顱腦損傷的急救護(hù)理.ppt

顱腦損傷的急救護(hù)理 連云港第一人民醫(yī)院急診科張金燕 概述 顱腦損傷 headinjury 是由外力直接或間接作用于頭顱部位所造成的顱腦功能性和 或 器質(zhì)性損傷 是僅次于四肢而居第二位的常見(jiàn)創(chuàng)傷 因其死亡率 致殘率居各類創(chuàng)傷之首 如何對(duì)顱腦損傷病人進(jìn)行急救 監(jiān)護(hù) 減少或避免并發(fā)癥是護(hù)理工作的重點(diǎn) 顱腦損傷常見(jiàn)原因 顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部所引起 顱腦損傷的常見(jiàn)原因有 棍棒 磚石和錘等鈍器造成的挫裂傷 斧 釘 錐 剪 匕首等造成的砍傷 切割傷 刺傷等 高處墜落 跌倒或運(yùn)動(dòng)造成的墜落傷 車禍 鈍器 銳器槍傷均可造成顱腦損傷等 其常與身體其他部位的損傷合并存在 臨床應(yīng)用分類 顱傷 開(kāi)放性 頭皮損傷 顱骨損傷 閉合性 頭皮血腫 顱骨骨折 腦傷 開(kāi)放性 顱骨與腦損傷 顱底骨折 閉合性 原發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷 傷情輕重分類 輕型 中型 重型 特重型昏迷程度分類格拉斯哥昏迷計(jì)分法 規(guī)范化治療內(nèi)容 院前救治急診室處理手術(shù)治療NICU或病房處理 院前救治 目標(biāo) 使患者生存 重點(diǎn)是呼吸循環(huán)復(fù)蘇和支持 院前急救 保持呼吸道通暢 維持生命體征穩(wěn)定 同時(shí)應(yīng)注意合并傷和多發(fā)傷的存在 準(zhǔn)確的傷情判斷 并做好護(hù)理記錄 盡早配合醫(yī)生實(shí)施治療措施 20 甘露醇 激素類藥物等 迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至有救治條件的醫(yī)院 急診室急救 病史監(jiān)測(cè)生命體征體格檢查輔助檢查 病史 詢問(wèn)病史原則簡(jiǎn)捷 客觀 真實(shí) 詢問(wèn)對(duì)象清醒病人 當(dāng)事人 現(xiàn)場(chǎng)目擊者及護(hù)送者 詢問(wèn)內(nèi)容受傷原因和時(shí)間 暴力大小和著力部位 傷后意識(shí) 有無(wú)嘔吐及頻度 有無(wú)癲癇發(fā)作及表現(xiàn) 現(xiàn)場(chǎng)搶救及處理情況 既往史 監(jiān)測(cè)生命體征 頭痛頭痛是顱腦損傷的主要癥狀 常伴有有頭昏 惡心 嘔吐 如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高 頭痛劇烈 常伴有有噴射性嘔吐 意識(shí)障礙意識(shí)障礙的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短及程度可反應(yīng)顱腦損傷的嚴(yán)重程度 如腦震蕩意識(shí)障礙短暫 30分鐘 而嚴(yán)重的腦挫裂傷可出現(xiàn)深昏迷 臨床上應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分法來(lái)判斷意識(shí)狀態(tài) 監(jiān)測(cè)生命體征 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如瞳孔散大 視力障礙 失語(yǔ) 偏癱等 生命體征變化伴隨顱內(nèi)壓增高 可出現(xiàn)血壓升高 脈搏細(xì)速 呼吸深慢 若顱內(nèi)血腫繼續(xù)增大 機(jī)體代償衰竭 則血壓下降 脈搏細(xì)速 呼吸不規(guī)則 體格檢查 包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和全身其他系統(tǒng)的檢查 確定有無(wú)多發(fā)傷 復(fù)合傷 輔助檢查 頭顱CT檢查建議行頭顱 頸椎 胸部CT聯(lián)合檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查主要檢查疑血四項(xiàng)和血常規(guī) 以明確患者疑血功能及估計(jì)失血量 初步診斷 顱腦損傷類型 閉合 開(kāi)放 顱腦損傷程度 輕 中 重 特重 GCS評(píng)分 有無(wú)復(fù)合傷或休克確認(rèn)有無(wú)緊急手術(shù)指征或進(jìn)監(jiān)護(hù)室指征 急診處理原則 搶救生命解除腦疝 對(duì)于顱內(nèi)壓增高者要降低顱內(nèi)壓 因?yàn)轱B內(nèi)壓持續(xù)增高容易導(dǎo)致腦疝 危及病人生命 重視復(fù)合傷的治療 不能單考慮頭部情況 急診室護(hù)理措施 頭位與體位患者取平臥位 頭部抬高15 20 以減輕腦水腫 降低顱內(nèi)壓 立即使用心電監(jiān)護(hù)儀 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 密切觀察意識(shí) 瞳孔 四肢活動(dòng) 頭痛嘔吐等情況 急診室護(hù)理措施 保持呼吸道通暢 給予吸氧 嚴(yán)重顱腦損傷的病員 由于昏迷 舌后墜 嘔吐物和血塊阻塞咽喉部引起呼吸不楊 加重腦組織的缺氧 甚至可窒息死亡 此類病員 應(yīng)先清除口腔內(nèi)的嘔吐物或血塊 拉出舌頭 使其側(cè)臥位 防止舌后墜 以保持呼吸道的暢通 急診室護(hù)理措施 迅速建立靜脈通路 積極采取脫水 降壓 止血等維持正常生命體征的措施 配合醫(yī)生實(shí)施急救處理 心肺復(fù)蘇 氣管插管 緊急控制活動(dòng)性出血 降低顱內(nèi)高壓等 急診室護(hù)理措施 護(hù)送患者行CT檢查 做好緊急開(kāi)顱術(shù)前準(zhǔn)備 如剃頭 配血 導(dǎo)尿 戴識(shí)別帶 初步衛(wèi)生處置等 通知病房或手術(shù)室 簡(jiǎn)要說(shuō)明患者病情 護(hù)送患者入病房 途中嚴(yán)密觀察病情變化 與病區(qū)護(hù)士做好詳盡的交接班 顱腦傷病人的觀察要點(diǎn) a 意識(shí) 意識(shí)分類 Glasgow昏迷評(píng)分法b 瞳孔c 生命體征d 神經(jīng)體征e 其他 Glasgow昏迷評(píng)分法 瞳孔變化 傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大 可能為外傷性散瞳 系動(dòng)眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷所致 傷后一段時(shí)間發(fā)生一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大 對(duì)側(cè)肢體癱瘓伴意識(shí)障礙 提示腦受壓或腦疝 雙側(cè)瞳孔大小多變 不等圓 光反應(yīng)靈敏或遲鈍 多為腦干損傷 雙側(cè)瞳孔散大 光反應(yīng)消失 眼球固定 深昏迷 為臨終狀態(tài) 眼球不能外展伴復(fù)視 可能外展神經(jīng)損傷 眼球震顫 可能為小腦或腦干損傷 注意藥物對(duì)瞳孔的影響 生命體征 生命體征包括 意識(shí) 血壓 呼吸 脈搏 瞳孔及體溫 它可以判斷病人病情輕重 對(duì)神經(jīng)外科工作具有重要指導(dǎo)意義 血壓 顱腦外傷初期時(shí)血壓可以下降 當(dāng)血壓升高 脈壓差加大 出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀 此時(shí)極易發(fā)生腦疝 應(yīng)提高警惕 呼吸 特別注意觀察呼吸頻率 節(jié)律 幅度 形態(tài) 判斷呼吸道是否通暢 是否有呼吸停頓 當(dāng)腦疝發(fā)展至中期時(shí) 呼吸深而慢 到了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸 脈搏 評(píng)估脈搏的脈率 節(jié)率 強(qiáng)弱 鑒別異常脈搏 腦疝的早期脈搏有輕微減慢 而到中期慢而有力 晚期則快而弱 神經(jīng)體征 原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶性體征在受傷時(shí)出現(xiàn) 不會(huì)繼續(xù)加重 繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的 則在傷后逐漸出現(xiàn) 若同時(shí)還有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn) 則考慮為小腦幕切跡疝 其他 消化系統(tǒng) 下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)激性潰瘍可致消化道出血 應(yīng)觀察嘔吐物的顏色 性狀及大便的顏色 性狀 有無(wú)腹部體征 腦損傷分級(jí) 顱腦損傷急診手術(shù) 頭皮清創(chuàng)縫合手術(shù) 頭皮損傷顱骨骨折手術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù) 顱內(nèi)血腫包括硬膜外血腫 硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦室內(nèi)血腫 或腦干血腫鉆孔引流術(shù) 針對(duì)液化的慢性硬膜下血腫 腦室內(nèi)血腫去骨瓣減壓術(shù) 針對(duì)彌漫性腦腫脹或外傷后腦梗塞等 急救護(hù)理 腦疝的搶救 一 小腦幕切跡疝1 臨床表現(xiàn) 早期頭痛加劇 嘔吐頻繁 躁動(dòng)不安 意識(shí)由意識(shí)由清醒逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡或昏睡 患側(cè)瞳孔逐漸增大 對(duì)光反射遲鈍 中期意識(shí)由嗜睡轉(zhuǎn)入淺昏迷 患側(cè)瞳孔明顯散大 對(duì)光反射消失 對(duì)側(cè)瞳孔正常 對(duì)光反射減弱 呼吸深慢 脈搏有力 血壓升高 晚期意識(shí)呈現(xiàn)深昏迷 對(duì)一切刺激無(wú)反應(yīng) 雙側(cè)瞳孔散大 對(duì)光反射消失 出現(xiàn)潮式呼吸 脈搏快而微弱 血壓下降 最后呼吸停止 2 搶救及護(hù)理 發(fā)現(xiàn)病情變化 立即通知醫(yī)生 迅速開(kāi)放靜脈通路 給20 甘露醇快速靜脈滴注 一般每250ml在20 30分鐘內(nèi)滴完 保持呼吸道通暢 給氧 嚴(yán)密觀察意識(shí) 瞳孔 生命體征變化 做好剃頭 配血 常規(guī)處置等術(shù)前準(zhǔn)備 二 枕骨大孔疝1 臨床表現(xiàn)頭痛劇烈 呈陣發(fā)性加劇 惡心 嘔吐頻繁 呼吸 脈搏減慢 血壓升高 一旦出現(xiàn)意識(shí) 瞳孔變化即可出現(xiàn)呼吸中樞衰竭表現(xiàn) 甚至可在意識(shí)清醒 瞳孔還處于正常狀態(tài)下 突然出現(xiàn)呼吸停止 2 搶救及護(hù)理 同小腦幕切跡疝 如果出現(xiàn)呼吸停止 立即推搶救車到床邊給簡(jiǎn)易呼吸皮囊輔助呼吸 協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管 接通呼吸機(jī)機(jī)械通氣 如經(jīng)上述處理自主呼吸恢復(fù) 應(yīng)及時(shí)作好剃頭 備血等術(shù)前準(zhǔn)備 如經(jīng)上述處理病情未好轉(zhuǎn) 出現(xiàn)心跳停止 應(yīng)即刻給予胸外心臟按壓及皮下或靜脈注射腎上腺素 并做進(jìn)一步的生命支持 告訴家屬病人的病情變化 給予安慰 急救護(hù)理 癲癇發(fā)作處理流程 發(fā)現(xiàn)患者癲癇發(fā)作 立即平躺 解開(kāi)衣領(lǐng)和褲帶 立即通知醫(yī)生 同時(shí)迅速將張口器或壓舌板從臼齒處放入 出現(xiàn)牙關(guān)緊閉前 防止舌咬傷 清除口鼻分泌物 保持呼吸道通暢 高流量吸氧 建立靜脈通路 遵醫(yī)囑給安定 魯米那等鎮(zhèn)靜解痙劑 密切觀察生命體征變化 注意抽搐時(shí)有無(wú)雙眼上翻 口吐白沫 頸項(xiàng)強(qiáng)直等 并及時(shí)準(zhǔn)確記錄 做好安全保護(hù)措施 轉(zhuǎn)移周圍危險(xiǎn)物品 拉起雙側(cè)護(hù)欄 家屬隨時(shí)陪護(hù) 防止墜床或受傷 抽搐未停止前 不得強(qiáng)行按壓肢體 如發(fā)現(xiàn)呼吸停止 則立