11慢性肝炎.doc

教案首頁第 次課 授課時間： 教案完成時間：課程名稱西醫(yī)內(nèi)科年級2001專業(yè)、層次中西醫(yī)結(jié)合本科任課教師杜正光專業(yè)技術(shù)職務(wù)講師授課方式大課學(xué)時8授課題目（章、節(jié)）消化系統(tǒng) 第十二章 慢性肝炎基本教材及主要參考書： 內(nèi)科學(xué) 第五叛 主編：葉任高 人民衛(wèi)生出版社出版 參考書；診斷學(xué)、組織胚胎學(xué)、系統(tǒng)解剖學(xué)、病理生理學(xué)。教學(xué)目的與要求：一、了解慢性肝炎是一常見病。二、掌握本病的臨床表現(xiàn)和診斷要點，熟悉鑒別診斷。三、掌握本病的治療原則。大體內(nèi)容與時間安排、教學(xué)方法：1、概述；定義、目前的發(fā)病情況，著重指出本病是一種非常多見的疾病。（35分鐘）2、病因和分類；介紹可能的發(fā)病原因。（35分鐘）3、著重指出甲肝、乙肝、丙肝和丁肝的發(fā)現(xiàn)及其致病作用和傳播途徑。（35分鐘）4、病理；基本病理：變性：壞死：再生：浸潤：淤膽。（20分鐘）5、臨床表現(xiàn)：乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；納差、腹脹、面色灰暗； 慢性肝病面容。病情較重者可有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育；可有肝脾腫大；少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；化驗：ALT反復(fù)輕-中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴重者白蛋白減少。（35分鐘）6、實驗室檢查和其它檢查；肝功檢查是重點。（35分鐘）7、診斷與鑒別診斷：流行病學(xué)史；臨床癥狀、體征、化驗、B超；急性：黃疸，無黃疸。慢性：重型：急性、亞急性、慢性、重型。淤膽型：（30分鐘）8、治療：去除病因，對癥治療，提高T淋巴細胞免疫功能；抗病毒治療；干擾素治療。（25分鐘）9、預(yù)防：管理傳染源；切斷傳播途徑；保護易感人群；被動免疫，主動免疫。（25分鐘）教學(xué)重點、難點： 重點；肝功檢查；臨床表現(xiàn)；診斷與鑒別診斷。預(yù)防。 難點：乙肝、丙肝的發(fā)現(xiàn)及其致病作用。注：1、“教案首頁”二號宋體，居中。2、其余各項標(biāo)題攔五號宋體。 頁碼居中（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容輔助手段和時間分配一、概述：是由多種肝炎病毒引起的,以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M病。二、病因；病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；臨床十分常見。藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥物等。其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結(jié)核等。自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業(yè)化學(xué)物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等。其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等。三、分類：病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎 急性無黃疸型急性黃疸型 慢性肝炎 輕度中度重度重型肝炎 急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎 淤膽型肝炎肝炎肝硬化病原學(xué)分型甲型肝炎病毒（HAV） RNA 乙型肝炎病毒（HBV） DNA 丙型肝炎病毒（HCV） RNA 丁型肝炎病毒（HDV） RNA 戊型肝炎病毒（HEV） RNA乙、丙、丁型主要表現(xiàn)為慢性肝炎并可發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌。四、發(fā)病機理：免疫介導(dǎo)的肝損傷為主。乙肝的組織損傷主要由機體免疫應(yīng)答所致，亦可能有HBV引起組織的損傷。乙型肝炎肝細胞膜上有HBcAg和HLA-類抗原雙重表達被CD8+T細胞雙重識別作用導(dǎo)致肝細胞溶解。CD4+T通過表面的HLA-類復(fù)體與B細胞上表達的HBsAg,HBcAg及HLA-類Ag相結(jié)合而被激活后，促進B細胞釋放抗-HBs以清除HBV。(1)免疫耐受：HBeAg是可溶性抗原，大量產(chǎn)生可導(dǎo)致免疫耐受。(2)細胞因子的作用:TNF、IL-1,IL-6水平均上升，可能與T細胞與抗原之間相互作用有關(guān)。也可能是機體清除病毒手段之一。五、傳播途徑：乙型肝炎 水平傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV的血液及分泌物。性傳播：不少見。密切接觸：有可能。飲食傳播：可能性較小。垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸。經(jīng)胎盤及生殖細胞傳播：有可能。醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機、內(nèi)窺鏡等消 毒不嚴格。垂直傳播是我國HBV感染的主要模式丙型肝炎 經(jīng)血和血制品：輸血后抗-HCV(+)占85%左右(60-80%)；性接觸傳播：只占很小比例,多數(shù)HCV(+)的配偶傳播幾率為零，男同性戀的傳播幾率為4-7%。日常生活接觸：HCV(+)的家庭成員受染幾率很小，但比普通人群的高。垂直傳播：可能性很??；散發(fā)發(fā)?。荷鐓^(qū)獲得性病例感染的機理尚不清楚。六、病理：基本病理：變性：壞死：再生：浸潤：淤膽。七、臨床表現(xiàn)：乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；納差、腹脹、面色灰暗； 慢性肝病面容。病情較重者可有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育；可有肝脾腫大；少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；四、實驗室檢查和其它檢查1、血像2、肝功能檢查血清酶測定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）（3）谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（-GT）和堿性磷酸酶ALP (AKP)膽紅素測定（1）血清膽紅素（2）尿二膽3、甲胎蛋白（AFP）4、白蛋白、球蛋白5、凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）6、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義乙型肝炎HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性?？?HBs：是保護性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)。HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性，但陰性者 不能否定有病毒復(fù)制?？?HBe：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBV DNA檢測。抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍。抗HBc-IgG（）：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。丙型肝炎HCV：不是保護性抗體，陽性者有傳染性?？笻CV-IgM：無早期診斷價值，持續(xù)陽性預(yù)示慢性化或重癥化。HCV RNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)。五、診斷：流行病學(xué)史：臨床癥狀、體征、化驗、B超。六、鑒別診斷1.膽結(jié)石：Fever、Fat、Female、Forty的特征；2.肝癌：3.中毒：如藥物、酒精性肝病等；4. 感染：如傷寒、敗血癥、出血熱等；七、防治：治療原則：在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵。去除病因，對癥治療。慢性乙型肝炎:1.提高T淋巴細胞免疫功能：胸腺肽。2.抗病毒治療：干擾素，阿糖腺苷，拉米呋啶；3.干擾素治療：丙型肝炎目前國際公認的藥物：INF-a宜大劑量、長療程（6-12個月）八、預(yù)防管理傳染源 切斷傳播途徑 保護易感人群 乙肝的預(yù)防被動免疫：人乙肝高效價免疫球蛋白主動免疫：基因工程疫苗已推廣基因疫苗在研究中丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基礎(chǔ)研究階段免疫球蛋白的預(yù)防效果也不肯定慢性肝炎可能演變?yōu)楦伟獓烂茈S訪。大課（幻燈）120分鐘重點重點重點重點重點重點重點重點重點（教案末頁）小結(jié)1、概述：是由多種肝炎病毒引起的,以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M病。2、病因和分類；介紹可能的發(fā)病原因。3、著重指出甲肝、乙肝、丙肝和丁肝的發(fā)現(xiàn)及其致病作用和傳播途徑。4、病理；基本病理：變性：壞死：再生：浸潤：淤膽。5、臨床表現(xiàn)：乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；納差、腹脹、面色灰暗； 慢性肝病面容。病情較重者可有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育；可有肝脾腫大；少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；化驗：ALT反復(fù)輕-中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴重者白蛋白減少。6、實驗室檢查和其它檢查；肝功檢查。7、診斷與鑒別診斷：流行病學(xué)史；臨床癥狀、體征、化驗、B超；急性：黃疸，無黃疸。慢性：重型：急性、亞急性、慢性、重型。淤膽型。8、 治療：去除病因，對癥治療，提高T淋巴細胞免疫功能；抗病毒治療；干擾素治療。9、 預(yù)防：管理傳染