十六項(xiàng)核心制度濃縮版.doc

首診負(fù)責(zé)制度 1、 凡第一個(gè)接待門急診病人的科室和醫(yī)師為首診科室和首診醫(yī)師。 2、 首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科的病人應(yīng)在詢問(wèn)病史、進(jìn)行體檢、寫(xiě)好病歷，并進(jìn)行必要的處置后，才能請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)科。 3、 掛錯(cuò)號(hào)與科本毫無(wú)關(guān)系的病人，可通過(guò)掛號(hào)室換號(hào)轉(zhuǎn)他科就診，首診醫(yī)師必須做好耐心解釋，不得推之不問(wèn)。4、 凡遇復(fù)合傷或診斷未明的病人，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診療責(zé)任，并負(fù)責(zé)及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。5、 如患者確須轉(zhuǎn)科，且病情允許搬動(dòng)時(shí)，由首診醫(yī)師并經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師診察同意后負(fù)責(zé)與相關(guān)科室聯(lián)系并妥善安排。如須轉(zhuǎn)院，由首診醫(yī)師經(jīng)科主任同意簽字后向醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)匯報(bào)并備案后方可轉(zhuǎn)院。 凡在接診診治、搶救病人過(guò)程中違反以上規(guī)定，將追究有關(guān)科室和當(dāng)事人的責(zé)任，并按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。三級(jí)醫(yī)師查房制度 一、科主任、主任醫(yī)師查房每周12次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、危、 重、疑難病例及新入院病例的診斷及治療計(jì)劃，抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量并聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的示教工作。對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢問(wèn)診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。 二、主治醫(yī)師查房每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對(duì)新入院、重危、未明確診斷、治療效果不佳的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對(duì)不符合病歷書(shū)寫(xiě)要求的，都要一一予以糾正，聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)。 三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對(duì)危重患者隨時(shí)視察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見(jiàn)。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)給予臨時(shí)醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面的意見(jiàn)。 四、業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。查房?jī)?nèi)容包括醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療制度落實(shí)、病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問(wèn)題及解決措施，并督促、檢查落實(shí)情況。五、護(hù)理查房：由病房護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。 六、行政查房：由院長(zhǎng)率領(lǐng)，由院長(zhǎng)辦公室召集有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生等。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細(xì)記錄工作質(zhì)量、存在問(wèn)題及解決措施，并督促、檢查落實(shí)情況。 七、教學(xué)查房：對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論、示教和講課，每周 12 次，由各科主任、護(hù)士長(zhǎng)安排。八、每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和主要陽(yáng)性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下一步處理意見(jiàn)記錄于病程記錄中。會(huì)診制度 一、科內(nèi)會(huì)診 1、對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，科主任或主任醫(yī)師召集本科全體衛(wèi)生技術(shù)人員參加，主持進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。 2、會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史并分析診療情況，科內(nèi)其他醫(yī)務(wù)人員展開(kāi)討論，主持人作出總結(jié)性發(fā)言，會(huì)診時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄，會(huì)診結(jié)束后由經(jīng)治醫(yī)師將會(huì)診記錄整理后記載于病歷中。二、 科間會(huì)診 (一)、門診會(huì)診：1、根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者，須在初步完善相關(guān)檢查后經(jīng)本科門診高年資醫(yī)師審簽，在患者病情允許的情況下由患者持門診病歷和相關(guān)檢查報(bào)告單，直接前往應(yīng)邀科室會(huì)診。 2、如患者病情較重不能活動(dòng)時(shí)請(qǐng)會(huì)診科室要主動(dòng)、及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診科室人員前來(lái)會(huì)診。 3、被邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)及時(shí)安排主治醫(yī)師以上醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門診病歷中，同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。 （二）、病房會(huì)診：1、申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查，以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上，經(jīng)主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師批準(zhǔn)后，通知被邀請(qǐng)會(huì)診科室。2、被邀請(qǐng)會(huì)診科室按申請(qǐng)科室的要求，派出主治醫(yī)師以上醫(yī)務(wù)人員或指定?？漆t(yī)師根據(jù)病情在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到相應(yīng)科室會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀醫(yī)師的尊敬。 3、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真進(jìn)行會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于會(huì)診記錄上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療并提出具體意見(jiàn)，供邀會(huì)診科室參考。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。 4、申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥除外）。 3、 急診會(huì)診 1、對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字；在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。 2、被邀會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)會(huì)診科室進(jìn)行會(huì)診。 3、會(huì)診時(shí)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師必須在場(chǎng)，并配合會(huì)診搶救工作。 4、 院內(nèi)會(huì)診 1、疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前12天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)部。2、醫(yī)務(wù)部確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。3、會(huì)診由申請(qǐng)會(huì)診科室的科主任或者醫(yī)務(wù)部主任（副主任）主持，必要時(shí)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)參加。 4、會(huì)診時(shí)主治醫(yī)師報(bào)告病史，經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。 5、會(huì)診結(jié)束后將會(huì)診記錄進(jìn)行整理后記入相關(guān)醫(yī)療文件中。 五、院外會(huì)診 1、 本院不能解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。 2、 院外會(huì)診由科主任提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后實(shí)施并審核備案。 3、 醫(yī)務(wù)部與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及需解決的疑難問(wèn)題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。 4、 院外會(huì)診由申請(qǐng)會(huì)診科室科主任或者醫(yī)務(wù)部主任（副主任）主持，必要時(shí)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)參加。5、 會(huì)診時(shí)由主治醫(yī)師匯報(bào)病史，經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄。會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師要將會(huì)診記錄整理后記載入病程記錄中。 6、 需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽、報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，持介紹信前往相關(guān)醫(yī)院會(huì)診。患者外出會(huì)診經(jīng)治醫(yī)師必須提供相關(guān)的醫(yī)療資料，并寫(xiě)明會(huì)診目的和要求。 7、 院外會(huì)診還可以采取電話會(huì)診或書(shū)面會(huì)診的形式，其程序同前。 六、外出會(huì)診1、外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，由醫(yī)務(wù)部根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，選派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)務(wù)人員前往會(huì)診。未經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批任何人不得私自外出會(huì)診。 2、會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師要耐心聽(tīng)取請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見(jiàn)，供請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎，杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。 7、 會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：1、會(huì)診科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。2、切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資，討論病例時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行會(huì)診小結(jié)，遇有意見(jiàn)分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。 3、任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。 病例討論制度 一、臨床病例（臨床病理）討論 1、選擇適當(dāng)?shù)淖≡骸⒊鲈?、死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會(huì)，討論率（含會(huì)診）應(yīng)達(dá)出院病人的 15% 以上。 2、臨床病例（病理）討論會(huì)可以單科進(jìn)行，也可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。 3、舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫(xiě)出書(shū)面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做好發(fā)言準(zhǔn)備。 4、臨床病例討論會(huì)由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。 二、出院病例討論 1、科室每月舉行一至二次出院病例討論會(huì)，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。 2、出院病例討論會(huì)，可以單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 3、出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病案審查：記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤、遺漏等；是否按規(guī)定順序排列；是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局頒發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)要求；確定出院診斷和治療結(jié)果；是否存在問(wèn)題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、 一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。 三、疑難危重病例討論 1、凡遇疑難危重病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。2、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員（三級(jí)醫(yī)師）參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。根據(jù)疑難病例情況，可以請(qǐng)相關(guān)科室人員參加。3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄中。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。 四、術(shù)前病例討論 1、凡三、四級(jí)手術(shù)、重大疑難手術(shù)、開(kāi)展新技術(shù)的手術(shù)、二次手術(shù)、請(qǐng)會(huì)診手術(shù)均必須進(jìn)行術(shù)前討論。 2、討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況由經(jīng)治醫(yī)師整理后記入病歷術(shù)前討論記錄中。 五、死亡病例討論 1、凡死亡病例討論，一般應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)召開(kāi)。尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。 2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)部和分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)。 3、死亡病例討論會(huì)由科主任主持，參加人員由科主任決定，原則上科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部參與，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加，對(duì)急危重及疑難死亡病例，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)外專家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。 4、死亡病歷討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。5、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過(guò)、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診、處理是否適時(shí)和及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改進(jìn)措施。6、討論情況應(yīng)按時(shí)用病歷專頁(yè)記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見(jiàn)等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附到病歷上同時(shí)做好死亡病例的登記上報(bào)工作。病例討論制度實(shí)施細(xì)則 病例討論制度是醫(yī)療核心制度之一，是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全的重要抓手，為推進(jìn)我院的病例討論規(guī)范化、程序化、制度化，根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定病例討論制度實(shí)施細(xì)則，具體如下： 一、討論內(nèi)容及要求 （一）疑難病例討論 1、疑難病例是指門診患者就診3次未確定診斷者、住院患者入院7日未確定診斷者、涉及多臟器嚴(yán)重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者。2、各臨床科室遇有上述患者，即刻報(bào)告科室業(yè)務(wù)主任，由科主任組織相關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難病例討論，必要時(shí)或應(yīng)患者家屬請(qǐng)求邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓印?、疑難病例討論，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。4、疑難病例分緊急情況與非緊急情況，對(duì)緊急的疑難重癥病例討論，按規(guī)定半個(gè)工作日內(nèi)或即刻組織討論，非緊急的，在48小時(shí)內(nèi)組織討論。5、疑難病例討論前，應(yīng)當(dāng)做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，做出書(shū)面摘要，發(fā)給參加討論人員，并作發(fā)言準(zhǔn)備。 6、疑難病例討論程序：科內(nèi)疑難病例討論由科室主任或高級(jí)職稱醫(yī)師主持，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史，主治醫(yī)師陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔助檢查結(jié)果。參會(huì)專家需對(duì)患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，并針對(duì)病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人做總結(jié)。7、疑難病例討論應(yīng)有記錄，記錄包括：內(nèi)容、地點(diǎn)、參加人員、主持人、是否存在問(wèn)題、考慮診斷和治療方案、今后應(yīng)當(dāng)做那些工作、有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、其它注意事項(xiàng)等等，將討論記錄的全部或部分內(nèi)容整理后另附頁(yè)抄寫(xiě)，經(jīng)二級(jí)或三級(jí)以上醫(yī)師簽字后，歸入病歷。8、院級(jí)疑難病例討論由主治科室的主任向醫(yī)務(wù)部提出申請(qǐng)，將有關(guān)材料加以整理，做出書(shū)面摘要，提交醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部根據(jù)具體情況組織相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時(shí)分管院長(zhǎng)參加。9、各科主任要精心過(guò)問(wèn)本科室疑難病例討論后的患者病情變化及治療效果，醫(yī)務(wù)部對(duì)疑難重癥患者的治療情況進(jìn)行追蹤。 （二）術(shù)前討論： 1、凡重大、復(fù)雜、疑難的、新開(kāi)展的的非急癥手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論。需進(jìn)行術(shù)前討論的手術(shù)為：各專業(yè)的三、四級(jí)手術(shù)；各種原因?qū)е職莼蛑職埖氖中g(shù)；各種診斷不明的探查手術(shù)。2、討論的內(nèi)容包括：確定診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)方案、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及其對(duì)策，以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和效果的評(píng)估。討論時(shí)的發(fā)言要記錄在術(shù)前討論記錄內(nèi)，并將各項(xiàng)內(nèi)容整理成以綜述的形式入病歷存檔。3、術(shù)前討論一般由科主任主持，或由科主任委托的具有副主任醫(yī)師任職資格（或該專業(yè)的責(zé)任醫(yī)師）的醫(yī)師主持。4、凡需經(jīng)術(shù)前討論并通過(guò)論證的手術(shù)必須由主持人簽名，主持人對(duì)討論的結(jié)論負(fù)責(zé)。5、其他的非急癥三級(jí)手術(shù)在責(zé)任小組內(nèi)由責(zé)任醫(yī)師組長(zhǎng)主持討論，格式相同，但內(nèi)容可適度簡(jiǎn)明扼要。6、對(duì)術(shù)前、術(shù)后診斷不符，或術(shù)中出現(xiàn)意外的病例及時(shí)組織術(shù)后討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高臨床技術(shù)水平。 （三）死亡病例討論 1、凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行；特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見(jiàn)。尸檢病例， 待發(fā)出病理報(bào)告后進(jìn)行。 2、參加人員：一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請(qǐng)其他組醫(yī)師自愿參加；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)部派人參加。3、討論內(nèi)容：討論死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、討論程序：經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過(guò)等，管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充入院后的診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析，其它醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見(jiàn)，主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。5、討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于死亡病例討論登記本中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，經(jīng)主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任及時(shí)審閱簽字，方可出科歸檔。 二、考核內(nèi)容及措施 1、各科室要針對(duì)本科室實(shí)際制訂各項(xiàng)討論制度。無(wú)討論制度的，扣科室年度管理分1分。2、討論要及時(shí)。討論不及時(shí)的，發(fā)現(xiàn)一例次扣當(dāng)事人（管床主治醫(yī)生及科主任）50元，同時(shí)扣科室管理分1分。雖有討論記錄，但超過(guò)3天無(wú)主持人審簽的即視為未組織討論，發(fā)現(xiàn)一例次扣主持人50元，同時(shí)扣科室管理分1分。3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求。討論內(nèi)容過(guò)簡(jiǎn)或流于形式的，發(fā)現(xiàn)一例扣當(dāng)事人50元。4、應(yīng)討論而無(wú)討論記錄的，視為丙級(jí)病歷，發(fā)現(xiàn)一例扣當(dāng)事人500元，同時(shí)扣科室及科主任醫(yī)療質(zhì)量管理分每例5分。 注：本細(xì)則自 2012 年 11月01日起實(shí)施，以往各種病例討論制度和規(guī)定廢止。 危重患者搶救制度 1、重?；颊叩膿尵裙ぷ饕话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在場(chǎng)時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須在第一時(shí)間內(nèi)匯報(bào)科主任或（副）主任醫(yī)師。2、 特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和分管院長(zhǎng)，以便及時(shí)組織相關(guān)科室人員共同進(jìn)行搶救。 3、 對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，在場(chǎng)參加搶救的醫(yī)務(wù)人員必須全力以赴、爭(zhēng)分奪秒地做好搶救的各項(xiàng)工作，并做 到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。對(duì)有可能涉及到刑事或民事糾紛的要及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門。 4、 參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作實(shí)施者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于對(duì)病人的搶救，不得以口頭醫(yī)囑的形式直接執(zhí)行。5、 參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。6、 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以便再用。搶救器材及藥品方面力求齊全完備。要定人保管、定位放置、定量貯存，用 后隨時(shí)補(bǔ)充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能和使用方法，搶救物品一律不外借，以保證應(yīng)急使用。搶救完畢病房進(jìn)行終末消毒。 7、 安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向患者家屬或單位負(fù)責(zé)人交待病情及預(yù)后，耐心解釋患者家屬的詢問(wèn)，以期取得患者家屬或其單位負(fù)責(zé)人的理解和配合。 8、 需跨科搶救的重危病人原則上由醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于對(duì)病人的搶救工作。9、 不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好與搶救工作相關(guān)的協(xié)作及后勤保障工作。 10、 搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特殊檢查科室，應(yīng)盡可能滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)、后勤科室應(yīng)確保水、電、氣等供應(yīng)。 11、 各科每日須預(yù)留12張床位以便急、危重病人入院搶救、治療時(shí)使用。 12、 搶救完畢，六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，做好搶救記錄。轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 一、符合下列條件之一者可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。 1、本科治療不能滿足,需要到專科科室進(jìn)行治療者。如糖尿病患者需做眼科手術(shù)，內(nèi)科患者需做骨科手術(shù)等。 2、住院期間突發(fā)其他急性病癥，如骨科患者突發(fā)心肌梗死等。 3、有特殊需求的患者，如享受醫(yī)療照顧的離退休老干部、司局級(jí)干部等需要轉(zhuǎn)干部病房的。 4、其他情況需轉(zhuǎn)科治療的患者。 二、符合下列條件之一者可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。 1、患者患有本院不能提供醫(yī)療條件的病種，如精神類疾病，某些特定傳染病等。 2、急診入院的享受醫(yī)療保險(xiǎn)的患者需轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療者。 3、醫(yī)保規(guī)定的其它可轉(zhuǎn)院情況。 三、轉(zhuǎn)科程序。 1、患者轉(zhuǎn)科前需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)出記錄，通知入院處，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。 2、轉(zhuǎn)出科室須派人將患者護(hù)送到轉(zhuǎn)入科室，向經(jīng)治醫(yī)師交待有關(guān)情況。 3、轉(zhuǎn)入科室及時(shí)對(duì)患者接診檢查，書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑及轉(zhuǎn)入記錄。 四、轉(zhuǎn)院程序。 1、符合條件的轉(zhuǎn)院患者轉(zhuǎn)院前需經(jīng)所在科室科主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)部審批備案，并協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)院事宜。2、門診、住院患者需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時(shí)，應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人員申請(qǐng)，填寫(xiě)轉(zhuǎn)院病歷，科主任同意簽字后，經(jīng)醫(yī)務(wù)部書(shū)面批準(zhǔn)，涉及醫(yī)保病人應(yīng)根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病，可電話請(qǐng)示、審批。 3、不符合條件自行聯(lián)系要求轉(zhuǎn)院的患者，上級(jí)主管醫(yī)師查看病情認(rèn)為身體狀況耐受的，需經(jīng)科主任同意方可辦理出院手續(xù)后,報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)院。4、如認(rèn)為病情危重不適宜轉(zhuǎn)院而患者強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)院并不聽(tīng)勸阻者，主管醫(yī)師應(yīng)報(bào)科主任同意后，與患方簽訂知情同意書(shū)(納入病歷中)，告之其基本病情及可能發(fā)生的危險(xiǎn)情況等，雙方簽字確認(rèn)，方可辦理各項(xiàng)轉(zhuǎn)院手續(xù)。如遇強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)院并不配合簽署知情同意書(shū)者，應(yīng)將具體情況記錄在病歷中并上報(bào)醫(yī)務(wù)部以確保最大程度的醫(yī)療安全。 5、 符合轉(zhuǎn)院條件的患者，其轉(zhuǎn)院應(yīng)事先與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系，在確保轉(zhuǎn)往醫(yī)院確有接收能力的前提下本院開(kāi)始進(jìn)行各項(xiàng)轉(zhuǎn)院事宜的安排。 6、 醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 7、 轉(zhuǎn)院事宜的安排。主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)患者病情摘要，并記錄在病歷中。確定轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的基本措施： a危重病人生命體征的維持：需配備必要的醫(yī)療設(shè)備及搶救設(shè)備，如呼吸機(jī)、搶救箱等。b傳染病人的轉(zhuǎn)運(yùn)：應(yīng)在醫(yī)務(wù)部、感染科指導(dǎo)下落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離措施。c交通轉(zhuǎn)運(yùn)工具的落實(shí)：醫(yī)院可提供患者必要的運(yùn)輸工具(救護(hù)車)，救護(hù)車的安排與急救部聯(lián)系落實(shí)，必須確保車輛運(yùn)行狀況良好及消毒衛(wèi)生情況的達(dá)標(biāo)。d根據(jù)病情確定一名(或數(shù)名)臨床經(jīng)驗(yàn)較豐富、技術(shù)水平較高的醫(yī)師陪同，進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得承擔(dān)此類任務(wù)。e應(yīng)確保與轉(zhuǎn)往醫(yī)院的交接程序：明確接診部門、人員、手續(xù)以避免由于程序不暢給患者帶來(lái)不安全因素。危重病人轉(zhuǎn)院前由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者監(jiān)護(hù)人交待病情、途中可能遭遇的危險(xiǎn)及院方對(duì)病人實(shí)施的各項(xiàng)保護(hù)措施，交待內(nèi)容寫(xiě)入知情同意書(shū)經(jīng)雙方簽字確認(rèn)納入病歷。 以上各項(xiàng)安排妥善后由主管醫(yī)師安排辦理各項(xiàng)轉(zhuǎn)院手續(xù)。實(shí)施轉(zhuǎn)院過(guò)程：a途中陪同醫(yī)師應(yīng)盡職盡責(zé)以確?；颊甙踩無(wú)阻如遇特殊意外突發(fā)事件，應(yīng)以保護(hù)患者生命安全為首要任務(wù)，在現(xiàn)有條件下立即予以實(shí)施救護(hù)，并及時(shí)聯(lián)系院方及轉(zhuǎn)往醫(yī)院求得救助。c陪同醫(yī)師必須與轉(zhuǎn)往醫(yī)院接診醫(yī)師當(dāng)面交接，確?；颊甙踩竭_(dá)并處于連續(xù)治療狀態(tài)中方可離開(kāi)。8、 嚴(yán)禁將普通病人介紹到本市其它醫(yī)院就診住院，嚴(yán)禁將普通病員轉(zhuǎn)外地治療、住院。 查對(duì)制度 查對(duì)制度是保證病人安全、防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)護(hù)人員在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)、標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限等，物品外觀符合安全要求。凡字跡不清楚、不完整、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，嚴(yán)禁使用。在使用過(guò)程中患者如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，并再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。 一、手術(shù)病人查對(duì)制度 1、手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)識(shí)。 2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式以及用藥等。3、相關(guān)人員要查對(duì)無(wú)菌包滅菌指示標(biāo)識(shí)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎相關(guān)規(guī)范要求。4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏在體腔內(nèi)。5、手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病理檢查。 二、檢驗(yàn)科查對(duì)制度 1、采取標(biāo)本時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的等。2、收集標(biāo)本時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、床號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生后，要經(jīng)高年資檢驗(yàn)人員復(fù)核結(jié)果。5、檢驗(yàn)科室在發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，必須由高年資檢驗(yàn)師再次查對(duì)科別、床號(hào)、患者姓名等。 三、病理科查對(duì)制度 1、收集標(biāo)本時(shí)，必須查對(duì)單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、床號(hào)、標(biāo)本、固定液等。 2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷等。 3、簽發(fā)病理報(bào)告時(shí)，要復(fù)核檢查項(xiàng)目、病理診斷結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室等。 四、影像科查對(duì)制度 1、接受檢查申請(qǐng)報(bào)告時(shí)，要查對(duì)科別、病區(qū)、患者姓名、年齡、臨床初步診斷、檢查部位及目的等。 2、檢查時(shí)，要查對(duì)科別、病區(qū)、住院號(hào)、檢查部位及目的、登記號(hào)。 3、簽發(fā)檢查報(bào)告時(shí)，要由高年資放射醫(yī)師審核查對(duì)檢查項(xiàng)目、放射診斷、患者姓名、科室等。 五、藥房查對(duì)制度 1、配方前，必須查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、患者姓名、性別、年齡、處方量、處方醫(yī)生簽名、處方日期等。 2、配方時(shí)，必須查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、規(guī)格、配伍禁忌等。 3、發(fā)藥時(shí)，要嚴(yán)格實(shí)行“四查、一交代” ： 查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符； 查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符； 查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期； 查對(duì)患者姓名、年齡、診斷； 向取藥者交待用法及注意事項(xiàng)。 值班、交接班制度 1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。值班醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格，急診值班人員必須具有三年以上工作經(jīng)驗(yàn)。所有值班醫(yī)師必須報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)部備案。 2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病人應(yīng)于床前交接班。 3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病人情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化及處理情況記載入患者的病程記錄中，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新入院病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天內(nèi)的病人。 4、值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)先完成首次病程記錄，然后及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)病歷。 5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診處理。 6、 值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。手術(shù)科室值副班人員當(dāng)日不得安排手術(shù)。 7、 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過(guò)后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。 8、 每日晨交班時(shí)，值班醫(yī)師將患者病情變化及處理情況報(bào)告主治醫(yī)師或（副）主任醫(yī)師，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。 9、 值班醫(yī)師每晚9:30與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。10、 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清潔衛(wèi)生，保持室內(nèi)整潔。正常工作時(shí)間不得在值班室內(nèi)看電視、打電腦、玩游戲等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或舉報(bào)查實(shí)將嚴(yán)肅處理。 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度 1、 醫(yī)院鼓勵(lì)科室和個(gè)人、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)。禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。 2、 科室和個(gè)人擬開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)超出醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上診療科目范圍的，必須向院部提出書(shū)面申請(qǐng)，由醫(yī)院按程序向上級(jí)衛(wèi)生行政部門申報(bào)獲得批準(zhǔn)后方可開(kāi)展，在未經(jīng)批準(zhǔn)前不得擅自進(jìn)行。3、 科室和個(gè)人擬開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)如系國(guó)內(nèi)首創(chuàng)的新技術(shù)必須通過(guò)權(quán)威的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體的技術(shù)評(píng)估和衛(wèi)生行政部門確認(rèn)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。 4、 科室和個(gè)人擬開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)如系我院首次開(kāi)展而外院已經(jīng)開(kāi)展的成熟的技術(shù)，必須向醫(yī)務(wù)部提交新技術(shù)使用可行性報(bào)告、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明材料如進(jìn)修證書(shū)、人員配置、技術(shù)人員情況、技術(shù)條件、設(shè)備條件、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、科室討論意見(jiàn)等材料，醫(yī)務(wù)部接到上述材料后15日內(nèi)組織醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)討論論證并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案后方可開(kāi)展。 5、 開(kāi)展藥物臨床試驗(yàn)、輔助生殖、大型醫(yī)療儀器診療等高難、高新技術(shù)系國(guó)家限制性技術(shù)，需嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行。6、 醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展上述新技術(shù)時(shí)必須嚴(yán)格按照診療規(guī)范進(jìn)行，必須充分尊重病人的知情同意權(quán)，認(rèn)真履行書(shū)面告知義務(wù)。 7、 科室和個(gè)人在每年12月31日前將本年度使用新技術(shù)情況上報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)院對(duì)開(kāi)展新技術(shù)有貢獻(xiàn)的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。 8、 符合上述規(guī)定在開(kāi)展新技術(shù)過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療意外及醫(yī)療糾紛的，由醫(yī)院負(fù)責(zé)處理，科室和個(gè)人不承擔(dān)責(zé)任。對(duì)科室和個(gè)人在執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程方面確有嚴(yán)重過(guò)錯(cuò)的，要適當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。9、 今后國(guó)家在醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入方面若有新政策、新法律出臺(tái)，則按其相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。 手術(shù)分級(jí)管理與審批制度 一、各科室務(wù)必認(rèn)真組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范,深刻領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，并認(rèn)真組織實(shí)施。 二、根據(jù)綦江區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范中手術(shù)醫(yī)師分級(jí)和各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，開(kāi)展相應(yīng)范圍的手術(shù)，對(duì)超范圍手術(shù)、新開(kāi)展甲類手術(shù)按規(guī)定的程序申報(bào)。 三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。 3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。 4、高年資主治醫(yī)師：掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開(kāi)展一些四級(jí)手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。 6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展四級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。 7、主任醫(yī)師：熟練完成四級(jí)手術(shù)，特別是完成新開(kāi)展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。 四、認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)審批制度 、正常手術(shù) 1、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。特殊病例手術(shù)須填寫(xiě)手術(shù)審批單 ，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。 2、三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。 3、二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 4、一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 5、開(kāi)展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)市衛(wèi)生局指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。 、特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： 1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。 2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?4、可能引起司法糾紛的。 5、同一病人 24 小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。 6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。 7、外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。 8、器官移植以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)部審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。五、凡屬綦江區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范中的三、四級(jí)類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。 分級(jí)護(hù)理制度 分級(jí)護(hù)理制度是根據(jù)病情的輕重緩急，規(guī)定臨床護(hù)理要求的制度。要求在護(hù)理工作中達(dá)到明確重點(diǎn)，分清主次，合理安排人力，使護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行，有利于提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)生根據(jù)病人的病情決定護(hù)理等級(jí)，以醫(yī)囑形式下達(dá)級(jí)別，分成一、二、三級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理。 特別護(hù)理： 1、病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人，如監(jiān)護(hù)病人。 2、各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植。 3、各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。 一級(jí)護(hù)理： 1、病重、病危、各種大手術(shù)后有需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。 2、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭，休克，極度衰竭。 3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰兒、晚期癌癥化療期。 二級(jí)護(hù)理： 1、病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引，臥石膏床等生活不能自理者。 2、年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。 3、一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。 三級(jí)護(hù)理： 1、輕癥，一般慢性病，手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，正常孕婦等。 2、各種疾病后恢復(fù)期或即將出院的病人。 3、可以下床活動(dòng)，生活可以自理者。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求： 1、病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)黑或黑墨水）書(shū)寫(xiě)（需復(fù)寫(xiě)的資料和門診病歷可用圓珠筆書(shū)寫(xiě)）。2、力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。書(shū)寫(xiě)不得超過(guò)線格。如有藥物過(guò)敏，必須用紅筆標(biāo)明。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名。3、病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明。各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)及口頭語(yǔ)言。4、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，方可以外文原名書(shū)寫(xiě)。5、藥物名稱一律使用通用名，診斷、手術(shù)必須按照疾病和手術(shù)分類等名稱中文填寫(xiě)。6、簡(jiǎn)化字必須按照國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定規(guī)范書(shū)寫(xiě)。 7、度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際通用符號(hào)。8、各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用 24 小時(shí)制和國(guó)際記錄方式。9、病歷的每一頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者應(yīng)劃“”。10、中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書(shū)寫(xiě)，要突出中醫(yī)特色。 二、門診病歷書(shū)寫(xiě)要求：1、要簡(jiǎn)明扼要，病歷首頁(yè)要認(rèn)真填寫(xiě)患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史。 2、病案必須包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和與鑒別診斷密切相關(guān)的陰性體征、診斷或初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，并由醫(yī)師簽全名。3、初診必須系統(tǒng)進(jìn)行體格檢查，時(shí)隔三個(gè)月以上的復(fù)診病例仍需作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。4、所作輔助檢查結(jié)果必須載入病歷中。5、每次診療完畢作出初步診斷，診查兩次仍不能確診時(shí)應(yīng)及時(shí)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或科內(nèi)會(huì)診，并詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診療計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。6、病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單、檢查單上患者的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不得書(shū)寫(xiě)“成”字代替。7、根據(jù)患者病情出具診斷證明書(shū)時(shí)病歷上要記載其主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開(kāi)具診斷書(shū)。 8、門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。9、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。 三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)： 1、必須據(jù)實(shí)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄詳細(xì)至?xí)r、分。 2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等相關(guān)生命體征。 3、危重疑難的病例必須體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，必須記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 4、對(duì)需要即刻搶救的病人，可先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求： 1、住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 2、對(duì)新入院患者必須規(guī)范書(shū)寫(xiě)住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊結(jié)果、診斷等，醫(yī)師簽全名。 3、住院病歷必須在次日晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲必須在病人入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病例可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前必須書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫(xiě)住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。 4、實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷前的詢問(wèn)病史和體格檢查，必須在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。 5、住院病歷必須由高年資主治以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水筆。修改后修改者用紅墨水筆簽全名。被修改六處以上者必須重新抄寫(xiě)。五、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求： 1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。 2、入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)在病人入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 3、對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史生育史、家族史及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求： 1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院病歷，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院記錄。 2、因新發(fā)疾病而再次住院的病例，不得書(shū)寫(xiě)再次病歷和記錄，必須按住院病歷和入院記錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。3、書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、 家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。 4、患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。 5、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。 七、表格式病歷的書(shū)寫(xiě)要求與格式： 1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。2、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書(shū)寫(xiě)住院病歷，表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫(xiě)。 3、表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。 八、病歷中其它記錄的書(shū)寫(xiě)要求： 1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后 8 小時(shí)內(nèi)及時(shí)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、 體征） 、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診討論意見(jiàn)，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)消費(fèi)品市場(chǎng)醫(yī)師記錄，一般病人每12 天記錄一次，慢性病患者可 3 天記錄一次，最長(zhǎng)不得超過(guò) 5 天，重危病人或病情突然發(fā)生變化的病例必須隨時(shí)記錄。2、手術(shù)者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄必須及時(shí)、詳細(xì)地填寫(xiě)入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。3、凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。4、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后須由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。5、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并同時(shí)抄寫(xiě)于相關(guān)醫(yī)療文件中，以便復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，還應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或當(dāng)班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷。死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論一般在患者死亡后一周內(nèi)，最遲一月內(nèi)完成并有記錄。 6、中、醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)容。 病案管理制度 1、病歷回收制度 (1)出院病歷由病案室負(fù)責(zé)回收集中、統(tǒng)一管理。 (2)出院病歷回收時(shí)間：由病案室派專人回收 5 天前出院的病歷，死亡病歷 7 天內(nèi)回收(應(yīng)完成死亡病例討論并填寫(xiě)有關(guān)死亡資料)。 (3)各病區(qū)醫(yī)師在患者出院 5 天之內(nèi)，按規(guī)定完成病歷資料的書(shū)寫(xiě)及收集、整理、完成出院討論。 (4)病案管理人員按規(guī)定對(duì)回收的病歷做好回收登記，并核對(duì)出院人數(shù)。 2、病案借閱制度 (1)借閱權(quán)限：僅限于涉及患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員。實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員無(wú)權(quán)單獨(dú)借閱病歷。 (2)借閱時(shí)限：一般病歷為 2 周，科研病歷為一個(gè)月。 (3)借閱辦法： 有借閱權(quán)的醫(yī)務(wù)人員，只能借閱本科室的病歷，不能轉(zhuǎn)借他人。所有借閱病歷均要辦理借閱登記手續(xù)。 病歷借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，借出、歸還病歷要登記 。再入院病人的既往病歷、病例討論所需的病歷、教學(xué)病歷可借出病案室，借出的病案不得轉(zhuǎn)借他人?？蒲胁v一律不借出病案室，有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院科研管理部門(科研部)批準(zhǔn)，并辦理有關(guān)手續(xù)。 對(duì)病人出院 72 小時(shí)內(nèi)仍在原出院科室保留的病歷，若其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時(shí)，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室，否則作原出院科室遺失病歷處罰。公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及 執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。病歷在院內(nèi)傳遞應(yīng)由院方指定專人負(fù)責(zé)。 借出的病歷要按時(shí)歸還。否則，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對(duì)責(zé)任人予以處罰。借出病歷超過(guò)半年不歸還者，按遺失病歷處理。 3、病歷復(fù)印制度按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193 號(hào))中關(guān)于病歷復(fù)印的有關(guān)規(guī)定，病案室負(fù)責(zé)受理病歷復(fù)印申請(qǐng)，并按以下要求進(jìn)行操作： (1) 驗(yàn)證申請(qǐng)人所提供的有關(guān)證明材料： 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)提供身份證或戶口本(現(xiàn)役軍人提供軍人證)原件。 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)提供患者本人及代理人的身份證或戶口本(現(xiàn)役軍人提供軍人證)原件，并提供患者本人的授委托書(shū)。申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)提供患者死亡證明及近親屬的身份證或戶口本原件，并提供申請(qǐng)人與死亡患者近親屬關(guān)系的法定證明材料。申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的身份證或戶口本原件，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，并提供死亡患者近親屬的授權(quán)委托書(shū)。 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的工作證，患者本人或其代理人同意的授權(quán)委托書(shū)(患者死亡的， 則為死亡患者近親屬或其代理人的授權(quán)委托書(shū))，及經(jīng)信息技術(shù)部審查批準(zhǔn)的簽字證明。 申請(qǐng)人為公安、司法機(jī)關(guān)的，應(yīng)提供公安、司法機(jī)關(guān)采集證據(jù)的介紹信，執(zhí)行公務(wù)人員的工作證