住院診療管理制度.doc

住院診療管理制度醫(yī)務(wù)部工作制度一、樹立為領(lǐng)導服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為群眾服務(wù)的思想，廉潔奉公，謙虛謹 慎。二、經(jīng)常深入科室，了解聽取意見，督促檢查各種醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行情況， 尤其重危、急診、疑難及大手術(shù)前后患者處理問題，發(fā)現(xiàn)問題及時督促解決，對科室提交的 申請報告或請示的問題，能解決者立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應(yīng)及時給予答 復和主動向有關(guān)部門聯(lián)系。三、每年組織兩次醫(yī)務(wù)人員“三基訓練”考核。四、分析存在問題，采取相應(yīng)的措施及對策。每周、月、季分別對臨床、醫(yī)技科室 進行工作質(zhì)量抽查和全面檢查。五、協(xié)助院長、分管院長隔周組織科主任例會：每季組織一次臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席 會、技術(shù)委員會和醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會會議。六、每周一下午向分管院長匯報上周醫(yī)療工作運行情況，請示本周工作安排問題。 七、每周五上午開科務(wù)會，總結(jié)本周工作，商議下周工作安排。八、按時參加院領(lǐng)導召集的其他會議，堅持請示報告制度。醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。二、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼 ）職人員，負責質(zhì)量管理工作。三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施，進行 效果評價及信息反饋等。五、醫(yī)院要加強對全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。 七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。病歷書寫規(guī)范要求一、病歷書寫的一般要求1.病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順 、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼。醫(yī)生 應(yīng)簽全名。2.各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語。3.病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥 物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。4.簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。5.度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。6.日期和時間寫作舉例:2002.1.26.4/20/am或5pm。7.病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填 寫姓名、性別、住院號及日期。8.中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。 二、門診病歷書寫要求1.要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由 掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意 見等，均須記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。2.初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔3個月以上復診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可 隨時進行全面檢查并記錄。3.重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。4.每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。 兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復 診時參考。5.病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準只寫“成”字。 6.根據(jù)病情給患者開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師 簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。7.門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和 初步診斷，記錄力求詳盡。8.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：1.應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。2.必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命特征。3.危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 4.對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤 搶救為前提。四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：1.住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。2.對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、 工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢 查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。 3.住院病歷應(yīng)盡可能于次日晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在患者入院后24小 時內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行 緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批患者或傷員時，住 院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。4.實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī) 師指導下進行。5.住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病 歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改6處以上者應(yīng)重新抄寫。 五、入院記錄書寫要求1.入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌， 但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。2.入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。3.對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與 本病無關(guān)的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求1.因舊病復發(fā)而再次住院的患者，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修 醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。2.因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄 的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。3.書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與 治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補充。 4.患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之 后。5.再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。七、表格式病歷的書寫要求與格式1.表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。2.實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技 術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。3.表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。八、病歷中其他記錄的書寫要求1.病程記錄入院后的首次病程記錄在患者入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師 完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危患 者觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi) 對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反 應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記 錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般患者每12天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿?情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。2.手術(shù)患者的術(shù)前準備。術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、 詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。3.凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由 經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。4.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn) 院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準。5.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點 、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時 抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載 搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡 做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。6.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須 準確，如需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時醫(yī)囑必須及時向護理人員交 待清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行。二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護人員用楷書簽全名，要注明時間。三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細復查，無誤后交護理人員執(zhí)行，護理人員對可疑醫(yī)囑必 須詢問清楚后方可執(zhí)行。四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士復 誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。五、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，不允許不見患者就下醫(yī)囑。六、護士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護士長總查對一次，護理部 對醫(yī)囑要隨時抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護理人員查對方可執(zhí)行。查對人員要簽字。 七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本 和各項執(zhí)行單上。八、需要下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要說明并在護士值班記錄上標明。九、一般情況下，無醫(yī)囑，護士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急 情況下，醫(yī)師不在場，護士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向 經(jīng)治醫(yī)師報告。三級醫(yī)師負責制度一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示， 即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作 負責。二、醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī) 療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導 意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。四、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆 斷，對患者作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級 醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責； 若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下 級醫(yī)師負責。五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定， 事后再與上級醫(yī)師進行學術(shù)探討。處方制度一、醫(yī)師（士）處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報業(yè)務(wù)院長批準，辦 理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及門診部。新畢業(yè)及進修醫(yī)師（士）一般工作3個月以上，根 據(jù)實際情況，亦可照此辦理。二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī) 定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒、麻、限劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理 麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作57年以上的醫(yī)師（士），經(jīng) 院長批準，可授予麻醉藥處方權(quán)。四、處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價都要簽名或蓋 章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。五、一般處方藥品以3日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當日 有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開處方。七、處方由藥房嚴格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對照簽字圖樣卡片嚴格 執(zhí)行，不準超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記。八、藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應(yīng)及時匯 報，及時解決。九、處方一般用鋼筆、毛筆書寫，使用藍黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改 須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急”字圖章。 十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標準為 準。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對于國家未規(guī)定 的藥品名稱，可用通用名。十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升 （ml）、國際單位（IU）計算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為 單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為 單位，標明數(shù)量。十二、一般處方保存1年，毒、麻藥品處方保存3年，麻醉處方保存5年，到期請示院 長批準銷毀。差錯、事故登記報告處理制度一、醫(yī)務(wù)部、護理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時、 準確,并及時組織討論總結(jié)。二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當事人應(yīng)立即向本科 室負責人報告。科室負責人及時向醫(yī)務(wù)科或護理部報告。發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。三、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù) 情節(jié)輕重予以嚴肅處理。四、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護理部及其他有關(guān)部門，要認真調(diào)查事發(fā)的詳細經(jīng) 過，并必須于當班或當時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準確的科學結(jié)論。由醫(yī)院依照 有關(guān)規(guī)定進行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。五、醫(yī)務(wù)科、護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有 關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務(wù)科、護理部向死者家屬及時提出尸 檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由 拒絕和拖延一方負責。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準確性，夏秋季不得超過24小時，冬春季 不得超過48小時。七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家 屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。八、各科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯 事故的發(fā)生。住院病案管理制度一、所有住院患者必須建立住院病案。二、住院病案必須填寫清楚、真實。三、住院病案要符合下列格式：住院病案 科 住院病案號：姓名： 工作單位： 郵政編碼：性別： 家庭住址： 郵政編碼：出生： 年 月 日(年齡： 歲)籍貫： 省 市/縣婚姻狀況： 供史者： 可靠程度：職別： 入院日期： 年 月 日 時 分主訴：現(xiàn)病史：各級醫(yī)療人員去向報告制度一、科主任(副主任）、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師）外出開會、學習、會診及請假等， 必須經(jīng)院長批準，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報告后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)。二、分管門診主任（門診組長）外出時，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請假。 其他門診醫(yī)生有事要向組長或分管門診主任請假。三、主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學習、參觀、開會、進修、會診等，首先向科主 任報告，同意后由科主任報醫(yī)務(wù)科批準，再到有關(guān)部門辦理手續(xù)。四、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志（包括院內(nèi)），以便隨時聯(lián) 系。如不向科室及有關(guān)部門報告而耽誤工作者，應(yīng)追究責任。消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應(yīng)脫去工作服。二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵 守無菌操作規(guī)程。三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換 ，體溫計用后要用消毒液浸泡。四、病房應(yīng)定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹 布要專用，定期消毒。五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗 消毒。六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，患者被褥 要定期更換消毒。七、有嚴重感染及臟器移植的手術(shù)患者，放單獨病房，病室在事先進行消毒。 八、出院患者的床位，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗， 床墊被褥洗曬消毒，死亡患者的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。九、傳染病患者按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離， 患者的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給 他人使用，患者用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。十、傳染病患者在指定的范圍內(nèi)活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應(yīng)做 好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進行終末消毒。門診患者應(yīng)在指定地點候診 、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。十一、傳染病患者，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同 病種時，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴格隔離?；颊哂眠^后的器械、 被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要銷毀。十三、進入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內(nèi)，嚴格遵 守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。 十四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒 液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過 的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標識。十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理， 再進行清洗、滅菌。病房消毒隔離制度一、新入院患者（除急、重患者外），必須24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲 、更換衣服）。二、傳染病患者不準和普通患者住在一個病室。對已確診的傳染病患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)科 或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。三、傳染病患者應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡 后要進行終末消毒，對傳染病患者尸體須經(jīng)嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理 ，不經(jīng)消毒不準帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒 ，或用化學消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。四、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴密隔離，用過的房間要用化 學消毒劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要銷毀，對其被褥、衣服必須高壓消毒，醫(yī)護人員出入 病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。五、患者用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、 尿、便痕跡。每出院一個患者要更換一次。六、患者的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時隨時更換。 七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒12次。八、大小便器每用一次，消毒一次，患者用的大小便器，由護理員放在 盛有化學消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。注射室消毒隔離制度一、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整 齊戴口罩。二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用 后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常 消毒，每月監(jiān)測一次，細菌總數(shù)不超過8個cm2。四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣 新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不超過500個m3。五、對特殊感染患者應(yīng)與一般患者分開注射，所用物品器械單獨處理。六、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每月更換消毒液及容器二次。七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。八、打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時，應(yīng)無菌保持24小時有效。冶療室消毒隔離制度一、治療室布局合理，專人負責，嚴格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并 有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩。凡私人用物不得帶進治 療室。二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應(yīng)嚴格執(zhí)行 無菌操作原則。三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風，有紫外線照射消毒，清毒液 噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次，細菌總數(shù)不得超過500個m3。四、治療室每日清掃、消毒二次,所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒 日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時，應(yīng)無菌保持24小時有效。五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液應(yīng) 浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗備用。七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用 ，一容器一器械，浸泡深度在1/22/3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。八、特殊感染、乙肝HBsAg()患者所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨浸泡處理，實 行“雙消毒”。監(jiān)護室消毒隔離制度一、監(jiān)護室內(nèi)應(yīng)有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，以保證患者的休息，防止交叉感染。 二、監(jiān)護室內(nèi)謝絕家屬探望，有特殊情況隨時與工作人員聯(lián)系。三、進入監(jiān)護室工作人員必須更換拖鞋，衣帽整潔，嚴格無菌操作?；几忻凹捌渌?傳染病者，不能參與特護工作，非工作人員不準進入監(jiān)護室。四、每班用1:200的“84”消毒液擦地，每日進行紫外線照射空氣消毒，每月空氣培 養(yǎng)一次。五、每日檢查各類治療包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。六、各類穿刺導管放置期限不超過3天。穿刺處皮膚在保留穿刺管期間，每日用0.75 碘酊消毒后以無菌紗布覆蓋。七、各類輸液皮管、引流瓶每天更換。各種引流管、吸痰管、導尿管使用一次后均 集中雙消毒再用。八、呼吸機管道以1:200的“84”消毒液浸泡 10分鐘后使用。停用呼吸機時，將其 導管清洗干凈，涼干備用。九、嚴格交接班，保持室內(nèi)整齊、清潔，動物歸原，賬物相符。十、當班用物處理清潔，缺少藥品及物品及時補充。十一、愛護公物，各班對所用儀器的性能進行記錄，發(fā)現(xiàn)故障及時檢修，做好再用 準備工作。手術(shù)室消毒隔離制度一、必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。二、手術(shù)間分清無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無菌手術(shù)，再做污染手術(shù) 。三、對感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施 。不得與其他敷料混合，并有標識。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴格消毒。四、手術(shù)室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操 作要求。五、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品，應(yīng)符合無菌操作要求。六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量減少使 用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應(yīng)高壓蒸汽消毒。七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測。八、經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應(yīng)重新 滅菌。九、每月對各項滅菌項目進行細菌監(jiān)測，每月對工作人員作細菌培養(yǎng)，并做好記錄 。十、用紫外線殺菌燈消毒時，應(yīng)有時數(shù)登記和紫外線強度監(jiān)測并登記。十一、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點、定時，做好 清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細菌總數(shù)不得超過500個/m3。手術(shù)室無菌物品的保存和隔離制度一、手術(shù)室應(yīng)設(shè)有無菌敷料室，專為存放無菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日 期。二、高壓滅菌的物品，可存放7天，過期則不可再用，應(yīng)重新滅菌。三、煮沸消毒和化學消毒的物品，存放時間只限24小時。四、已打開包皮的物品和容器等，只限24小時內(nèi)存放手術(shù)間使用，不可再放回無菌 敷料室。五、無菌敷料室應(yīng)每日擦拭框架和地面12次，定期消毒,定期作空氣培養(yǎng)，細菌總 數(shù)不超過500個/m3，以免污染無菌物品。六、無菌敷料室應(yīng)專人負責，物品充足可靠，打開的腸線浸泡于75酒精中，30分 鐘后使用。七、每月無菌物品監(jiān)測一次，使滅菌合格率達 100。八、對特殊患者污染的敷料、器械，應(yīng)雙消毒，再放入無菌室。特殊感染患者手術(shù)間的處理規(guī)定一、對特殊手術(shù)，應(yīng)有專門手術(shù)間，并有明顯標識。二、工作人員進入手術(shù)間更換拖鞋，衣帽整齊，有特殊隔離衣，并專門管理。有事 外出須更換衣帽，以免交叉感染。三、一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，每日每周定期消毒，每月做空氣細菌培養(yǎng)。 四、術(shù)后一切受染物品，應(yīng)在廣譜消毒液中浸泡消毒后，再高壓滅菌。五、所用物品器械應(yīng)定期消毒，并注明日期。六、對污染敷料及標本，可送指定地點深埋或焚燒。七、凡參加手術(shù)人員離開手術(shù)間前，要泡手、脫下污染衣服、換鞋、更衣后方可外 出。八、對所有泡手液，應(yīng)定期測有效濃度，及時更換消毒容器及消毒液。每次刷手前 ，手面培養(yǎng)細菌總數(shù)8個/cm2。住院診療程序嚴格規(guī)范的住院診療程序是保證住院診療工作正常進行的必要條件，通常的程序如下 ：一、入院1.病人是否需要入院，以何種形式入院，入院后安排哪個病房為宜都由經(jīng)管醫(yī)師決定，一律服從醫(yī)囑；2.病人的入院途徑可通過門診入院、急診入院或外院轉(zhuǎn)院聯(lián)系同意后直接入院； 3.門診入院中可當日入院或由于床位周轉(zhuǎn)有一定困難時通過預約通知入院；4.急診入院可直接從急診室或急診手術(shù)后入院，也可通過急診觀察室觀察處置后再辦理入院手續(xù)，但不論哪一種入院形式，均必須由住院處辦理入院手續(xù)；5.住院處在辦理手續(xù)時必須持有醫(yī)師開出的住院通知單，應(yīng)根據(jù)病人的性別、年齡 、病種、病情、病人要求和醫(yī)師意見，根據(jù)掌握的病房空床情況，辦理入院手續(xù)，遇到安排 床位先后順序有矛盾時要主動與病房聯(lián)系協(xié)商解決；6.住院處要與病房協(xié)調(diào)保證收治病人的合理性和適宜性，防止不分輕重緩急或不分 專科病種的現(xiàn)象，以保證病房的正常診療秩序。二、出院出院與入院相同，也有嚴格的常規(guī)標準。1.當病人經(jīng)診治后疾病得到痊愈或好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，符合出院標準時，應(yīng)由主治醫(yī)師以上 人員或診療小組負責醫(yī)師提出，作出診療總結(jié)，完成病案，下達醫(yī)囑，由住院處辦理出院手 續(xù)；2.凡在極少數(shù)情況下，由病人或其家屬提出自動出院者，負責醫(yī)師應(yīng)予勸導，說明 病人不宜出院的理由和危險性及其可能發(fā)生的后果，在勸導無效情況下，必須取得病人本人 或其家屬簽字同意后，方可辦理出院手續(xù)。三、轉(zhuǎn)院1.凡遇下述情況應(yīng)予轉(zhuǎn)院：（1）病人入院后由于病情危重或疑難，雖經(jīng)院內(nèi)會診但效果不明顯，不宜繼續(xù)在本 院住院診療者；（2）病人入院后診斷明確，發(fā)現(xiàn)必須按法定要求到?？漆t(yī)院診治者，例如傳染病人 或?qū)？漆t(yī)院收治的病人出現(xiàn)內(nèi)、外科急癥狀況者；（3）病人入院后對醫(yī)院的診療措施不滿意或不信任或有其他某些因素的情況下強烈 要求轉(zhuǎn)院者；（4）其他出于辦案等司法原因者。2.醫(yī)院要嚴格遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，尤其對病情篤重者只有待病情穩(wěn)定后才能轉(zhuǎn)院，必須確保轉(zhuǎn)院途中安全，必須事先與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系并征得同意后才能轉(zhuǎn)院，必要時醫(yī)院要派醫(yī)務(wù)人員護送，幫助聯(lián)系提供轉(zhuǎn)院工具，出具轉(zhuǎn)院病歷摘要，只有待確知轉(zhuǎn)院沒問題時才可轉(zhuǎn)院；3.對特殊重要的轉(zhuǎn)院病人，必須及時報告院方。四、死亡病例處理醫(yī)院要高度重視死亡病例的處理，要注意做好：1.向病人家屬提前告訴病人死亡的可能性，作好各種臨終前準備；2.病人死亡后必須及時開出死亡通知單，交給死者家屬；3.認真做好死亡病人的尸體護理；4.處理好死亡病人的遺留物品；5.尸體迅速送往太平間，并做好太平間的管理工作；6.做好對家屬的勸慰工作，盡速保持病房安靜；7.當班醫(yī)護人員要填寫好各種搶救記錄，完成死亡病歷書寫，妥善保管好病歷； 8.對有醫(yī)療糾紛者要及時報告院部，并動員作尸體解剖，對家屬同 意者，要認真按有關(guān)規(guī)定辦理尸體解剖手續(xù)；9.定期召開病房死亡病例討論會。五、出具醫(yī)療證明隨著交通事故、工傷事故、刑事案件、民事糾紛、醫(yī)療保險仲裁等事件的增多，因此要求醫(yī) 院出具相關(guān)醫(yī)療證明者逐漸增多。在這些問題上必須堅持：1.實事求是，從實際病情、傷情、殘情出發(fā)，不能隨意捏造或隱瞞，也不能根據(jù)人情而違反醫(yī)療原則和醫(yī)師天職；2.出具證明必須按有關(guān)規(guī)定，主動與公安、勞動、司法、金融保險等部門聯(lián)系，取 得他們的協(xié)同配合；3.出具文書證明的過程是一種組織行為，任何醫(yī)務(wù)人員個人都無權(quán)單獨作出決定，醫(yī)院必須有統(tǒng)一管理規(guī)范要求；4.要做好資料登記留存工作，以便查閱；5.要以有利于醫(yī)院正常醫(yī)療秩序為原則。醫(yī)院診療檢診制度一、檢診程序1.當班護士對入院新病人的接待安排，要核對入院通知單，熱情地陪同病人到床邊 ，并先進行體溫、脈膊、呼吸、血壓、體重等一般測量，告之責任護士姓名，簡要說明病人 住院須知等有關(guān)規(guī)定，留好家庭或單位地址和聯(lián)系電話，可聯(lián)系家屬姓名，填寫病歷牌、床 頭卡；2.通知分管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師，凡屬危重病人應(yīng)立即通知值班醫(yī)師做好各種準備 工作，并與門急診聯(lián)系，了解已做搶救治療的情況過程和注意要點；3.分管住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師應(yīng)及時對病人進行檢診，作出初步診斷，下達醫(yī)囑（實 習醫(yī)師應(yīng)待住院醫(yī)師復檢后遵住院醫(yī)師醫(yī)囑執(zhí)行）；4.凡遇入院新病人較多時，科主任或值班主治醫(yī)師要組織動員全科（甚至向院方匯 報后組織全院）醫(yī)護人員投入檢診搶救，防止延誤搶救時機。二、檢診內(nèi)容1.認真采集病史，問診時對病人要親切、和藹、同情和耐心，對病人陳述的病情要 分清主次、去偽存真，加以歸納、整理、分析、綜合，按規(guī)范格式寫成病史，其內(nèi)容要求包 括一般項目（姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、住址、職業(yè)、就診和入院日期、記 錄日期、病史陳述者及其可靠程度等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人 史、婚姻史（月經(jīng)史、生育史）、家族史等； 2.全面做好體格檢查，對每個入院病人都要進行系統(tǒng)的全面的體 格檢查，運用視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等基本檢查方法對病人作出臨床診斷，體格檢 查時，醫(yī)師的舉止要端莊，操作要細致，動作要輕柔，內(nèi)容要全面，防止草率粗糙，檢查時 要依次暴露各被檢查部位，力求系統(tǒng)全面，一定要按順序進行（從上到下，從簡到繁，從一般到特殊），可避免重復或疏漏，要隨時觀察 病情進行反復檢查以作補充或修正，確保體格檢查結(jié)果的準確性和可靠性以期采取適當醫(yī)療 措施的及時性；3.常規(guī)實驗室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能檢 查和胸部X線透視等；4.特殊檢查，根據(jù)各科要求進行全面血生化、各種電生理（心電圖、腦電圖、肌電 圖）檢查、超聲、內(nèi)窺鏡、CT、磁共振、免疫檢查、放射性核素檢查等，以及心功能、腎功 能、肺功能測定等，都要根據(jù)相應(yīng)診斷需要，要避免不必要的特殊檢查，以免給病人增加不 必要的痛苦和經(jīng)濟負擔。查房制度一、要按規(guī)定做到按時查房。二、要作查房前的充分準備。三、要嚴肅、認真、全面、細致、詳細地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房 質(zhì)量。四、查房中要發(fā)揚學術(shù)民主，要重視下級醫(yī)護人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級 醫(yī)師意見執(zhí)行。五、查房中要重視與病人的思想溝通。 六、要將查房情況和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。七、查房結(jié)束后及時整理醫(yī)囑并分頭負責執(zhí)行。八、查房過程中要注意保護性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。 附：各種查房方式的具體規(guī)定一、晨間查房1.晨間查房是最重要的一種查房方式?？煞譃閮深悾?1)科主任（主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級查房制，它是與病房管理的三級 醫(yī)師負責制相適應(yīng)的；(2)科主任（主任醫(yī)師）、主診醫(yī)師二級查房制，它是與病房管理的主診醫(yī)師負責制 相對應(yīng)的。2.三級查房制按規(guī)定，科主任（主任醫(yī)師）查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管病 人每日至少查房2次。凡科主任（主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān) 人員參加。（1）科主任（主任醫(yī)師）查房要解決疑難病例；審查對新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量； 聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。（2）主治醫(yī)師查房要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果 不好的病人進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)院問題；(3）住院醫(yī)師查房要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人 ；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑的執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動征求病人對治療、護理、生活等方面的意見。 3.主診醫(yī)師查房方式在歐美國家普遍采用。其主要特點是主診 醫(yī)師每日至少查房1次，住院醫(yī)師只有執(zhí)行醫(yī)囑的責任，沒有作出治療意見的權(quán)力，科主任（主任醫(yī)師）要對全科全面負責，除每周查房12次外，凡經(jīng)治醫(yī)師有重大問題請示時必須隨叫隨到，使病人的醫(yī)療始終處于“主診醫(yī)師科主任（主任醫(yī)師）”負責之下。4.護士長每周要組織護理人員進行1次護理查房主要檢查護理質(zhì)量（基礎(chǔ)護理和專科護理技術(shù)操作質(zhì)量），研究解決護理方面的疑難問題，結(jié)合實際教學。二、午后查房主要由住院醫(yī)師對自己所分管的病人進行一次重點巡視，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況和 病情變化，重點是觀察危重病人、新入院病人、手術(shù)后病人或明日將施行手術(shù)的病人，在此 基礎(chǔ)上做好向夜班醫(yī)師的交班準備。三、夜間查房由夜班值班醫(yī)師進行的一次重點巡診和對重危病人進行的連續(xù)查診，通常實行“三 喚制”，當一喚有疑難問題喚請上級醫(yī)師二喚（通常為主治醫(yī)師）時，應(yīng)及時到位，特別重 大問題應(yīng)請三喚（通常為科主任或主任醫(yī)師），這種“三喚制”可在大內(nèi)科或大外科通用，即三喚醫(yī)師可負責大內(nèi)科或大外科幾個病區(qū)的夜班呼喚。四、危重病人查房這是指對病房內(nèi)的危重病人發(fā)現(xiàn)問題要及時組織主治醫(yī)師或科主任、主任醫(yī)師查房 作出有效處理。五、教學查房通常在高等醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院，由教授、副教授事先挑選典型病例， 確定查房中心主題，進行現(xiàn)場示教觀摩和講授。 六、院長查房1.查房目的院領(lǐng)導和有關(guān)院職能部門負責人應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，同時專門 組織院長查房的形式，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，進行現(xiàn)場及時研究解決 。2.院長查房分業(yè)務(wù)查房和行政查房兩種：(1)業(yè)務(wù)查房由院長（本人是醫(yī)師者）或分管業(yè)務(wù)的副院長率領(lǐng)，由醫(yī)務(wù)科、護理部和有關(guān)醫(yī) 技科室負責人參加；主要是檢查病房的診療質(zhì)量、病房業(yè)務(wù)管理情況、醫(yī)療制度執(zhí)行情況、病房感染管理情況、病歷書寫規(guī)范程度、醫(yī)務(wù)人員和病人對醫(yī)療護理質(zhì)量的反映和意見、病人對醫(yī)療質(zhì)量 的信任度和滿意度等。 （2)行政查房由行政副院長率領(lǐng)，院辦公室、總務(wù)科、保衛(wèi)科、基建科、膳食科、財務(wù)科等有 關(guān)部門負責人參加；主要是檢查病房的行政管理、醫(yī)療秩序、安全保衛(wèi)和防火防盜、清潔衛(wèi)生和環(huán)境 衛(wèi)生、病人飲食、后勤保障服務(wù)、醫(yī)療費用、物資管理和供應(yīng)、病人對醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風的意 見和建議、病人滿意度等。3.各相關(guān)科室科主任和護士長都應(yīng)參加，查房結(jié)束后，分別 由醫(yī)務(wù)科或院辦公室負責整理記錄，必要時在院長辦公會議或院周會上通報情況。會診制度一、會診注意事項會診時要注意做到：1.嚴格掌握會診的指征，既要防止該會診而不及時進行會診的失職現(xiàn)象，又要避免 不必會診或不急于馬上會診就輕率決定并未作充分準備的會診；2.凡會診都要按規(guī)定填寫會診申請單；3.要提高會診的質(zhì)量，一方面要保證派出會診醫(yī)師的質(zhì)量，應(yīng)有較好經(jīng)驗的主治醫(yī) 師以上人員承擔，會診時要詳細了解病情和檢查病人，另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要 虛心接待會診醫(yī)師的來到，主動介紹病情和請教問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙 方進行討論交流和溝通；4.會診時發(fā)生明顯分歧時，會診醫(yī)師要主動邀請上級醫(yī)師再次會診；5.主治醫(yī)師要根據(jù)會診意見作為制定治療方案的參考，并將對診治情況修改補充之 點向病人通報說明；6.會診記錄要納入病歷保存。二、會診的形式1.科內(nèi)會診(1)對本科的疑難病例、危重病例或具有科研教學價值的病例，由經(jīng)管主治醫(yī)師或高 年資住院醫(yī)師提出，由科主任或主任醫(yī)師召集，或由主治醫(yī)師邀請本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會 診討論；(2)會診時由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷和診治情況、要求會診目的和主要議題，通過廣 泛討論，以期明確診斷治療意見。2.科間會診（1）凡病人病情已超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療 者，可由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師（指主治醫(yī)師以上）同意，填寫會診單，提出會診要求和目的，送交會診科室；（2）應(yīng)邀科室應(yīng)派主治醫(yī)師以上人員會診，一般要在接到會診單 后2天內(nèi)完成，會診后要填寫會診記錄；（3）會診醫(yī)師遇到自己難以解決的疑難病癥或與邀請科室在診斷原則上有明顯分歧 時，應(yīng)及時請本科上級醫(yī)師再次前往會診；（4）會診時主管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見； （5）凡需進行專科會診并要作?？茩z查的輕病人，可經(jīng)聯(lián)系預約后，由病人本人直 接到有關(guān)專科進行會診檢查；（6）凡病情較重或行動不便者，應(yīng)由醫(yī)護人員陪同護送前往。3.全院會診凡特別疑難的病人，或病情需要多科共同協(xié)作診療者，或某些特殊病人可進 行全院會診。（1）全院會診應(yīng)由科主任提出，報院醫(yī)務(wù)科同意后召開；（2）一般應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī) 務(wù)科決定會診日期，并通知有關(guān)科室；（3）全院會診由申請科主任主持，也可由醫(yī)務(wù)科主持，主治醫(yī)師報告病歷；（4）全院會診時業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加，應(yīng)力求統(tǒng)一會診意見，由 業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科長作總結(jié)歸納，統(tǒng)一明確診治方案；（5）全院會診時由經(jīng)管住院醫(yī)師做好會診記錄，會后將會診摘要記入病歷病程錄； （6）凡遇重大事故或案件或重大醫(yī)療糾紛的全院會診，必要時應(yīng)邀請上級衛(wèi)生部門 或有關(guān)政府部門、司法部門參加。4.院外會診凡本院難以解決的疑難病人需其他醫(yī)院?？茙椭\治者可進行院外會診。（1）院外會診由科主任提出或由主治醫(yī)師提出經(jīng)科主任批準，報請院醫(yī)務(wù)科同意后與有關(guān)醫(yī)院進行聯(lián)系；（2）院外會診應(yīng)填寫會診單，由醫(yī)務(wù)科蓋章后送有關(guān)醫(yī)院，病情緊急時可由醫(yī)務(wù)科出面以電話聯(lián)系，可縮短等候時間；（3）應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師前往會診；（4）會診時由科主任或經(jīng)管主治醫(yī)師負責接待主持和介紹病情，其他方式同科間會診；（5）隨著郵電通訊的發(fā)展，現(xiàn)已形成遠程電視圖像電話會診，甚至Internet網(wǎng)上會診，使院外會診開辟了廣闊天地；（6）凡需院外會診的輕癥病人可由病人自持會診單前往會診，但應(yīng)事先預約聯(lián)系落實，凡病重者必須派員護送；（7）院外會診中還有別的常見的形式是邀請院外專業(yè)人員來院幫助手術(shù)，或要求轉(zhuǎn)院者先請對方醫(yī)院QD來院會診然后再作轉(zhuǎn)院前準備。5.急診會診上述科內(nèi)、科間、全院、院外會診都有一般和急診會診的區(qū)別。凡病情危急者在會診單上必須注明“急”字，必要時要電話聯(lián)系或派專人急送會診單直接邀請，應(yīng)邀科室或醫(yī)院應(yīng)立即派醫(yī)師前往。6.院內(nèi)外大會診凡遇重大醫(yī)療糾紛或特殊病種、特殊病例者，可進行院內(nèi)外大會診。（1）會診由科主任提出，報請院醫(yī)務(wù)科同意，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準后進行；（2）應(yīng)提前將有關(guān)病歷摘要等資料送交被邀科室和醫(yī)院；病例討論制度根據(jù)臨床醫(yī)療和教學安排需要，病例討論可分為：疑難病例討論、術(shù)前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論、臨床病理討論等。一、疑難病例討論1.對本科疑難病例必須形成一種進行疑難病例討論的制度；2.討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加；3.由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷，認真進行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案。4.討論記錄摘要由住院醫(yī)師負責記入病歷病程錄。二、術(shù)前病例討論1.對重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)必須進行術(shù)前討論；2.由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士和有關(guān)人員參加；3.討論重點是檢查手術(shù)前準備情況、確定手術(shù)方案、明確手術(shù)后需重點觀察或監(jiān)護事項、護理要求等；4.討論情況要記入病歷；5.一般手術(shù)也要進行相應(yīng)討論，尤其是第一次承擔新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病例討論尤為重要。三、出院病例討論1.出院病例討論一般由病區(qū)診療小組負責人主持，也可由科主任主持，每月12次；2.經(jīng)管住院醫(yī)師和實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加；3.對已出院病例依次進行回顧性審查，審查內(nèi)容為：查看病歷記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；確定出院診斷和治療結(jié)果是否恰當；查病歷頁次排列是否規(guī)范；查看病人在診療過程中是否存在問題；看有哪些經(jīng)驗和教訓可以吸取。4.通過出院病例討論，對出院病歷歸檔作最后審查。四、死亡病例討論1.凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開，凡特殊病例（尤其是有醫(yī)療糾紛的病例）要及時討論（原則應(yīng)在72小時以內(nèi)）； 2.尸檢病例，除按一般死亡討論外，還應(yīng)待病理報告后再正式討論；3.死亡病例討論應(yīng)由科主任主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，必要時要報請院醫(yī)務(wù)科派員參加；4.由原分管該病例的住院醫(yī)師整理討論意見摘要，經(jīng)主治醫(yī)師審改后記錄進病歷；5.每個病房要專設(shè)死亡病例討論記錄簿，以備上報查閱。五、臨床病理討論1.定期或不定期地舉行臨床病理討論是一種促進加強醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)管理和提高病房醫(yī)療質(zhì)量的好形式；2.臨床病理討論的特點就是臨床科室與病理科聯(lián)合舉行