十六項核心制度濃縮版.doc

首診負責制度 1、 凡第一個接待門急診病人的科室和醫(yī)師為首診科室和首診醫(yī)師。 2、 首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科的病人應在詢問病史、進行體檢、寫好病歷，并進行必要的處置后，才能請有關科室會診或轉科。 3、 掛錯號與科本毫無關系的病人，可通過掛號室換號轉他科就診，首診醫(yī)師必須做好耐心解釋，不得推之不問。4、 凡遇復合傷或診斷未明的病人，首診科室和首診醫(yī)師應承擔主要診療責任，并負責及時邀請有關科室會診，在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應負責到底。5、 如患者確須轉科，且病情允許搬動時，由首診醫(yī)師并經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師診察同意后負責與相關科室聯(lián)系并妥善安排。如須轉院，由首診醫(yī)師經(jīng)科主任同意簽字后向醫(yī)務科或分管院長匯報并備案后方可轉院。 凡在接診診治、搶救病人過程中違反以上規(guī)定，將追究有關科室和當事人的責任，并按照醫(yī)院有關規(guī)定進行處理。三級醫(yī)師查房制度 一、科主任、主任醫(yī)師查房每周12次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加，內容包括審查和決定急、危、 重、疑難病例及新入院病例的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、病案、護理質量并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。 二、主治醫(yī)師查房每日一次，應有住院醫(yī)師參加，內容包括：系統(tǒng)了解住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不佳的病例進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉科、會診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫(yī)護人員的意見。 三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據(jù)各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。 四、業(yè)務查房：由業(yè)務院長率領，醫(yī)務部、護理部及有關科室負責人參加，每周一次。查房內容包括醫(yī)護質量、醫(yī)療制度落實、病區(qū)管理等，查房結束后由醫(yī)務科記錄質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。五、護理查房：由病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。 六、行政查房：由院長率領，由院長辦公室召集有關科室負責人參加，每周一次。內容包括：行政管理、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。查房結束后，由院辦公室詳細記錄工作質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。 七、教學查房：對實習、進修醫(yī)師、護士進行以教學為目的的查房，結合臨床病例進行討論、示教和講課，每周 12 次，由各科主任、護士長安排。八、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下一步處理意見記錄于病程記錄中。會診制度 一、科內會診 1、對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，科主任或主任醫(yī)師召集本科全體衛(wèi)生技術人員參加，主持進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。 2、會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病史并分析診療情況，科內其他醫(yī)務人員展開討論，主持人作出總結性發(fā)言，會診時由經(jīng)治醫(yī)師準確、完整地做好會診記錄，會診結束后由經(jīng)治醫(yī)師將會診記錄整理后記載于病歷中。二、 科間會診 (一)、門診會診：1、根據(jù)病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，須在初步完善相關檢查后經(jīng)本科門診高年資醫(yī)師審簽，在患者病情允許的情況下由患者持門診病歷和相關檢查報告單，直接前往應邀科室會診。 2、如患者病情較重不能活動時請會診科室要主動、及時邀請會診科室人員前來會診。 3、被邀請會診科室應及時安排主治醫(yī)師以上醫(yī)務人員進行會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷中，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。 （二）、病房會診：1、申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，經(jīng)主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師批準后，通知被邀請會診科室。2、被邀請會診科室按申請科室的要求，派出主治醫(yī)師以上醫(yī)務人員或指定?？漆t(yī)師根據(jù)病情在規(guī)定時限內到相應科室會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。 3、會診醫(yī)師應以對病人高度負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真進行會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于會診記錄上。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供邀會診科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。 4、申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥除外）。 3、 急診會診 1、對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字；在特別情況下，可電話邀請。 2、被邀會診醫(yī)師必須在10分鐘內到達申請會診科室進行會診。 3、會診時申請會診醫(yī)師必須在場，并配合會診搶救工作。 4、 院內會診 1、疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務部同意，邀請相關科室醫(yī)師參加。一般應提前12天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務部。2、醫(yī)務部確定會診時間，并通知有關科室及人員。3、會診由申請會診科室的科主任或者醫(yī)務部主任（副主任）主持，必要時業(yè)務院長參加。 4、會診時主治醫(yī)師報告病史，經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。 5、會診結束后將會診記錄進行整理后記入相關醫(yī)療文件中。 五、院外會診 1、 本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。 2、 院外會診由科主任提出申請，醫(yī)務部批準后實施并審核備案。 3、 醫(yī)務部與相關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及需解決的疑難問題，并負責安排接待事宜。 4、 院外會診由申請會診科室科主任或者醫(yī)務部主任（副主任）主持，必要時業(yè)務院長參加。5、 會診時由主治醫(yī)師匯報病史，經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄。會診結束后經(jīng)治醫(yī)師要將會診記錄整理后記載入病程記錄中。 6、 需轉外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽、報醫(yī)務部批準后，持介紹信前往相關醫(yī)院會診?；颊咄獬鰰\經(jīng)治醫(yī)師必須提供相關的醫(yī)療資料，并寫明會診目的和要求。 7、 院外會診還可以采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。 六、外出會診1、外院邀請本院會診者，由醫(yī)務部根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，選派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)務人員前往會診。未經(jīng)醫(yī)務部審批任何人不得私自外出會診。 2、會診時會診醫(yī)師要耐心聽取請會診醫(yī)院醫(yī)務人員的病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，供請會診醫(yī)院參考。要謙虛謹慎，杜絕高傲自大；要嚴肅認真，克服粗疏作風，防止不良傾向。 7、 會診時應注意的問題：1、會診科醫(yī)務人員應嚴格掌握會診指征。2、切實提高會診質量，做好會診前的充分準備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚技術民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論病例時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行會診小結，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。 3、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。 病例討論制度 一、臨床病例（臨床病理）討論 1、選擇適當?shù)淖≡?、出院、死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會，討論率（含會診）應達出院病人的 15% 以上。 2、臨床病例（病理）討論會可以單科進行，也可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。 3、舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做好發(fā)言準備。 4、臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。 二、出院病例討論 1、科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。 2、出院病例討論會，可以單科由主任主持進行，較大科室可按專業(yè)組進行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。 3、出院病例討論會對該期間出院的病案審查：記錄內容有無錯誤、遺漏等；是否按規(guī)定順序排列；是否符合當?shù)匦l(wèi)生局頒發(fā)的病歷書寫要求；確定出院診斷和治療結果；是否存在問題，應取得哪些經(jīng)驗教訓。4、 一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。 三、疑難危重病例討論 1、凡遇疑難危重病例，入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。2、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關人員（三級醫(yī)師）參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。根據(jù)疑難病例情況，可以請相關科室人員參加。3、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。4、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄中。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。 四、術前病例討論 1、凡三、四級手術、重大疑難手術、開展新技術的手術、二次手術、請會診手術均必須進行術前討論。 2、討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監(jiān)護要求等，討論情況由經(jīng)治醫(yī)師整理后記入病歷術前討論記錄中。 五、死亡病例討論 1、凡死亡病例討論，一般應在患者死亡后一周內召開。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后一周內進行討論。 2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫(yī)務部和分管院長領導。 3、死亡病例討論會由科主任主持，參加人員由科主任決定，原則上科室全體醫(yī)護人員參加，必要時由醫(yī)務部參與，請院內其他科室專業(yè)醫(yī)師參加，對急危重及疑難死亡病例，必要時由醫(yī)務部組織院內外專家及院領導等有關人員參加。 4、死亡病歷討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，與會人員認真分析討論，總結診治經(jīng)驗，吸取經(jīng)驗教訓，最后由主持者歸納小結。5、死亡討論內容包括：診斷、診治經(jīng)過、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時和及時、死亡原因和性質、應吸取的經(jīng)驗教訓和改進措施。6、討論情況應按時用病歷專頁記錄，內容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術職稱、討論總結意見等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附到病歷上同時做好死亡病例的登記上報工作。病例討論制度實施細則 病例討論制度是醫(yī)療核心制度之一，是醫(yī)院提高醫(yī)療質量和確保醫(yī)療安全的重要抓手，為推進我院的病例討論規(guī)范化、程序化、制度化，根據(jù)病歷書寫規(guī)范等有關規(guī)定，結合我院實際，制定病例討論制度實施細則，具體如下： 一、討論內容及要求 （一）疑難病例討論 1、疑難病例是指門診患者就診3次未確定診斷者、住院患者入院7日未確定診斷者、涉及多臟器嚴重病理生理異常者、涉及重大手術治療者。2、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科室業(yè)務主任，由科主任組織相關專家進行院內疑難病例討論，必要時或應患者家屬請求邀請院外專家參加。3、疑難病例討論，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。4、疑難病例分緊急情況與非緊急情況，對緊急的疑難重癥病例討論，按規(guī)定半個工作日內或即刻組織討論，非緊急的，在48小時內組織討論。5、疑難病例討論前，應當做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，做出書面摘要，發(fā)給參加討論人員，并作發(fā)言準備。 6、疑難病例討論程序：科內疑難病例討論由科室主任或高級職稱醫(yī)師主持，由經(jīng)治醫(yī)師報告病史，主治醫(yī)師陳述當前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當前臨床輔助檢查結果。參會專家需對患者病歷、當前病情進行全面分析，并針對病情的可行性診治方案做進一步討論。會議結束時由主持人做總結。7、疑難病例討論應有記錄，記錄包括：內容、地點、參加人員、主持人、是否存在問題、考慮診斷和治療方案、今后應當做那些工作、有哪些經(jīng)驗教訓、其它注意事項等等，將討論記錄的全部或部分內容整理后另附頁抄寫，經(jīng)二級或三級以上醫(yī)師簽字后，歸入病歷。8、院級疑難病例討論由主治科室的主任向醫(yī)務部提出申請，將有關材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務部，由醫(yī)務部根據(jù)具體情況組織相關科室人員參加病歷討論，必要時分管院長參加。9、各科主任要精心過問本科室疑難病例討論后的患者病情變化及治療效果，醫(yī)務部對疑難重癥患者的治療情況進行追蹤。 （二）術前討論： 1、凡重大、復雜、疑難的、新開展的的非急癥手術，均需進行術前討論。需進行術前討論的手術為：各專業(yè)的三、四級手術；各種原因導致毀容或致殘的手術；各種診斷不明的探查手術。2、討論的內容包括：確定診斷、手術指征、術前準備情況、手術方案、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物、術中或術后可能發(fā)生的問題及其對策，以及手術風險和效果的評估。討論時的發(fā)言要記錄在術前討論記錄內，并將各項內容整理成以綜述的形式入病歷存檔。3、術前討論一般由科主任主持，或由科主任委托的具有副主任醫(yī)師任職資格（或該專業(yè)的責任醫(yī)師）的醫(yī)師主持。4、凡需經(jīng)術前討論并通過論證的手術必須由主持人簽名，主持人對討論的結論負責。5、其他的非急癥三級手術在責任小組內由責任醫(yī)師組長主持討論，格式相同，但內容可適度簡明扼要。6、對術前、術后診斷不符，或術中出現(xiàn)意外的病例及時組織術后討論，及時總結經(jīng)驗，提高臨床技術水平。 （三）死亡病例討論 1、凡死亡病例，一般應在患者死亡1周內進行；特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見。尸檢病例， 待發(fā)出病理報告后進行。 2、參加人員：一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務部派人參加。3、討論內容：討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經(jīng)驗教訓。4、討論程序：經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等，管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析，其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見，主持人對討論意見進行總結。5、討論內容簡要記載于死亡病例討論登記本中，詳細內容經(jīng)整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，經(jīng)主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽字，方可出科歸檔。 二、考核內容及措施 1、各科室要針對本科室實際制訂各項討論制度。無討論制度的，扣科室年度管理分1分。2、討論要及時。討論不及時的，發(fā)現(xiàn)一例次扣當事人（管床主治醫(yī)生及科主任）50元，同時扣科室管理分1分。雖有討論記錄，但超過3天無主持人審簽的即視為未組織討論，發(fā)現(xiàn)一例次扣主持人50元，同時扣科室管理分1分。3、討論人員、準備、程序、記錄符合要求。討論內容過簡或流于形式的，發(fā)現(xiàn)一例扣當事人50元。4、應討論而無討論記錄的，視為丙級病歷，發(fā)現(xiàn)一例扣當事人500元，同時扣科室及科主任醫(yī)療質量管理分每例5分。 注：本細則自 2012 年 11月01日起實施，以往各種病例討論制度和規(guī)定廢止。 危重患者搶救制度 1、重?；颊叩膿尵裙ぷ饕话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在場時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須在第一時間內匯報科主任或（副）主任醫(yī)師。2、 特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務部、護理部和分管院長，以便及時組織相關科室人員共同進行搶救。 3、 對危重病人不得以任何借口推遲搶救，在場參加搶救的醫(yī)務人員必須全力以赴、爭分奪秒地做好搶救的各項工作，并做 到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。對有可能涉及到刑事或民事糾紛的要及時報告相關部門。 4、 參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作實施者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議可提請主持搶救人員認定后用于對病人的搶救，不得以口頭醫(yī)囑的形式直接執(zhí)行。5、 參加搶救工作的護理人員應在護士長的領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。6、 嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以便再用。搶救器材及藥品方面力求齊全完備。要定人保管、定位放置、定量貯存，用 后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能和使用方法，搶救物品一律不外借，以保證應急使用。搶救完畢病房進行終末消毒。 7、 安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單位負責人交待病情及預后，耐心解釋患者家屬的詢問，以期取得患者家屬或其單位負責人的理解和配合。 8、 需跨科搶救的重危病人原則上由醫(yī)務部或分管院長領導搶救，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于對病人的搶救工作。9、 不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好與搶救工作相關的協(xié)作及后勤保障工作。 10、 搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特殊檢查科室，應盡可能滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務、后勤科室應確保水、電、氣等供應。 11、 各科每日須預留12張床位以便急、危重病人入院搶救、治療時使用。 12、 搶救完畢，六小時內據(jù)實補記，做好搶救記錄。轉科、轉院制度 一、符合下列條件之一者可辦理轉科手續(xù)。 1、本科治療不能滿足,需要到專科科室進行治療者。如糖尿病患者需做眼科手術，內科患者需做骨科手術等。 2、住院期間突發(fā)其他急性病癥，如骨科患者突發(fā)心肌梗死等。 3、有特殊需求的患者，如享受醫(yī)療照顧的離退休老干部、司局級干部等需要轉干部病房的。 4、其他情況需轉科治療的患者。 二、符合下列條件之一者可辦理轉院手續(xù)。 1、患者患有本院不能提供醫(yī)療條件的病種，如精神類疾病，某些特定傳染病等。 2、急診入院的享受醫(yī)療保險的患者需轉往定點醫(yī)院繼續(xù)治療者。 3、醫(yī)保規(guī)定的其它可轉院情況。 三、轉科程序。 1、患者轉科前需經(jīng)轉入科室會診同意。轉科前，由經(jīng)治醫(yī)生開出轉科醫(yī)囑、書寫轉出記錄，通知入院處，按聯(lián)系的時間轉科。 2、轉出科室須派人將患者護送到轉入科室，向經(jīng)治醫(yī)師交待有關情況。 3、轉入科室及時對患者接診檢查，書寫醫(yī)囑及轉入記錄。 四、轉院程序。 1、符合條件的轉院患者轉院前需經(jīng)所在科室科主任同意，報醫(yī)務部審批備案，并協(xié)助聯(lián)系轉院事宜。2、門診、住院患者需轉外地醫(yī)院治療時，應由副主任醫(yī)師以上人員申請，填寫轉院病歷，科主任同意簽字后，經(jīng)醫(yī)務部書面批準，涉及醫(yī)保病人應根據(jù)醫(yī)保相關規(guī)定執(zhí)行。急性傳染病、麻風病、精神病，可電話請示、審批。 3、不符合條件自行聯(lián)系要求轉院的患者，上級主管醫(yī)師查看病情認為身體狀況耐受的，需經(jīng)科主任同意方可辦理出院手續(xù)后,報醫(yī)務部批準后轉院。4、如認為病情危重不適宜轉院而患者強烈要求轉院并不聽勸阻者，主管醫(yī)師應報科主任同意后，與患方簽訂知情同意書(納入病歷中)，告之其基本病情及可能發(fā)生的危險情況等，雙方簽字確認，方可辦理各項轉院手續(xù)。如遇強烈要求轉院并不配合簽署知情同意書者，應將具體情況記錄在病歷中并上報醫(yī)務部以確保最大程度的醫(yī)療安全。 5、 符合轉院條件的患者，其轉院應事先與轉往醫(yī)院聯(lián)系，在確保轉往醫(yī)院確有接收能力的前提下本院開始進行各項轉院事宜的安排。 6、 醫(yī)保病人轉院按醫(yī)保相關規(guī)定執(zhí)行。 7、 轉院事宜的安排。主管醫(yī)師負責書寫患者病情摘要，并記錄在病歷中。確定轉運過程中的基本措施： a危重病人生命體征的維持：需配備必要的醫(yī)療設備及搶救設備，如呼吸機、搶救箱等。b傳染病人的轉運：應在醫(yī)務部、感染科指導下落實各項消毒隔離措施。c交通轉運工具的落實：醫(yī)院可提供患者必要的運輸工具(救護車)，救護車的安排與急救部聯(lián)系落實，必須確保車輛運行狀況良好及消毒衛(wèi)生情況的達標。d根據(jù)病情確定一名(或數(shù)名)臨床經(jīng)驗較豐富、技術水平較高的醫(yī)師陪同，進修、實習醫(yī)師不得承擔此類任務。e應確保與轉往醫(yī)院的交接程序：明確接診部門、人員、手續(xù)以避免由于程序不暢給患者帶來不安全因素。危重病人轉院前由主管醫(yī)師負責向患者監(jiān)護人交待病情、途中可能遭遇的危險及院方對病人實施的各項保護措施，交待內容寫入知情同意書經(jīng)雙方簽字確認納入病歷。 以上各項安排妥善后由主管醫(yī)師安排辦理各項轉院手續(xù)。實施轉院過程：a途中陪同醫(yī)師應盡職盡責以確?；颊甙踩?。b無阻如遇特殊意外突發(fā)事件，應以保護患者生命安全為首要任務，在現(xiàn)有條件下立即予以實施救護，并及時聯(lián)系院方及轉往醫(yī)院求得救助。c陪同醫(yī)師必須與轉往醫(yī)院接診醫(yī)師當面交接，確?；颊甙踩竭_并處于連續(xù)治療狀態(tài)中方可離開。8、 嚴禁將普通病人介紹到本市其它醫(yī)院就診住院，嚴禁將普通病員轉外地治療、住院。 查對制度 查對制度是保證病人安全、防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)護人員在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設備等），必須具備品名正規(guī)、標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限等，物品外觀符合安全要求。凡字跡不清楚、不完整、標記不明確以及有疑問的，嚴禁使用。在使用過程中患者如有不適等反應，必須立即停用，并再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。 一、手術病人查對制度 1、手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標識。 2、手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方式以及用藥等。3、相關人員要查對無菌包滅菌指示標識，手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎相關規(guī)范要求。4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏在體腔內。5、手術切除的組織，原則上均應送病理檢查。 二、檢驗科查對制度 1、采取標本時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的等。2、收集標本時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、床號、標本數(shù)量和質量。 3、檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。4、檢驗結果產生后，要經(jīng)高年資檢驗人員復核結果。5、檢驗科室在發(fā)出檢驗報告時，必須由高年資檢驗師再次查對科別、床號、患者姓名等。 三、病理科查對制度 1、收集標本時，必須查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、床號、標本、固定液等。 2、制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷等。 3、簽發(fā)病理報告時，要復核檢查項目、病理診斷結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室等。 四、影像科查對制度 1、接受檢查申請報告時，要查對科別、病區(qū)、患者姓名、年齡、臨床初步診斷、檢查部位及目的等。 2、檢查時，要查對科別、病區(qū)、住院號、檢查部位及目的、登記號。 3、簽發(fā)檢查報告時，要由高年資放射醫(yī)師審核查對檢查項目、放射診斷、患者姓名、科室等。 五、藥房查對制度 1、配方前，必須查對科別、床號、住院號、患者姓名、性別、年齡、處方量、處方醫(yī)生簽名、處方日期等。 2、配方時，必須查對處方的內容、藥物劑量、規(guī)格、配伍禁忌等。 3、發(fā)藥時，要嚴格實行“四查、一交代” ： 查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符； 查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符； 查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期； 查對患者姓名、年齡、診斷； 向取藥者交待用法及注意事項。 值班、交接班制度 1、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。值班醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格，急診值班人員必須具有三年以上工作經(jīng)驗。所有值班醫(yī)師必須報經(jīng)醫(yī)務部備案。 2、值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交班時，應巡視病房。危重病人應于床前交接班。 3、醫(yī)師下班前，應將危重病人情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化及處理情況記載入患者的病程記錄中，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新入院病人、手術病人及手術后三天內的病人。 4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應先完成首次病程記錄，然后及時補寫病歷。 5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師會診處理。 6、 值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調換。手術科室值副班人員當日不得安排手術。 7、 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。 8、 每日晨交班時，值班醫(yī)師將患者病情變化及處理情況報告主治醫(yī)師或（副）主任醫(yī)師，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。 9、 值班醫(yī)師每晚9:30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。10、 值班醫(yī)師負責值班室的清潔衛(wèi)生，保持室內整潔。正常工作時間不得在值班室內看電視、打電腦、玩游戲等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或舉報查實將嚴肅處理。 醫(yī)療技術準入管理制度 1、 醫(yī)院鼓勵科室和個人、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內外先進醫(yī)療技術。禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。 2、 科室和個人擬開展的醫(yī)療技術超出醫(yī)院醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證上診療科目范圍的，必須向院部提出書面申請，由醫(yī)院按程序向上級衛(wèi)生行政部門申報獲得批準后方可開展，在未經(jīng)批準前不得擅自進行。3、 科室和個人擬開展的醫(yī)療技術如系國內首創(chuàng)的新技術必須通過權威的醫(yī)學學術團體的技術評估和衛(wèi)生行政部門確認批準后方可實施。 4、 科室和個人擬開展的醫(yī)療技術如系我院首次開展而外院已經(jīng)開展的成熟的技術，必須向醫(yī)務部提交新技術使用可行性報告、項目負責醫(yī)師資質證明材料如進修證書、人員配置、技術人員情況、技術條件、設備條件、規(guī)章制度、技術規(guī)范、操作規(guī)程、科室討論意見等材料，醫(yī)務部接到上述材料后15日內組織醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會討論論證并經(jīng)院領導批準、報上級衛(wèi)生行政部門備案后方可開展。 5、 開展藥物臨床試驗、輔助生殖、大型醫(yī)療儀器診療等高難、高新技術系國家限制性技術，需嚴格按照國家相關法律法規(guī)進行。6、 醫(yī)務人員開展上述新技術時必須嚴格按照診療規(guī)范進行，必須充分尊重病人的知情同意權，認真履行書面告知義務。 7、 科室和個人在每年12月31日前將本年度使用新技術情況上報醫(yī)務部，醫(yī)院對開展新技術有貢獻的科室和個人給予獎勵。 8、 符合上述規(guī)定在開展新技術過程中發(fā)生醫(yī)療意外及醫(yī)療糾紛的，由醫(yī)院負責處理，科室和個人不承擔責任。對科室和個人在執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程方面確有嚴重過錯的，要適當承擔責任。9、 今后國家在醫(yī)療技術準入方面若有新政策、新法律出臺，則按其相關規(guī)定進行管理。 手術分級管理與審批制度 一、各科室務必認真組織學習衛(wèi)生部手術分級管理規(guī)范,深刻領會其精神實質，并認真組織實施。 二、根據(jù)綦江區(qū)人民醫(yī)院手術分級管理規(guī)范中手術醫(yī)師分級和各級醫(yī)師手術范圍的規(guī)定，開展相應范圍的手術，對超范圍手術、新開展甲類手術按規(guī)定的程序申報。 三、各級醫(yī)師手術范圍 1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展二級手術。 3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術。 4、高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些四級手術。5、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四級手術。 6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展四級手術，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和科研項目手術。 7、主任醫(yī)師：熟練完成四級手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。 四、認真執(zhí)行手術審批制度 、正常手術 1、四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務部備案。特殊病例手術須填寫手術審批單 ，科主任根據(jù)科內討論情況，簽署意見后報醫(yī)務部，由業(yè)務副院長審批。 2、三級手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務部備案。 3、二級手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。 4、一級手術由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。 5、開展重大的新手術以及探索性（科研性）手術項目，需經(jīng)市衛(wèi)生局指定的學術團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。 、特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術： 1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。 2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。 3、各種原因導致毀容或致殘的。 4、可能引起司法糾紛的。 5、同一病人 24 小時內需再次手術的。 6、高風險手術。 7、外院醫(yī)師來院參加手術者。 8、器官移植以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫(yī)務部審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師的要求辦理相關審批手續(xù)。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。五、凡屬綦江區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院手術分級管理規(guī)范中的三、四級類手術和特殊手術必須進行手術前病例討論。 分級護理制度 分級護理制度是根據(jù)病情的輕重緩急，規(guī)定臨床護理要求的制度。要求在護理工作中達到明確重點，分清主次，合理安排人力，使護理工作有條不紊地進行，有利于提高護理質量。醫(yī)生根據(jù)病人的病情決定護理等級，以醫(yī)囑形式下達級別，分成一、二、三級護理及特別護理。 特別護理： 1、病情危重，隨時需要搶救的病人，如監(jiān)護病人。 2、各種復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植。 3、各種嚴重外傷，如大面積燒傷。 一級護理： 1、病重、病危、各種大手術后有需要嚴格臥床休息，生活不能自理者。 2、各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭，休克，極度衰竭。 3、癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰兒、晚期癌癥化療期。 二級護理： 1、病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及骨牽引，臥石膏床等生活不能自理者。 2、年老體弱或慢性病不宜過多活動者。 3、一般手術后或輕型先兆子癇等。 三級護理： 1、輕癥，一般慢性病，手術前檢查準備階段，正常孕婦等。 2、各種疾病后恢復期或即將出院的病人。 3、可以下床活動，生活可以自理者。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 一、病歷書寫的一般要求： 1、病歷記錄一律用鋼筆（藍黑或黑墨水）書寫（需復寫的資料和門診病歷可用圓珠筆書寫）。2、力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。書寫不得超過線格。如有藥物過敏，必須用紅筆標明。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，病歷不得涂改、補填、剪貼，醫(yī)生應簽全名。3、病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明。各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語及口頭語言。4、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，方可以外文原名書寫。5、藥物名稱一律使用通用名，診斷、手術必須按照疾病和手術分類等名稱中文填寫。6、簡化字必須按照國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定規(guī)范書寫。 7、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際通用符號。8、各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用 24 小時制和國際記錄方式。9、病歷的每一頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。各種表格欄內必須按項認真填寫，無內容者應劃“”。10、中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。 二、門診病歷書寫要求：1、要簡明扼要，病歷首頁要認真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史。 2、病案必須包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和與鑒別診斷密切相關的陰性體征、診斷或初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽全名。3、初診必須系統(tǒng)進行體格檢查，時隔三個月以上的復診病例仍需作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。4、所作輔助檢查結果必須載入病歷中。5、每次診療完畢作出初步診斷，診查兩次仍不能確診時應及時提請上級醫(yī)師會診或科內會診，并詳細記載會診內容及今后診療計劃，以便復診時參考。6、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上患者的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不得書寫“成”字代替。7、根據(jù)患者病情出具診斷證明書時病歷上要記載其主要內容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開具診斷書。 8、門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。9、門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。 三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： 1、必須據(jù)實記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄詳細至時、分。 2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等相關生命體征。 3、危重疑難的病例必須體現(xiàn)首診負責制，必須記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。 4、對需要即刻搶救的病人，可先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 四、住院病歷書寫要求： 1、住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。 2、對新入院患者必須規(guī)范書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊結果、診斷等，醫(yī)師簽全名。 3、住院病歷必須在次日晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲必須在病人入院后 24 小時內完成。急癥、危重病例可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前必須書寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。 4、實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，必須在住院醫(yī)師指導下進行。 5、住院病歷必須由高年資主治以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水筆。修改后修改者用紅墨水筆簽全名。被修改六處以上者必須重新抄寫。五、入院記錄書寫要求： 1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。 2、入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后 24 小時內完成。 3、對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求： 1、因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。 2、因新發(fā)疾病而再次住院的病例，不得書寫再次病歷和記錄，必須按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。3、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細記錄于病歷中。對既往史、 家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。 4、患者再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。 5、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。 七、表格式病歷的書寫要求與格式： 1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。2、實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。 3、表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。 八、病歷中其它記錄的書寫要求： 1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后 8 小時內及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、 體征） 、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診討論意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)消費品市場醫(yī)師記錄，一般病人每12 天記錄一次，慢性病患者可 3 天記錄一次，最長不得超過 5 天，重危病人或病情突然發(fā)生變化的病例必須隨時記錄。2、手術者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后病程記錄必須及時、詳細地填寫入病程記錄或另附手術記錄單。3、凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。4、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后須由科主任審查簽字，報醫(yī)務部或分管院長批準。5、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于相關醫(yī)療文件中，以便復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，還應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷。死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論一般在患者死亡后一周內，最遲一月內完成并有記錄。 6、中、醫(yī)中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療內容。 病案管理制度 1、病歷回收制度 (1)出院病歷由病案室負責回收集中、統(tǒng)一管理。 (2)出院病歷回收時間：由病案室派專人回收 5 天前出院的病歷，死亡病歷 7 天內回收(應完成死亡病例討論并填寫有關死亡資料)。 (3)各病區(qū)醫(yī)師在患者出院 5 天之內，按規(guī)定完成病歷資料的書寫及收集、整理、完成出院討論。 (4)病案管理人員按規(guī)定對回收的病歷做好回收登記，并核對出院人數(shù)。 2、病案借閱制度 (1)借閱權限：僅限于涉及患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員。實習醫(yī)護人員無權單獨借閱病歷。 (2)借閱時限：一般病歷為 2 周，科研病歷為一個月。 (3)借閱辦法： 有借閱權的醫(yī)務人員，只能借閱本科室的病歷，不能轉借他人。所有借閱病歷均要辦理借閱登記手續(xù)。 病歷借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，借出、歸還病歷要登記 。再入院病人的既往病歷、病例討論所需的病歷、教學病歷可借出病案室，借出的病案不得轉借他人。科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經(jīng)醫(yī)院科研管理部門(科研部)批準，并辦理有關手續(xù)。 對病人出院 72 小時內仍在原出院科室保留的病歷，若其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室，否則作原出院科室遺失病歷處罰。公安、司法機關因辦理案件，需查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及 執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。病歷在院內傳遞應由院方指定專人負責。 借出的病歷要按時歸還。否則，按醫(yī)院有關規(guī)定對責任人予以處罰。借出病歷超過半年不歸還者，按遺失病歷處理。 3、病歷復印制度按照醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193 號)中關于病歷復印的有關規(guī)定，病案室負責受理病歷復印申請，并按以下要求進行操作： (1) 驗證申請人所提供的有關證明材料： 申請人為患者本人的，應提供身份證或戶口本(現(xiàn)役軍人提供軍人證)原件。 申請人為患者代理人的，應提供患者本人及代理人的身份證或戶口本(現(xiàn)役軍人提供軍人證)原件，并提供患者本人的授委托書。申請人為死亡患者近親屬的，應提供患者死亡證明及近親屬的身份證或戶口本原件，并提供申請人與死亡患者近親屬關系的法定證明材料。申請人為死亡患者近親屬代理人的，應提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的身份證或戶口本原件，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，并提供死亡患者近親屬的授權委托書。 申請人為保險機構的，應提供保險合同復印件，承辦人員的工作證，患者本人或其代理人同意的授權委托書(患者死亡的， 則為死亡患者近親屬或其代理人的授權委托書)，及經(jīng)信息技術部審查批準的簽字證明。 申請人為公安、司法機關的，應提供公安、司法機關采集證據(jù)的介紹信，執(zhí)行公務人員的工作證