郁病(抑郁癥)診療方案.doc

郁?。ㄒ钟舭Y）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（王永炎主編，上海科技出版社，第六版，2005年）。郁病是由于情志不舒，氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)所引起的一類病證。臨床表現(xiàn)主要為心情抑郁 ，情緒不寧，胸脅脹痛，或易怒喜哭，或咽中如物梗塞，不寐等。以情志內(nèi)傷為主要因素，病機(jī)發(fā)展以氣郁為先，進(jìn)而變生它郁。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照ICD-10精神與行為障礙分類（世界衛(wèi)生組織編，人民衛(wèi)生出版社，1995年）。F32抑郁發(fā)作（1）抑郁發(fā)作須持續(xù)至少2周。（2）在病人既往生活中，不存在足以符合輕躁狂或躁狂標(biāo)準(zhǔn)的輕躁狂或躁狂癥狀。（3）須除外的常見情況：此種發(fā)作不是由于精神活性物質(zhì)使用或任何器質(zhì)性精神障礙所致。F32.0 輕度抑郁發(fā)作A符合F32抑郁發(fā)作一般標(biāo)準(zhǔn)。B至少具有下述三條癥狀中的二條：（1）抑郁心境，對個(gè)體來講肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時(shí)間里，且?guī)缀趺刻烊绱?，基本不受環(huán)境影響，持續(xù)至少2周；（2）對平日感興趣的活動(dòng)喪失興趣或愉快感；（3）精力不足或過度疲勞；C附加下述癥狀，共計(jì)至少四項(xiàng)：（1）自信心喪失或自卑；（2）無理由的自責(zé)或過分和不恰當(dāng)?shù)淖飷焊?；?）反復(fù)出現(xiàn)死的想法，或任何一種自殺行為；（4）主訴或有證據(jù)表明存在思維或注意能力降低，例如猶豫不決或躊躇；（5）精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)改變，表現(xiàn)為激越或遲滯（主觀感受或客觀證據(jù)均可）；（6）任何類型的睡眠障礙；（7）食欲改變（減少或增加），伴有相應(yīng)的體重變化。F32.1中度抑郁發(fā)作A.符合F32抑郁發(fā)作一般標(biāo)準(zhǔn)。 B.至少具有F32.0B中三個(gè)癥狀中的二條。 C.F32.0C中附加癥狀，共計(jì)至少六個(gè)癥狀。（二）證候診斷1. 肝郁脾虛證：精神抑郁，胸脅脹滿，多疑善慮，喜太息，納呆，消瘦，稍事活動(dòng)便覺倦怠，脘痞噯氣，大便時(shí)溏時(shí)干，或咽中不適，舌苔薄白，脈弦細(xì)或弦滑。2. 肝郁氣滯證：精神抑郁，胸脅作脹或脘痞，面色晦暗，噯氣頻作，善便太息，夜寐不安，月經(jīng)不調(diào)；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。3. 心脾兩虛證：善思多慮不解，胸悶心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎黃，頭暈，神疲倦怠，易自汗，納谷不化，便溏；舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)。4腎虛肝郁證：情緒低落，煩躁兼興趣索然，神思不聚，善忘，憂愁善感，脅肋脹痛，時(shí)有太息，腰酸背痛，性欲低下，脈沉細(xì)弱或沉弦。5肝膽濕熱證：煩躁易怒，胸脅脹滿，多夢，耳中轟鳴，頭暈頭脹，腹脹，口苦，咽有異物感，惡心，小便短赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1肝郁脾虛證治法：疏肝健脾，化痰散結(jié)。推薦方藥：逍遙散合半夏厚樸湯。柴胡、當(dāng)歸、白芍、炙甘草、法半夏、厚樸、茯苓、生姜、紫蘇葉。2肝郁氣滯證治法：疏肝和胃，理氣解郁。推薦方藥：柴胡疏肝散。柴胡、白芍、香附、枳殼、當(dāng)歸、陳皮、綠萼梅、百合、合歡花、徐長卿、佛手、川芎、甘草。3心脾兩虛證治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。推薦方藥：歸脾湯。黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、郁金、酸棗仁、木香、龍眼肉、大棗、甘草。4腎虛肝郁證治法：益腎調(diào)氣，解郁安神。推薦方藥：頤腦解郁方化裁。北刺五加、五味子、郁金、合歡皮、柴胡、梔子、白芍、甘草。5肝膽濕熱證治法：清肝利膽，寧心安神。 推薦方藥：龍膽瀉肝湯。龍膽草、黃芩、梔子、川木通、澤瀉、當(dāng)歸、生地、柴胡、甘草、車前子（包煎）、珍珠母（先煎）、龍齒（先煎）。（二）辨證選擇中成藥逍遙丸、逍遙顆粒、解郁丸、舒肝解郁膠囊、烏靈膠囊等。（三）針灸治療1體針（1）肝郁脾虛證治則：以足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)穴為主。取穴：期門、太沖、豐隆、脾俞、足三里、天突。隨證配穴：胸脅痞悶者，加內(nèi)關(guān)。腹脹、便溏者，加上巨虛、天樞。操作：針用補(bǔ)瀉兼施法，每日1次，每次留針30分鐘，10次為1個(gè)療程。（2）肝郁氣滯證治則：以手陽明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)穴和督脈穴為主。取穴：百會(huì)、印堂、神門、內(nèi)關(guān)、太沖、大陵、肝俞，太沖、期門。操作：針刺用瀉法，肝俞平補(bǔ)平瀉法，每日1次，每次留針30分鐘，10次為1個(gè)療程。（3）心脾兩虛證治則：以手少陰心經(jīng)、足太陰脾經(jīng)穴和背俞穴為主。取穴：神門、心俞、脾俞、三陰交、足三里、中脘、章門。隨證配穴：兼郁悶不舒者，加內(nèi)關(guān)、太沖。操作：針用補(bǔ)法，加灸心俞、脾俞、足三里，每日1次，每次留針30分鐘，10次為1個(gè)療程。（4）腎虛肝郁證治則：以足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)穴和任脈穴為主。取穴：太沖、期門、內(nèi)關(guān)、膻中、關(guān)元、腎俞。隨證配穴：偏陽虛者，加志室、命門以溫腎助陽，引火歸元。偏陰虛者，加三陰交、太溪以滋補(bǔ)腎陰，培精固本。腰膝痠軟者，加腰陽關(guān)。操作：針用補(bǔ)瀉兼施法，偏陽虛者加灸志室、命門。每日1次，每次留針30分鐘，10次為1個(gè)療程。（5）肝膽濕熱證治則：以足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)穴為主。取穴：行間、俠溪、三陰交、中極。隨證配穴：陰囊潮濕者，加陰陵泉。小腹灼熱者，加曲泉。操作：針用瀉法。2電針百會(huì)與印堂，神庭與四神聰組成兩組處方，交替使用。在針刺的穴位上接G 6805-1型電針治療儀，輸出波型為連續(xù)波，80100次/分，強(qiáng)度以患者能耐受為宜，每次通電30分鐘。每日1次，每周6次，3周為1個(gè)療程。3耳針根據(jù)患者具體癥狀，將王不留行籽壓于耳穴，用膠布固定，囑患者定時(shí)按壓，每日3次，每次3-5分鐘。能疏通氣血，安神定志。取穴：心、肝、脾、腎、內(nèi)分泌、交感、神門等。4溫灸將艾條點(diǎn)燃靠近雙側(cè)足三里，以溫?zé)釣槎?。能溫補(bǔ)脾胃，溫通經(jīng)絡(luò)?？膳浜隙喙δ馨膬x治療。5根據(jù)病情需要，可配合經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀進(jìn)行治療。（四）其他療法1中醫(yī)五行音樂療法（1）肝郁脾虛證：角調(diào)式樂曲，有疏肝之功；配合宮調(diào)式樂曲，可入脾，以健脾氣，助運(yùn)化，兩者合用以達(dá)到疏肝健脾，理氣化痰之功。每日治療1次，每次30分鐘，共治療20次結(jié)束。（2）肝郁氣滯證：角調(diào)式樂曲構(gòu)成了大地回春，萬物萌生，生機(jī)盎然的旋律，曲調(diào)親切爽朗，具有“木”之特性，可入肝疏肝；若患者有實(shí)證表現(xiàn)，亦可選用徵調(diào)而泄肝。每日治療1次，每次30分鐘，共治療20次結(jié)束。（3）心脾兩虛證：宮調(diào)式樂曲，風(fēng)格悠揚(yáng)沉靜，淳厚莊重，有如“土”般寬厚結(jié)實(shí)，可入脾以健脾養(yǎng)血；和/或徵調(diào)式樂曲，人心養(yǎng)心。每日治療1次，每次30分鐘，共治療20次結(jié)束。（4）腎虛肝郁：羽調(diào)式樂曲，可入腎；角調(diào)式樂曲，具有“木”之特性，可入肝疏肝。兩者合用以滋腎陰，疏肝郁。每日治療1次，每次30分鐘，共治療20次結(jié)束。（5）肝膽濕熱：角調(diào)式樂曲，曲調(diào)親切爽朗，有疏肝之功，可清熱疏肝，祛濕解郁。每日治療1次，每次30分鐘，共治療20次結(jié)束。2中醫(yī)系統(tǒng)心理療法（1）準(zhǔn)備階段由心理醫(yī)生從生活、學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷、興趣、愛好、家庭、人際關(guān)系等方面進(jìn)行全面的了解，并要求患者根據(jù)線索提供生活中較為詳細(xì)的病情發(fā)展資料和生長過程中所遇及的生活事件以及家庭其他成員抑郁癥患病情況的資料。（2）治療階段第1次治療：對伴有疑病癥的患者以中醫(yī)疏導(dǎo)療法進(jìn)行心理疏導(dǎo)；第2次治療：如果患者在患抑郁癥之前患有或同時(shí)伴有恐怖癥時(shí)，先運(yùn)用各種誘導(dǎo)法使患者進(jìn)入入靜狀態(tài)，系統(tǒng)脫敏療法進(jìn)行脫敏治療，使其先擺脫恐懼心理癥狀。第3次治療：在強(qiáng)化上述治療的基礎(chǔ)上，針對病因進(jìn)行分析，以解除其焦慮情緒。第4次治療：運(yùn)用誘導(dǎo)暗示治療方法，放松誘導(dǎo)法或快速誘導(dǎo)法：使病人進(jìn)入入靜狀態(tài)；在入靜狀態(tài)中采用疏導(dǎo)療法，根據(jù)患者提供的病史資料和每個(gè)人不同的生長情況，發(fā)現(xiàn)其童年時(shí)期潛意識的內(nèi)隱學(xué)習(xí)而得的內(nèi)隱認(rèn)知，所形成的錯(cuò)誤的認(rèn)知觀念是導(dǎo)致抑郁障礙被試者知覺、編碼、回憶、刻板印象錯(cuò)誤的根源，采用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的干預(yù)方法矯正內(nèi)隱認(rèn)知?；蛘邔ν杲?jīng)歷的恐怖事件進(jìn)行脫敏和疏導(dǎo)，或?qū)ν甑膭?chuàng)傷進(jìn)行認(rèn)知領(lǐng)悟療法治療，使其擺脫原來的幼稚思維和內(nèi)隱認(rèn)知的影響。 在進(jìn)行以上各種心理治療以后，繼續(xù)利用暗示誘導(dǎo)和意念想象療法，使患者產(chǎn)生心身放松與愉悅的感覺，每次30分鐘；然后進(jìn)行生物反饋治療30分鐘。同時(shí)與患者根據(jù)自身的情況，共同制定每天的生活、學(xué)習(xí)或工作計(jì)劃即日程表，每天要求患者按照制定的日程表執(zhí)行。（3）自我調(diào)整階段同時(shí)把意念想象療法配音樂制作成錄音帶或光盤，讓患者帶回家中，每天2次，每次3060分鐘。以上是中醫(yī)系統(tǒng)心理療法的基本程序，但由于心理治療的復(fù)雜性，治療中可根據(jù)被試者的不同情況、復(fù)雜程度以及心理變化情況允許對心理治療措施進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。3理療使用腦波治療儀進(jìn)行輔助治療，其原理是依據(jù)腦波同步及經(jīng)絡(luò)平衡原理用特殊編制的聲、光信號頻率變化的影響，來調(diào)節(jié)、平衡人體的腦電活動(dòng)水平及興奮水平，從而使患者緩解壓力，消除緊張，減輕焦慮和抑郁情緒，消除疲勞，以提高患者的思維能力及社會(huì)適應(yīng)能力。（1）治療環(huán)境與治療用品的準(zhǔn)備：治療室的環(huán)境應(yīng)整潔舒適，光線柔和，通風(fēng)良好，空氣清新，溫度濕度適宜。治療用品有腦波治療儀（HK5004）、脈沖電極、治療眼罩、耳機(jī)、治療椅等。（2）操作程序：檢查治療設(shè)備是否完整有效，用品是否齊全。讓患者躺在治療椅上，取半臥位。囑患者微閉雙眼，戴上治療眼罩、耳機(jī)。上肢的神門穴、大陵穴或內(nèi)關(guān)等經(jīng)絡(luò)穴位配用治療電極，用低頻電脈沖進(jìn)行穴位刺激。囑患者全身放松，安靜地體驗(yàn)與感受治療程序的變化。根據(jù)患者的具體情況在治療儀器上選擇不同的治療程序。每次使用3060分鐘，10次為1療程。4靜坐療法分四個(gè)步驟：（1）打坐正身。打坐正身講究姿勢正確，安穩(wěn)協(xié)調(diào)，身體端正，兩側(cè)對稱，四肢自然，目不斜視，耳無外聽。（2）入靜收心。此階段為靜坐療法之關(guān)鍵，要求靜居一處，收心于內(nèi)，排除雜念，使雜念歸于正念，由正念而止念，由止念而無念，力爭進(jìn)入“一念不生，寂然不動(dòng)”之境界。（3）意念循行。此階段要讓意念在入靜后沿督脈而上，再循督脈而下，此陰陽兩脈有助于調(diào)和氣機(jī)，陰平陽秘，意守集中。