%的抗AChR抗體陰性的病人會被分到MuSK-MG組。既沒有抗AChR也沒有抗MuSK抗體的病人（抗體陰性的MG），比如像眼肌型MG病人，有著和AChR-MG類似的表現(xiàn)。AChR-MG和MuSK-MG的HLA單倍型也是不同的，MuSK-MG的免疫病理機(jī)制可能是不依賴于胸腺，而胸腺在AChR-MG的疾病形成機(jī)制中發(fā)揮了重要作用。AChR-MG和MuSK-MG的比較詳見table 3。只有極少數(shù)獲得性MG病人既有抗AChR抗體又有抗MuSK抗體，有著共有的臨床癥狀（shared clinical features）。不考慮他們的臨床亞組，非AChR非MuSK抗體的出現(xiàn)，如抗titin和抗利阿諾定受體抗體(ryanodine receptor antibodies)在一些嚴(yán)重的疾病病人中有報(bào)道。Table 3 AChR-MG和MuSK-MG的比較臨床特點(diǎn)AChR-MGMuSK-MG肌無力的模式肢體球部頸伸肌頸屈肌眼瞼下垂和眼外肌無力常常顯著球部肢體頸屈肌頸伸肌眼瞼下垂和眼外肌無力常常輕微肌肉萎縮只在長期病程時(shí)近端肢體和眼肌的萎縮（肌無力性肌?。┟婕『蜕嗉〉脑缙谖s胸腺病理65%的胸腺增生；15%胸腺瘤10%胸腺增生復(fù)發(fā)危象的風(fēng)險(xiǎn)低高根據(jù)定義，所有肌無力危象病人都存在因?yàn)榧∪鉄o力所致的呼吸衰竭，并需要輔助通氣。這些病例按照Osserman分類可以分為3、4類，按照美國重癥肌無力協(xié)會所建議的疾病嚴(yán)重度分期為期。這些分類標(biāo)準(zhǔn)見table 4。MG病人術(shù)后脫管因?yàn)楹粑鼰o力延遲超過24小時(shí)者也被認(rèn)為存在危象。在免疫治療時(shí)代到來前，肌無力危象明顯的死亡率可達(dá)75%，近年來便捷迅速的呼吸支持和免疫治療使死亡率減低到5%以下。Table 4 MG嚴(yán)重度的臨床分級Ossermans 分類1. 局灶性，非進(jìn)展性疾?。ㄑ奂⌒图o力）2. 漸漸起病的全身型疾病（涉及超過1組的橫紋肌，骨骼肌和球肌）3. 急性爆發(fā)性全身型疾病，嚴(yán)重的球肌受累4. 晚期嚴(yán)重的疾病（通常癥狀在1或2級后加重2年或以上）5. 肌肉萎縮（不是費(fèi)用性的），晚期全身型，局限在骨骼肌，通常與疾病病程和臨床嚴(yán)重度相關(guān)（肌無力性肌?。┟绹匕Y肌無力協(xié)會分級眼肌型肌無力，也可有眼瞼閉合無力非眼肌肌肉的輕度無力非眼肌肌肉的中度無力非眼肌肌肉的嚴(yán)重?zé)o力需要?dú)夤懿骞?，有或無機(jī)械通氣-級均可分為亞組a 明顯的肢體和軀干肌無力b 明顯的球肌無力眼肌無力的嚴(yán)重度不影響分期。機(jī)制肌無力危象是由呼吸肌、上呼吸道肌肉或兩者均受累所引起。它通常由全身型MG控制不良，球部肌肉無力的治療（激素和抗膽堿酯酶），伴隨使用某些抗生素，肌松劑，苯二氮卓類，阻滯劑和碘放射增強(qiáng)劑，累及呼吸道的系統(tǒng)性感染，誤吸和手術(shù)所促發(fā)。其他在難治性MG可以誘發(fā)危象的因素有情緒應(yīng)激，熱的環(huán)境，體溫突然升高和甲亢，自身免疫性甲狀腺疾病通常與MG相關(guān)。Table 5 可能會加重MG的常用藥物抗生素氨基糖苷類amikacin, gentamicin, streptomycin,大環(huán)內(nèi)酯類doxycycline,erythromycin,minocycline,oxytetracycline,tetracycline,azithromycin,telithromycin喹諾酮類ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin抗瘧藥chloroquine, hydroxychloroquine, quinine尿道殺菌劑nalidixic acid抗癇藥苯妥英鈉和卡馬西平抗精神病藥精神抑制藥phenothiazines,sulpiride,atypicals like clozapine心血管藥阻滯劑(all,including topical -blocker,e.g.timolol eye drops and combined and-blocks,e.g.labetolol)鈣通道阻滯劑(verapamil, nifedipine)級抗心律失常藥物(quinidine, procainamide)其他神經(jīng)肌肉阻滯劑局麻藥（利多卡因）肌松劑（長效的苯二氮卓類、巴氯芬）碘放射增強(qiáng)劑肉毒中毒肌無力危象在MG病人的一生中發(fā)病率在20-30%。通常發(fā)生在癥狀首發(fā)出現(xiàn)的年輕人和老年人病程的晚期（table 6）。全身型MG的白種人更可能比黑種人對治療反應(yīng)差。懷孕與大約1/3女性MG病人加重有關(guān)，懷孕期間發(fā)生的肌無力危象圍產(chǎn)期死亡率很高。Table 6 成年早期與晚期起病的肌無力危象的人群統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)特點(diǎn)早期發(fā)?。?0歲之前）晚期發(fā)?。?0歲后）性別比例女：男=2：1女：男=1：1肌無力危象發(fā)生率15-20%高達(dá)50%肌無力從首發(fā)癥狀始平均持續(xù)時(shí)間8個(gè)月不清楚（可能長些）通常的誘因感染疾病控制差對治療的反應(yīng)通常迅速（4周75%恢復(fù)）相對慢（4周50%恢復(fù)）復(fù)發(fā)率低（10%）可能很高（高達(dá)33%）鑒別診斷基于神經(jīng)肌肉無力的急性呼吸癱瘓是許多影響到運(yùn)動神經(jīng)元、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病的表現(xiàn)（table 8）。呼吸麻痹是藥物過量和毒液蟄入可以識別的表現(xiàn)，會使基于腦干或高頸髓病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病復(fù)雜難辨。眼肌無力（眼瞼下垂、眼肌麻痹）在AChR-MG常見，病人會出現(xiàn)眼肌運(yùn)動無力的各種組合形式，甚至是模擬核間性眼肌麻痹。MG通常是球麻痹表現(xiàn)(言語不清，吞咽困難，聲音嘶啞)合并眼瞼下垂和眼肌麻痹的最常見的原因。舌萎縮是MuSK-MG的常見特點(diǎn)，但同時(shí)出現(xiàn)舌萎縮和舌肌纖顫不提示肌無力危象而很可能是運(yùn)動神經(jīng)元?。ㄟM(jìn)行性球麻痹），脊髓延髓肌肉萎縮癥（Kennedys disease, Fazio-Londe 和 Brown-Vialetto syndromes），延髓空洞癥，顱底病變的結(jié)果。球麻痹和呼吸肌無力也是格林-巴利綜合征的一個(gè)特點(diǎn)，該病偶爾也與雙側(cè)眼瞼下垂相關(guān)。盡管腱反射在發(fā)生格林-巴利綜合征的早期可能是保留的，但正常腱反射和嚴(yán)重的肌無力和呼吸衰竭的并存很不常見。明顯的自主神經(jīng)癥狀，散大瞳孔對光反應(yīng)差調(diào)節(jié)反射喪失，腱反射減弱提示肉毒中毒。脊髓灰質(zhì)炎的癱瘓和白喉的癱瘓?jiān)谖鞣绞澜绾苌僖?，或許也會出現(xiàn)球部肌肉無力和呼吸衰竭。面肌無力也是MG、格林-巴利綜合征和急性多發(fā)性肌炎的常見特點(diǎn)。AChR-MG病人頸部屈伸均無力，偶爾會選擇性影響伸?。☉覓旎虻皖^征）。MuSK-MG和急性多發(fā)性肌炎病人頸屈肌明顯無力。頸屈肌無力也是格林-巴利綜合征的特點(diǎn)，通常與呼吸肌無力有關(guān)。頸前肌不成比例的無力是進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良（像1型肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良），運(yùn)動神經(jīng)元病，脊肌萎縮癥和延髓空洞癥的特點(diǎn)。MG和急性多發(fā)性肌炎病人肢體無力在近端肌肉更加明顯，而格林-巴利綜合征在近端、遠(yuǎn)端都很明顯。肌肉和神經(jīng)肌肉接頭的疾病通常不會不成比例地累及上肢肌肉，呼吸肌無力并有上肢和肩部的癱瘓通常是前角細(xì)胞病變（運(yùn)動神經(jīng)元病、脊髓灰質(zhì)炎）和周圍神經(jīng)病的典型表現(xiàn)。格林-巴利綜合征和脊髓病變是呼吸肌無力合并腿無力的最可能的兩種病因。成人起病的酸性麥芽糖酶缺陷會出現(xiàn)呼吸肌無力，這些病人還常常有小腿肌肉攣縮。明顯的癥狀性自主神經(jīng)紊亂的特點(diǎn)是典型的肉毒中毒表現(xiàn)，很少在GBS見到，極少在MG危象報(bào)道。在過去，診斷為MG并服用膽堿酯酶抑制劑為治療主流的病人通常都進(jìn)行膽堿能危象和肌無力危象的鑒別。肌無力病人膽堿能危象在當(dāng)今治療中不常見，這是因?yàn)樵S多有癥狀的全身型MG病人優(yōu)先接受免疫治療，抗膽堿酯酶被大大地限制在用于短期癥狀的控制。更常見的是膽堿能危象的呼吸麻痹病例與有機(jī)磷殺蟲劑中毒有關(guān)。少數(shù)MG病人大劑量口服抗膽堿酯酶藥，臨床表現(xiàn)已足以與肌無力危象鑒別（包括眼瞼下垂消失、小瞳孔、肌束震顫、唾液分泌過多、心動過緩、腹瀉、大小便失禁）。在嚴(yán)重疾病病人神經(jīng)肌肉無力比預(yù)期的更常見，據(jù)報(bào)道33-82%接受輔助通氣超過4天的病人受到影響。膈肌無力常見，可能存在疊加的神經(jīng)肌肉接頭傳遞缺陷（嚴(yán)重疾病神經(jīng)肌肉接頭異常）。然而，病人的原發(fā)疾病，用藥清單（使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，激素），沒有眼的癥狀，檢查顯示的低反射和電生理的發(fā)現(xiàn)（肌病EMG和/或神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常）能輕松地將嚴(yán)重疾病的肌肉神經(jīng)?。╟ritical illness myoneuropathy）和肌無力危象相鑒別。Table 7 呼吸肌和球部肌肉無力的神經(jīng)病學(xué)原因肌肉疾病l 酸性麥芽糖酶缺陷l 橫紋肌溶解癥l 具有聲帶麻痹的遠(yuǎn)端型肌?。╠istal myopathy with vocal cord palsy）l 營養(yǎng)不良性肌肉疾?。ǘ攀?，眼咽型肌營養(yǎng)不良和1型肌強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良）l 甲減性肌病l Hyphophosphaemic myopathyl 多發(fā)性肌炎神經(jīng)肌肉接頭疾病l AChR-MG MuSK-MGl LEMSl 中毒性肌無力綜合征嚴(yán)重疾病的肌肉神經(jīng)病（critical illness myoneuropathy）周圍神經(jīng)病l 急性間歇性血卟啉癥l 白喉性多發(fā)神經(jīng)病l 格林-巴利綜合征l 血管性神經(jīng)?。ǘ喟l(fā)性單神經(jīng)炎和臂叢神經(jīng)?。┻\(yùn)動神經(jīng)病l 脊髓延髓肌肉萎縮癥（Kennedys disease, Fazio-Londe 和 Brown-Vialetto syndromes）l 運(yùn)動神經(jīng)元病l 脊髓灰質(zhì)炎l 脊肌萎縮癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病l 頸髓橫斷（外傷、受壓、炎癥）l 腦干損傷（血管性、炎癥性、壓迫性）l 頭外傷l 嗜神經(jīng)組織感染（狂犬病和破傷風(fēng)）l 酒精、鎮(zhèn)靜藥和興奮藥過量研究有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生在神經(jīng)系統(tǒng)檢查和主要問診后在床邊就應(yīng)能擬診肌無力危象。Table 8 and 9周圍神經(jīng)電生理（重復(fù)神經(jīng)刺激和單纖維EMG）是最好的確診方法。騰喜龍?jiān)趹岩晌Ｏ蟮牟∪瞬煌扑]使用，是因?yàn)樗募訇栃月屎完幮越Y(jié)果，并可使應(yīng)用抗膽堿酯酶過量病人肌無力癥狀加重。而且，MuSK-MG病人在應(yīng)用抗膽堿酯酶治療后球部肌肉和呼吸無力癥狀惡化是知道的，并使臨床診斷更復(fù)雜化。Table 8 肌無力危象的常見鑒別診斷臨床評價(jià)肌無力危象膽堿能危象GBS多發(fā)性肌炎肉毒中毒MND脊髓疾病眼外肌麻痹瞳孔+a+正常有反應(yīng)小但有反應(yīng)正常但可能沒反應(yīng)正常有反應(yīng)擴(kuò)大對光遲鈍正常有反應(yīng)可能小但有反應(yīng)眼瞼下垂面肌無力+b+肢體肌無力肌束震顫+-+腱反射+-+ and/+ or 腳底反射屈屈屈/沒有屈屈/沒有伸伸感覺正常正常癥狀/體征正常癥狀正常感覺平面括約肌控制正常正常有時(shí)會消失正常消失正常消失自主神經(jīng)癥狀+a 在Miller Fisher綜合征見到b 只是如果與Horner征相關(guān)table 9 疑診神經(jīng)肌肉麻痹的評估基礎(chǔ)水平血：l 3個(gè)C: cell count, culture, CRPl 尿素、肌酐和電解質(zhì)Na, Kl CKl TSHl ALT, GGTl Calcium profileECG胸部X線特殊(對于個(gè)體病人合適的)l 血清抗體（AChR, MuSK, 電壓門控鈣通道）l 毒物篩查（懷疑中毒或過量時(shí)）l 代謝篩查（血卟啉癥）l 神經(jīng)生理（EMG，眼輪匝肌單纖維肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肢體和面肌的重復(fù)運(yùn)動神經(jīng)刺激）l 腰穿腦脊液分析（GBS，脊髓灰質(zhì)炎）l 肌肉活檢（多發(fā)性肌炎，酸性麥芽糖酶缺陷）l MRI（脊髓、腦）l 基因變異分析（肌營養(yǎng)不良和脊肌萎縮）Table 10 肌無力危象處理的原則常規(guī)性l 呼吸輔助和通氣l 停用抗膽堿酯酶藥和任何有誘發(fā)加重的藥物（如抗生素、阻滯劑）l 心電監(jiān)護(hù)l 明確和治療感染l 預(yù)防深靜脈血栓形成l 開始特異性治療（見下）特異治療l 血漿置換（每次去除1-1.5倍的血漿容積*5次）l 或IVIg0.4mg/kg/day*5天；和l 大劑量皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松1mg/kg/day）處理肌無力危象的處理在AChR-MG，MuSK-MG，血清陰性病人是相同的。迅速識別將要發(fā)生的呼吸麻痹是成功處理肌無力危象的關(guān)鍵。AChR-MG呼吸肌無力的發(fā)生通常是遵循這樣一個(gè)模式，首先是肋間肌和附屬呼吸肌，然后是膈肌。MuSK-MG球部肌肉無力總是發(fā)生在呼吸衰竭之前。呼吸肌無力可能會由激素治療促發(fā)。球部肌無力癥狀的出現(xiàn)和高齡是MG病人激素誘導(dǎo)性病情惡化相關(guān)的危險(xiǎn)因素。肌無力危象最重要的治療挑戰(zhàn)是呼吸衰竭。病人在得到臨床診斷后必須給予選擇性的通氣而不是等待血?dú)夥治鲲@示已低氧血癥。仔細(xì)的觀察和床邊的計(jì)算（脈率、血壓、肺活量、最高流速測定）比反復(fù)的血?dú)獗O(jiān)測更重要。20/30/40規(guī)則（肺活量20ml/kg，吸入最高壓力30 cm H2O，呼出最高壓力40cm H2O）用來指導(dǎo)何時(shí)必須進(jìn)行氣管插管臨床很有用。其他預(yù)測將要發(fā)生通氣不足和進(jìn)行必要的呼吸道保護(hù)的臨床規(guī)則有因?yàn)轭i肌無力不能抬頭和矛盾呼吸。胸腹部的矛盾呼吸是指呼吸時(shí)胸廓與腹部出現(xiàn)相反運(yùn)動，該表現(xiàn)是呼吸肌疲勞的可靠臨床征象，也是給予人工通氣的適應(yīng)癥。另外,重癥哮喘也可出現(xiàn)矛盾呼吸.COPD患者運(yùn)動時(shí)可以誘發(fā)胸腹矛盾呼吸，胸腹矛盾呼吸的程度與基礎(chǔ)通氣功能損害明顯相關(guān)。吸入30氧氣可以改善和延緩運(yùn)動時(shí)誘發(fā)的胸腹矛盾呼吸運(yùn)動，提高吸氣肌的1工作效率，進(jìn)而有利于提高COPD患者的運(yùn)動能力。在神經(jīng)肌肉麻痹的其他情況下，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生應(yīng)該預(yù)測在肌無力危象時(shí)輔助呼吸的需要而不是處理緊急插管（當(dāng)存在疑問時(shí)即進(jìn)行緊急插管）。非侵入性通氣（NIV）作為肌無力危象病人替代氣管插管和機(jī)械通氣的辦法使用，但在急性神經(jīng)肌肉麻痹非侵入性通氣的經(jīng)驗(yàn)還相對有限。然而，NIV有潛在的降低延長氣管插管和氣管切開術(shù)的發(fā)生率。有關(guān)肌無力危象的隨機(jī)對照治療試驗(yàn)較少，基于臨床證據(jù)的效果比較顯示血漿交換和人靜脈用免疫球蛋白是相當(dāng)?shù)模@其中只有一項(xiàng)是前瞻性研究。然而，對血漿交換的反應(yīng)可能更有預(yù)測性，故我們認(rèn)為血漿交換在肌無力危象時(shí)比靜脈用免疫球蛋白可能更有效。在一項(xiàng)多中心54次肌無力危象事件的回顧性研究中，血漿交換在2周時(shí)對通氣狀況和1個(gè)月時(shí)的功能結(jié)果有更優(yōu)越的結(jié)果。IVIg的推薦性治療劑量是2g/kg，但臨床隨機(jī)雙盲試驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)2g/kg的劑量在MG惡化的病人中比1g/kg有明顯的優(yōu)越性。嚴(yán)重MG病人血漿交換的每日和隔日使用隨機(jī)對照試驗(yàn)在結(jié)果方面也沒有顯示每日1次對隔日1次的優(yōu)越性。一系列血漿去除法中MuSK-MG的MuSK抗體清除與AChR-MG的經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)。IgA缺乏的MG病人不能接受IVIg，血漿去除法也不推薦在有心衰、敗血癥、低血壓、懷孕病人使用，在兒童病人也認(rèn)為是不合適的辦法。血漿去除法只被限制在有資格的大型教學(xué)醫(yī)院使用，特別是在非工作時(shí)間的不便，IVIg的廣泛應(yīng)用和給藥方便使它成為肌無力危象一線治療的自然選擇。持續(xù)抗膽堿酯酶藥物使用作為治療肌無力危象的方法仍有爭議，特別是因?yàn)樗呐K并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（心律失常，心肌梗死）。過度抗膽堿所致的冠脈痙攣是MG病人心肌梗死的醫(yī)源性因素。除了心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，大劑量抗膽堿酯酶劑促使過多唾液和胃液分泌，這又增加了吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。免疫吸附被用來成功治療術(shù)后肌無力危象的病人1例，但該方法的經(jīng)驗(yàn)有限。我們通常遵循并在我們的病人肌無力危象治療獲得成功的草案在table 10列出。開始甲強(qiáng)龍靜脈沖擊較常規(guī)強(qiáng)的松治療沒有明顯的優(yōu)越性。強(qiáng)的松可以胃管給藥，1mg/kg劑量，在從危象康復(fù)后仍需繼續(xù)口服數(shù)月直到其他免疫抑制劑或激素替代性藥物（硫唑嘌呤或環(huán)胞霉素）起效。接受肌無力危象治療的死亡原因通常是心臟（心律失常）或感染（敗血癥）。胸腺和肌無力危象大約65%的年輕AChR-MG病人，這部分人大多是女性，有胸腺肥大，大約15%的病人可能會有胸腺瘤。胸腺切除總是推薦給胸腺瘤病人。在沒有胸腺瘤的AChR-MG和全身型成年病人可選擇癥狀出現(xiàn)的最初2年內(nèi)行胸腺切除術(shù)。胸腺切除通常在血漿去除法使癥狀穩(wěn)定后進(jìn)行，血漿去除法被認(rèn)為可以改善MG病人胸腺手術(shù)后的結(jié)果。我們的經(jīng)驗(yàn)，胸腺切除是MG可以提供完全緩解現(xiàn)實(shí)希望的唯一方法（完全緩解的定義為無需醫(yī)療或僅需小劑量的單種藥物）。經(jīng)胸和廣泛經(jīng)頸胸腺切除術(shù)的5年結(jié)果看起來是相當(dāng)?shù)?。術(shù)前有肌無力危象史和球部癥狀出現(xiàn)是胸腺手術(shù)后肌無力危象相關(guān)的預(yù)測因子。一項(xiàng)研究顯示大劑量溴吡斯的明每天超過270mg和體重指數(shù)超過25.6預(yù)示胸腔鏡胸腺切除術(shù)后不好的結(jié)果。在我們的工作中，我們看到年輕的AChR-MG（60歲）有胸腺增生的病人胸腺切除術(shù)后有好的獲益。在非胸腺瘤MG病人胸腺切除的作用正在一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中被評價(jià)。有些證據(jù)顯示非胸腺切除病人可能會有更高的肌無力危象風(fēng)險(xiǎn)。而且，非胸腺切除病人的病情更重，需要更長時(shí)間的通氣支持和住院治療。對于MuSK-MG病人，胸腺切除的作用不太清楚，因?yàn)樾叵俦徽J(rèn)為不是疾病病理機(jī)制的主要因素。一些非胸腺瘤，全身型AChR-MG病例胸腺切除對于疾病的緩解沒有預(yù)計(jì)的效果或許反映了術(shù)后免疫抑制治療不足或殘余胸腺組織的出現(xiàn)，但沒有系統(tǒng)性的研究來評價(jià)這個(gè)問題。因?yàn)檎嬲难尻幮灾匕Y肌無力病人被認(rèn)為像血清陽性病人有同樣的疾病，故胸腺切除的適應(yīng)癥類似于AChR-MG（年輕病人，全身型和胸腺肥大）。危象后的后續(xù)工作肌無力危象的自發(fā)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在早期發(fā)病的MG低，1/3的晚發(fā)嚴(yán)重病人會經(jīng)歷復(fù)發(fā)性危象。（table 6）據(jù)估計(jì)在肌無力危象拔管失敗率在27%左右，失敗的風(fēng)險(xiǎn)在老年人，有肺炎或肺不張病人，需要延長ICU照顧的病人高。我們進(jìn)行了強(qiáng)制性拔管病人在轉(zhuǎn)入普通病房前密切觀察72小時(shí)，觀察的時(shí)間對于不穩(wěn)定的病人可能會更長。除非禁忌，所有病人均給予低分子肝素治療來預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。盡管皮質(zhì)激素從來沒有在任何雙盲、安慰劑對照臨床試驗(yàn)中被評價(jià)，收集到的經(jīng)驗(yàn)是強(qiáng)的松對于癥狀的緩解高度有效。在從肌無力危象恢復(fù)時(shí)已經(jīng)接受大劑量激素治療的病人需要繼續(xù)治療數(shù)周（通常18-24周）。我們在激素給予同時(shí)給予二膦酸酯進(jìn)行骨骼保護(hù)，對抗激素所致的骨質(zhì)疏松。病人準(zhǔn)備出院時(shí)我們通常介紹硫唑嘌呤。接近出院時(shí)介紹硫唑嘌呤的原因主要是保證為了穩(wěn)定MG癥狀而建立合適的激素劑量。硫唑嘌呤出現(xiàn)治療效果通常延遲到6個(gè)月，這時(shí)激素可以減量至隔日一次的維持量。我們的經(jīng)驗(yàn)是繼續(xù)口服強(qiáng)的松1mg/kg在開始以每周5mg減量前持續(xù)開始的