血細(xì)胞分析后質(zhì)量控制ppt課件.pptx

血細(xì)胞分析儀分析后質(zhì)量管理 1 20世紀(jì)過去的十年中 推動(dòng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重大事件之一就是 醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專用要求 ISO15189 2008年 我國(guó)將其等同轉(zhuǎn)化為國(guó)標(biāo) 即GB T22576 2008 ISO15189 2007 成為我國(guó)醫(yī)院檢驗(yàn)科標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化 信息化 國(guó)際化建設(shè)的重要指導(dǎo)文件 2 在這具有重大指導(dǎo)意義的文件中明確指出 醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的服務(wù)是對(duì)患者醫(yī)療保健的基礎(chǔ) 因而應(yīng)滿足所有患者及負(fù)責(zé)患者醫(yī)療保健的臨床人員的需求 這些服務(wù)包括受理申請(qǐng) 患者準(zhǔn)備 患者識(shí)別 樣品采集 運(yùn)送 保存 臨床樣品的處理和檢驗(yàn)及結(jié)果的確認(rèn) 解釋 報(bào)告以及提出建議 這一論述不僅確立了現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵 更新了學(xué)科建設(shè)的理念 也為質(zhì)量管理的過程控制提供了理論基礎(chǔ) 3 咨詢活動(dòng) 方法學(xué)研究臨床意義探討經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估 探討影響標(biāo)本質(zhì)量環(huán)節(jié) 檢驗(yàn)科與臨床信息交流 選擇最直接 最合理 最經(jīng)濟(jì)的項(xiàng)目 正確化驗(yàn)單的填寫 對(duì)醫(yī)生選擇項(xiàng)目 建議 對(duì)試驗(yàn)人員進(jìn)行專業(yè)教育 醫(yī)護(hù)人員正確進(jìn)行標(biāo)本采集 標(biāo)本采集 監(jiān)督標(biāo)本管理 實(shí)驗(yàn)室管理層 設(shè)施環(huán)境要求 溯源和校準(zhǔn)文件 檢測(cè)項(xiàng)目操作規(guī)程 方法選擇程序文件 試劑鑒定保存 儀器校準(zhǔn) 室內(nèi)質(zhì)控 工作環(huán)境 敬業(yè)精神技術(shù)素質(zhì) 室間質(zhì)評(píng) 技術(shù)管理層 處理投訴 與臨床信息交流并記錄 保存標(biāo)本 臨床病人投訴 發(fā)出報(bào)告 臨床診斷治療 結(jié)合臨床資料分析結(jié)果 分析后質(zhì)量控制 網(wǎng)絡(luò)傳送 重復(fù)試驗(yàn) 不符合 不符合 分析前質(zhì)量控制 分析中質(zhì)量控制 臨床醫(yī)師 分析測(cè)定 標(biāo)本運(yùn)送 病人準(zhǔn)備 與以前記錄垂直分析 設(shè)備與校準(zhǔn)物文件 人員崗位職責(zé)權(quán)限 標(biāo)本管理體系文件 臨床檢驗(yàn)科 質(zhì)量監(jiān)督小組 標(biāo)本處理 臨床檢驗(yàn)科全面質(zhì)量管理系統(tǒng) 參與臨床診斷 查房 幫助臨床醫(yī)生分析 建立報(bào)告解釋咨詢及建議的機(jī)構(gòu) 內(nèi)部審核 管理評(píng)審 持續(xù)改進(jìn) 編寫質(zhì)量手冊(cè) 文檔管理 制定質(zhì)量方針質(zhì)量目標(biāo) 報(bào)告內(nèi)容格式及確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn) 授權(quán)人員資格工作范圍 限定人員從事檢測(cè)樣本以外有潛在利益沖突的工作并有人能管理 素質(zhì)教育考核上崗 五S管理 保證不正當(dāng)壓力的影響對(duì)檢驗(yàn)公證 誠(chéng)實(shí)性 外部服務(wù)供應(yīng)管理 指定實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人 參考值危急值 TAT 結(jié)果不確定度 標(biāo)本接拒收標(biāo)準(zhǔn)與記錄 咨詢活動(dòng) 問題報(bào)告補(bǔ)救 結(jié)果的分析 不符合 團(tuán)隊(duì)精神 參數(shù)內(nèi)在聯(lián)系分析 授權(quán)報(bào)告審核 雙向交流 4 分析后質(zhì)量控制全程質(zhì)量管理的最后一道關(guān)口 是質(zhì)量保證進(jìn)一步完善和檢驗(yàn)服務(wù)于臨床的延伸 包括 結(jié)果確認(rèn) 規(guī)范報(bào)告 授權(quán)發(fā)布 臨床解釋 傳送報(bào)告以及保存檢驗(yàn)樣品 這一階段的質(zhì)量保證工作有三個(gè)方面 1 檢驗(yàn)結(jié)果的審核和發(fā)出 2 檢驗(yàn)樣本的保存和標(biāo)本的處理 3 咨詢服務(wù) 即檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的解釋及其在臨床診治的合理應(yīng)用過程 5 一 檢驗(yàn)結(jié)果的確認(rèn) 6 確認(rèn)可否發(fā)出時(shí)首先要注意以下幾方面問題 1 注意標(biāo)本質(zhì)量 標(biāo)本采集 保存 送檢情況標(biāo)藥物影響 注意有無干擾檢驗(yàn)結(jié)果的因素2 注意對(duì)比申請(qǐng)單醫(yī)生填寫的臨床資料與檢驗(yàn)結(jié)果分析是否符合患者的既往史和醫(yī)生的的初步診斷3 注意相關(guān)聯(lián)檢驗(yàn)參數(shù)的檢驗(yàn)結(jié)果之間有無臨床資料不能解釋的現(xiàn)象4 根據(jù)儀器的篩選標(biāo)準(zhǔn)決定是否需鏡檢 觀察直方圖的變化 進(jìn)一步確認(rèn)檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性 7 解熱鎮(zhèn)痛藥 氨基比林 匹拉米洞 安替比林 非那宗 安乃近 諾瓦經(jīng) 撲熱息痛及含有上述藥物的各種復(fù)方止痛片 抗風(fēng)濕藥 保泰松 消炎痛 金鹽等 精神抑制藥和抗抑郁藥 吩噻嗪類包括氯丙嗪 冬眠靈 普馬嗪 甲硫噠嗪 甲哌氯丙嗪 甲哌啶嗪 異啶嗪 安定 眠爾通 利眠寧 丙咪嗪 阿米替林 脫甲丙咪嗪等 抗甲狀腺藥 甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶 甲亢平 甲硫咪唑 他巴唑 等 抗感染藥 磺胺類 氯霉素 甲砜霉素 三甲氧基芐氨嘧啶 磺胺甲基異惡唑 復(fù)方新諾明 青霉素 新青霉素I 氨芐青霉素 羥芐青霉素 頭孢霉素族 鏈霉素 新生霉素 瑞斯托菌素 呋喃妥因 呋喃啶 等 抗結(jié)核藥 對(duì)氨基水楊酸 異煙肼 氨硫脲等 抗瘧藥 卡莫喹 羥氯喹等 抗麻風(fēng)藥 氨苯砜等 抗凝藥 苯茚二酮 抗心律不齊藥 普魯卡因酰胺 阿嗎靈 西蘿芙木堿 奎尼丁 心得安等 抗癲癇藥 苯妥英 三甲雙酮 乙琥胺等 抗糖尿病藥 氯磺丙脲 甲磺丁脲 磺胺丁脲等 利尿藥 乙酰唑胺 氯噻酮 利尿酸 雙氫氯噻嗪 雙氫克尿塞 莫魯來和其他汞制劑等 抗組胺藥 安替司丁 吡甲胺 撲敏寧 等 其他 左旋咪唑 強(qiáng)的松 別嘌呤醇等 影響白細(xì)胞計(jì)數(shù)的藥物 8 不同抗凝劑的影響 肝素 K2 EDTA LyMPH 0 421MXD 0 039NEEUT 0 540LYMPH 3 1 109 LMXD 0 3 109 LNEUT 3 9 109 L雙草酸鹽7 2 109 L 雙草酸鹽 枸椽酸鈉 9 1 4 條件下保存 不同抗凝劑對(duì)同一血液PLT變化 10 20 條件下保存 不同抗凝劑血液PLT變化 11 32 條件下保存 不同抗凝劑血液PLT變化 12 正常人采血部位不同對(duì)WBC RBC Hb測(cè)定結(jié)果的影響 50例正常人和30例患者不同部位的WBC結(jié)果 13 根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)決定是否進(jìn)一步鏡檢 14 病人多 集中 標(biāo)本量大 臨床要求及時(shí)發(fā)報(bào)告 實(shí)驗(yàn)室怎么辦 質(zhì)量管理意識(shí)淡薄 對(duì)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的臨床重要價(jià)值不重視 對(duì)儀器檢查方法學(xué)了解不深刻 造成近20年來 實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)重忽視周圍血細(xì)胞顯微鏡檢查現(xiàn)象 LABORATORY 15 16 17 18 精度高的分析儀可在各類型白細(xì)胞的形態(tài) 比例大致正常時(shí) 儀器檢測(cè)結(jié)果可直接報(bào)告 基本能滿足臨床需要 這樣就可以使白細(xì)胞形態(tài)正常的標(biāo)本免予鏡檢 減少了工作壓力 但當(dāng)細(xì)胞形態(tài)變化超過儀器分析能力時(shí) 需進(jìn)一步鏡檢 這種 能力 是通過 篩選標(biāo)準(zhǔn) 來體現(xiàn)的 19 儀器篩選鏡檢的 篩選標(biāo)準(zhǔn) 概念 制定一定的標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)儀器分析的結(jié)果達(dá)到制定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí) 可視為儀器所得白細(xì)胞分群 類 結(jié)果能客觀反映血象狀況無須鏡檢 反之 須近一步涂片鏡檢 因此 合理的篩選標(biāo)準(zhǔn)的制定是正確使用儀器 保證結(jié)果質(zhì)量的重要因素 20 三分群 血細(xì)胞分析儀工作原理 21 三分群 血細(xì)胞分析儀篩選標(biāo)準(zhǔn) 1 WBC Hb PLT三系計(jì)數(shù)均在正常范圍2 三系直方圖形正常 無報(bào)警 FLAG 3 臨床醫(yī)生無必須形態(tài)學(xué)涂片的醫(yī)囑4 非血液病患者 22 五分類儀器篩選鏡檢的 篩選標(biāo)準(zhǔn) 各種五分類血細(xì)胞分析儀檢測(cè)原理 檔次識(shí)別能力不同 因此國(guó)內(nèi)外沒有統(tǒng)一的篩選標(biāo)準(zhǔn) 2005年 WHO涂片復(fù)檢協(xié)作組提出41條作為在制定五分類儀器篩選標(biāo)準(zhǔn)時(shí)參考 在15個(gè)實(shí)驗(yàn)室使用這些條款制定的標(biāo)準(zhǔn)在15個(gè)實(shí)驗(yàn)室使用四個(gè)型號(hào)儀器調(diào)查復(fù)檢結(jié)果 復(fù)檢率在25 30 四類儀器分別為Coulter 750 Abbert 4000 Sysmex 2100 Bayer 2120 是目前國(guó)際公認(rèn)白細(xì)胞分類與鏡檢結(jié)果符合率最高的儀器 23 1 白血病患者 無論初診還是復(fù)診 不能篩選2 臨床醫(yī)生提出閱片者 必須鏡檢3 篩選復(fù)檢率取決于實(shí)驗(yàn)室對(duì)篩選的需要 患者病種及臨床的要求 復(fù)檢率沒有固定的要求4 制定的篩選標(biāo)準(zhǔn)必須經(jīng)過驗(yàn)證后方可使用 當(dāng)任何原因?qū)е聶z測(cè)系統(tǒng)改變時(shí) 要經(jīng)驗(yàn)證后才可繼續(xù)使用 篩選標(biāo)準(zhǔn)使用原則 24 解放軍總醫(yī)院 直方圖的實(shí)用價(jià)值 正常樣本 25 直方圖的實(shí)用價(jià)值 正常樣本 26 解放軍總醫(yī)院 直方圖的實(shí)用價(jià)值 WBC直方圖顯示多數(shù)細(xì)胞均分布在中間細(xì)胞區(qū)域 且給出 R2 R3 RM 報(bào)警 提示樣本中可能原始細(xì)胞 異型淋巴細(xì)胞 未成熟粒細(xì)胞等異常細(xì)胞 儀器無法給出準(zhǔn)確分類結(jié)果 故而屏蔽分類結(jié)果 提示復(fù)查 急性單核細(xì)胞白血病 M5 27 解放軍總醫(yī)院 直方圖的實(shí)用價(jià)值 急性單核細(xì)胞白血病 M5 28 解放軍總醫(yī)院 直方圖的實(shí)用價(jià)值 RBC直方圖變寬 HGB MCV偏低 MCH MCHC等參數(shù)偏低 RDW CV增大 說明患者可能為小細(xì)胞不均一性貧血 PLT直方圖給出 PM 報(bào)警 提示在血小板與紅細(xì)胞交接存在干擾 可能是受大血小板 血小板聚集 紅細(xì)胞碎片或小紅細(xì)胞等的影響 此樣本可能是小紅細(xì)胞干擾所致 缺鐵性貧血 29 解放軍總醫(yī)院 直方圖的實(shí)用價(jià)值 缺鐵性貧血 30 散點(diǎn)圖的實(shí)用價(jià)值 儀器DIFF和NRBC散點(diǎn)圖上可見因PLT聚集導(dǎo)致的異常表現(xiàn) 箭頭所指 同時(shí)PLT直方圖出現(xiàn)明顯的異常 血小板聚集 31 散點(diǎn)圖的實(shí)用價(jià)值 血小板聚集 32 紅細(xì)胞位置有異常細(xì)胞 血涂片發(fā)現(xiàn)間日瘧裂殖體 散點(diǎn)圖的實(shí)用價(jià)值 33 用散點(diǎn)圖分析脂質(zhì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的干擾 脂質(zhì)顆粒在儀器中的特定位置與特殊分布形狀使其可以被識(shí)別出來 避免其對(duì)NRBC檢測(cè)的干擾 34 分析各參數(shù)內(nèi)在變化規(guī)律實(shí)施分析后質(zhì)控 35 1 檢驗(yàn)結(jié)果的直方圖形變化與鏡檢形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果是否相符2 MCV MCH RDW MPV PDW NDW檢驗(yàn)結(jié)果與鏡檢形態(tài)學(xué)結(jié)果是否相符3 血細(xì)胞異常參數(shù)之間不可解釋如 檢驗(yàn)結(jié)果Hb120g L RBC260萬 LMCV88fl RDW18 是哪一類貧血 36 根據(jù)臨床資料確認(rèn)結(jié)果的符合性 37 利用臨床資料分析后質(zhì)控 1 患者用藥史 生活史2 患者采集標(biāo)本時(shí)的狀態(tài)3 患者體癥 臨床表現(xiàn)4 醫(yī)生初步的臨床診斷 38 二 檢驗(yàn)結(jié)果的審核與發(fā)出 39 1 嚴(yán)格的報(bào)告單簽發(fā) 審核制度一份完整的檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)包含以下內(nèi)容 醫(yī)院名稱 實(shí)驗(yàn)室名稱 報(bào)告題目 患者姓名 出生日期 年齡 性別 科室 病床號(hào) 申請(qǐng)醫(yī)生姓名 樣本種類 樣本采集時(shí)間 實(shí)驗(yàn)室接收時(shí)間 報(bào)告時(shí)間 檢測(cè)項(xiàng)目 檢測(cè)結(jié)果 包括單位 參考區(qū)間及異常提示 2 建立危急值 criticalvalue 緊急報(bào)告制度實(shí)驗(yàn)室應(yīng)規(guī)定危急值的報(bào)告制度 電話報(bào)告 病房來取 通過LIS系統(tǒng)報(bào)告 向主管醫(yī)生發(fā)手機(jī)短信等 實(shí)驗(yàn)室必須迅速將結(jié)果報(bào)告臨床 并記錄報(bào)告時(shí)間 報(bào)告人及結(jié)果接收者 40 3 特殊項(xiàng)目的檢驗(yàn)報(bào)告及一些關(guān)系重大的診斷 如白血病及惡性腫瘤的報(bào)告單需檢驗(yàn)科主任或由科主任授權(quán)的人員復(fù)核無誤并簽名后盡早把結(jié)果發(fā)給臨床 4 建立檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)送的簽收制度患者自取報(bào)告單應(yīng)有相應(yīng)的憑據(jù) 同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心 防止檢驗(yàn)報(bào)告單的丟失或發(fā)錯(cuò)科室 5 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理所有檢驗(yàn)報(bào)告和原始記錄應(yīng)保存一段時(shí)間 通常檢驗(yàn)申請(qǐng)單應(yīng)至少保存2年 檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)至少保存2年 質(zhì)控和能力驗(yàn)證記錄至少保存2年儀器維修和狀態(tài)記錄保留到儀器使用終身 41 Lis確認(rèn)檢驗(yàn)報(bào)告的作用 42 Lis系統(tǒng)在分析后質(zhì)量管理的作用 1 Lis與HIS聯(lián)網(wǎng) 加強(qiáng)臨床與實(shí)驗(yàn)室對(duì)于檢驗(yàn)結(jié)果的信息交流2 作為與臨床共同完成分析后質(zhì)量管理的平臺(tái)3 建立 專家系統(tǒng) 分析檢驗(yàn)結(jié)果與臨床表現(xiàn) 醫(yī)生初步診斷的相關(guān)性和符合性 判定結(jié)果的可靠性4 通過Lis系統(tǒng)將剛剛檢測(cè)的數(shù)據(jù)與患者最近一次同檢驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)比分析 確認(rèn)此結(jié)果可否報(bào)告 43 Delta檢驗(yàn)同一住院病人當(dāng)日擬發(fā)出的檢驗(yàn)結(jié)果與此前最近一次結(jié)果橫向比較 確認(rèn)結(jié)果是否可以發(fā)出 44 檢測(cè)結(jié)果與以前的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較 觀察檢測(cè)的結(jié)果與病情變化是否相符 可否解釋 必要時(shí)可與臨床醫(yī)生取得聯(lián)系 利用LIS自動(dòng)對(duì)歷史結(jié)果回顧 45 既為檢驗(yàn)人員提供分析依據(jù) 也給臨床以參考 46 三 標(biāo)本的儲(chǔ)存 47 要明確規(guī)定分析后的樣本的保存 保存時(shí)間長(zhǎng)取決于樣本種類和檢測(cè)指標(biāo) 其原則是保存的樣本復(fù)檢結(jié)果與初次結(jié)果具有可比性 儲(chǔ)存的原則 應(yīng)有樣本儲(chǔ)存的專門規(guī)章制度最好專人專管 敏感或重要樣本可加鎖保管 樣本儲(chǔ)存前要進(jìn)行必要的收集和處理 應(yīng)作好標(biāo)志并有規(guī)律存放 最好將樣本的原始標(biāo)志一并保存 對(duì)儲(chǔ)存樣本要定期清理 以減少不必要的資源消耗 48 四 咨詢服務(wù)與抱怨處理 49 傳統(tǒng)的 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn) 與現(xiàn)代 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 突出的觀念變化就是從過去的 以標(biāo)本為中心以檢驗(yàn)結(jié)果為目的 只看標(biāo)本不管病人的工作模式 轉(zhuǎn)變?yōu)?以病人為中心 以檢測(cè)結(jié)果更好的服務(wù)于臨床為目的理念 試驗(yàn)數(shù)據(jù)只是標(biāo)本檢測(cè)全過程中實(shí)驗(yàn)室階段的終結(jié)還要將有限的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為高效的診治信息盡可能滿足臨床需要 因此 結(jié)果解釋 咨詢服務(wù) 抱怨處理是檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室外工作的延伸 是實(shí)驗(yàn)室職責(zé)的重要組成部分 50 咨詢服務(wù) 1 應(yīng)將實(shí)驗(yàn)室所開設(shè)項(xiàng)目的相關(guān)信息主動(dòng)告之臨床 這些信息包括檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義檢測(cè)方法的影響因素和不精密度 以及需要臨床配合的患者準(zhǔn)備 樣本采集 運(yùn)送要求和注意事項(xiàng) 2 根據(jù)對(duì)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的方法學(xué)研究 臨床意義探討與臨床共同制定最有效 最合理 最經(jīng)濟(jì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目組合 制定定性試驗(yàn)的臨界值 根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用的檢測(cè)系統(tǒng) 與醫(yī)生共同建立 參考范圍 危機(jī)報(bào)告值 實(shí)驗(yàn)周期及門急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間 3 開展檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專題講座 編印檢驗(yàn)信息發(fā)放到臨床科室 實(shí)驗(yàn)人員到臨床參與查房或會(huì)診 通過醫(yī)院HIS在網(wǎng)上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室與臨床的信息交流等4 對(duì)于異常的不常用指標(biāo)的檢驗(yàn)結(jié)果 主動(dòng)及時(shí)與臨床聯(lián)系或提供相應(yīng)的咨詢服務(wù) 51 抱怨的處理 臨床檢驗(yàn)的抱怨通常是指臨床醫(yī)師 患者或其他方面對(duì)實(shí)驗(yàn)室的服務(wù)不滿意時(shí)所作出的各種形式的表述 包括投訴或質(zhì)詢等 抱怨的處理應(yīng)是一個(gè)重要的組成部分 因?yàn)楸г乖谒y免 通過正確的抱怨處理可以幫助檢驗(yàn)人員查找導(dǎo)致質(zhì)量問題的原因或影響因素 在整改的過程中不斷積累經(jīng)驗(yàn) 從而改進(jìn)和提高檢驗(yàn)質(zhì)量 同時(shí)也就不斷地減少抱怨 52 1 直方圖的臨床意義2 RDW HDW NDW PDW臨床意義3 MPV的實(shí)用價(jià)值4 網(wǎng)織紅細(xì)胞分群的概念與意義5 具有臨床意義的細(xì)胞形態(tài)學(xué)描述的意義6 鏡檢篩選的概念和意義及報(bào)告的分析7 鑒別診斷或進(jìn)一步深入檢查的建議8 通報(bào)鏡檢形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及臨床意義 血細(xì)胞分析需要向臨床醫(yī)生解釋的問題 53 解放軍總醫(yī)院 直方圖的實(shí)用價(jià)值 54 解放軍總醫(yī)院 直方圖的實(shí)用價(jià)值 55 直方圖的實(shí)用價(jià)值 56 直方圖的實(shí)用價(jià)值 57 MCV MCH MCHC臨床意義 58 紅細(xì)胞體積分布寬度 RDW 臨床意義 用于缺鐵性貧血與輕型地中海的鑒別有關(guān)缺鐵性貧血的早期診斷與治療用于貧血的形態(tài)學(xué)分類 MCV RDW 某些慢性貧血的病因?qū)W分析 59 MPV測(cè)定的臨床