氣管插管的深度.ppt

病例討論 焦希平 問題 氣管插管的深度 肢端肥大患者 判斷氣管插管位置的標準 怎樣預知氣管插管深度 病例1 患者魯冰 男性 66歲 身高176cm 體重75kg 因 胸3 4海綿狀血管瘤術后10年雙下肢麻木無力2個月加重1周 入院 術前一周出現(xiàn)癱瘓診斷 胸3 4海綿狀血管瘤2009年1月16日行腫瘤切除術 檢查結果 ECG結果 竇性心律 左心室高電壓 UCG結果 室間隔顯著肥厚 左室舒張功能減退 二尖瓣中度關閉不全 三尖瓣 主動脈瓣輕度關閉不全 主動脈竇部 升主動脈擴張 術前體檢 肢端肥大 檢查結果 肺功能 通氣功能中度減低 限制型 通氣儲備65 通氣儲量百分比高于93 者正常 低于86 者提示通氣儲備不佳通氣儲量 MVV VE MVV 100 正常值 93 低于86 提示通氣儲備不佳 胸部手術須慎重考慮 在70 60 時為手術相對禁忌 60 以下手術禁忌 檢查 入室BP160 90mmHg HR70次 分肢端肥大 舌體肥大 麻醉誘導 麻醉前用藥 咪唑安定3mg 阿托品0 5mg 地塞米松10mg麻醉誘導 芬太尼0 15mg 萬可松7mg 依托咪酯21mg進行氣管插管 ID8 麻醉誘導 插管深度23cm 漏氣 套囊破裂 換管 ID7 5 麻醉誘導 插管不順利 深度23cm 固定導管 接呼吸機 雙肺聽診呼吸音正常 胸廓起伏正常 呼末CO2波形正常 吸痰管 粗細 根 不能正常送入 原因 纖支鏡 科內(nèi)修復中 麻醉誘導 呼吸科會診纖支鏡進入困難 軟組織影 氣管導管前端未見氣管軟骨環(huán)纖支鏡引導下插管成功 仍不順利 纖支鏡測量氣管導管前端距隆突 cm氣管導管對準切牙深度27cm 固定氣管導管翻身 手術 麻醉維持 吸入Sevoflurane1 5 2 0 異丙酚 萬可松 術畢 未拔管安返ICU 術后 患者無麻醉并發(fā)癥 氣管插管規(guī)范 氣管導管前端應位于氣管中段 隆突上3 7cm一般來說 中等體形成年人 把氣管導管的22cm刻度對準切牙 平均 插管后驗證 連接呼吸末二氧化碳探測器不能單純依據(jù)體格檢查或導管蒙上水汽來判斷氣管導管在氣管內(nèi) 插管后驗證 氣管插管后 前六次呼吸能連續(xù)監(jiān)測到呼出的二氧化碳 那么是可信的 喉罩 某些心跳停止的病人中 由于沒有氣體交換 因此 即使導管在氣管內(nèi) 也不能顯示二氧化碳 對于這些病例 可以用食道檢測設備或纖維內(nèi)鏡直視氣管軟骨環(huán) 插管后驗證 胸部透視并確認氣管導管上不透X線的標示線尖端在氣管中段 而不是在左 右主支氣管 但對于鑒別是否插入食管 X線透視檢查并不可靠 是否插入了食道 聽診腹部 解剖 氣管的長度 成年男性長約12cm 女性約10cm成人會厭到門齒的距離為11 12 5cm氣管導管套囊長度 氣管導管套囊遠端長度 氣管導管前端距聲帶線長度 怎樣預知氣管插管深度 瞼裂 胸骨上切跡間距 SPS 作為定位氣管導管插入深度的標準結果成年男性SPS相當于其身高的13 02 r 0 78 女性為12 89 r 0 81 氣管插管的深度 聲門的形態(tài) 氣管插管失敗的發(fā)生率 據(jù)統(tǒng)計 因氣道先天性或后天性異常導致氣管插管失敗的發(fā)生率約為1 2300 在產(chǎn)科全身麻醉中 氣管插管失敗并不罕見 發(fā)生率大約為1 300因插管技術操作不恰當或錯誤 導致插管期嚴重缺氧和CO2蓄積 并繼發(fā)心室纖顫或心跳驟停腦缺氧死亡者 可占麻醉死亡總例數(shù)的30 插管困難的預測方法 張口度 上下切牙之間的距離至少應為5cm 3個手指寬 舌與咽部的關系 Mallampati等指出 舌體的大小及其基底部的寬窄可視作為一種簡單預測困難插管病例的有用指標 插管困難的預測方法 顳頜關節(jié)活動度 神外7復發(fā)患者 頸部活動度 頭部在寰枕關節(jié)上的活動度至少應達到90 強直性脊柱炎 體重 不超過90kg呼吸道水腫的危險因素 妊娠高血壓 上呼吸道感染 哮鳴和聲音改變 插管困難的預測方法 一般 級舌咽關系的病人 其氣管插管多數(shù)無困難 級病人多數(shù)存在氣道異?；蛲耆煌〞?插管容易遇到困難 甚至失敗 會厭的形狀 聲門的形狀 視頻技術在呼吸道管理中的應用 視頻攝像系統(tǒng)的纖維支氣管鏡可視性氣管導管 visualizedendotrachealtube VETT 視頻氣管導管芯 video opticalintubationstylet 視頻喉鏡 videolaryngoscope 目的是解決間接或直接硬質(zhì)喉鏡觀察視野小 圖像小和顯露聲門困難的缺點 視野前移 導管插入氣管的間接征象 雙肺呼吸音對稱胃內(nèi)無氣流聲胃無充氣膨脹胸有呼吸起伏吸氣時肋間隙飽滿自主呼出較大潮氣量呼氣時導管壁出現(xiàn)水蒸氣 吸氣時霧氣消失按壓胸廓時可以從氣管導管聽到氣流聲自主呼吸時呼吸囊有規(guī)律的運動SPo2正常 導管插入氣管的直接征象 明視導管經(jīng)過聲帶纖支鏡確認氣管環(huán)及隆突二氧化碳呼吸波形 導管插入氣管的直接征象 導管插入氣管的直接征象 有報道經(jīng)鼻氧管采氣的方法監(jiān)測到的CO2波形與插管時的CO2波形相似 與面罩采氣相比波形更加典