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急危重病人的病情觀察要點(diǎn)病情觀察觀察是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,從癥狀到體征,從生理到精神、心理,將病人作為一個(gè)整體進(jìn)行全面細(xì)致的觀察,并且貫穿于整個(gè)疾病過程的始終。因此,護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容,并在護(hù)理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識地主動觀察病情的能力。一、病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件病情觀察,即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過程。病情觀察必須是審慎且有意識的,是一個(gè)連續(xù)性的過程,并非臨時(shí)或偶發(fā)的活動。通過觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化,并提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施,促進(jìn)病人盡快康復(fù)。一位有技巧、有能力的護(hù)理人員,必須隨時(shí)都在觀察,且能機(jī)警、敏銳地以適當(dāng)?shù)姆绞椒磻?yīng)。這就要求護(hù)士必須具備廣博的醫(yī)學(xué)知識、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),一絲不茍、高度的責(zé)任心及訓(xùn)練有素的觀察能力,做到“五勤”,即:勤巡視、勤視察、勤考勤記錄。通過有目的、有計(jì)劃認(rèn)真細(xì)致的觀察,及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情變化,為危重病人的搶救贏得時(shí)間。二、病情觀察病情觀察是護(hù)理危重病人的前提(一)一般情況1.面容與表情:急性病容,病人表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等,見于急性熱病的病人;慢性病容,病人表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無神等,見于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人。傷寒病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍,我們稱它為“無欲貌”;破傷風(fēng)病人由于牙關(guān)緊閉顯示出苦笑面容;甲亢病人為恐懼面容等等。2.發(fā)育與營養(yǎng):身高,體重。3.皮膚與黏膜。4.飲食與睡眠。5.排泄物:尿液大便,痰液的量,顏色,性狀,正常成人24小時(shí)尿量10002000,大于2500為多尿,小于400為少尿,小于100為無尿。(二)生命體征1.體溫的變化:體溫突然升高,多見于急性感染的病人;體溫低于35.O,見于休克和極度衰竭的病人;持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。發(fā)熱程度可劃分為: 低熱 37.338(99.1100.4F) 中等熱 38.139 (100.6102.2F) 高熱 39.141 (102.4105.8F) 超高熱 41 (105.8F)及以上 腋窩溫度 分為低熱型(38)中熱型(3839)高熱型(3940)、超高熱型(40)。感染性發(fā)熱:各種傳染病如細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過多、散熱減少,導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍的情形。 中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱,持續(xù)4周以上,為持續(xù)性發(fā)熱。(一般38度以下不用特殊處理,感染熱采用抗生素治療,中樞性發(fā)熱采取降低腦代謝和耗氧量,包括頭戴冰帽和放置冰袋)。 2.脈搏的變化:應(yīng)注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化,正常人脈搏在60-100次分,如出現(xiàn)脈率低于60次分或高于140次分,以及間歇脈、脈搏短絀、細(xì)脈等,均表示病情有變化。 3.呼吸的變化:應(yīng)注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等的變化。呼吸中樞位于延腦和橋腦,如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次分或低于8次分,以及潮式呼吸、間停呼吸等,均是病情危重的表現(xiàn)。常見的異常呼吸有以下幾種:(1)呼吸增快:成人每分鐘呼吸超過24次,常見于發(fā)熱、哮喘、心力衰竭、貧血等疾患。(2)呼吸困難:患者感到呼吸費(fèi)力,煩躁不安,鼻翼扇動,呼吸急促,張口抬肩,口唇及面部發(fā)紫,出冷汗。常見于哮喘、肺部疾患、呼吸道阻塞以及嚴(yán)重的貧血、休克、大出血時(shí)出現(xiàn)的血氧含量降低等。(3)潮式呼吸:呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤_(dá)到一定程度以后,再變?yōu)闇\慢,甚至停530秒鐘,然后再由淺慢加強(qiáng)。如此反復(fù),如潮水漲落。多見于重癥腦缺氧、嚴(yán)重心臟病、尿毒癥晚期等危重患者。(4)呼吸減慢:每分鐘呼吸次數(shù)在10次以下。常見于顱腦病變(如腦外傷、中風(fēng)、腦腫瘤等)和腹膜炎、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等。(5)深大呼吸:其特點(diǎn)為呼吸深而慢,這是呼吸中樞功能嚴(yán)重障礙的表現(xiàn)。常見于糖尿病所致的代謝性酸中毒、尿毒癥、肝昏迷等。(6)間停呼吸:表現(xiàn)為呼吸幾次后,突然停止,間隔一段短的時(shí)間后,又開始呼吸,周而復(fù)始地間斷呼吸。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦炎、顱內(nèi)壓增高等)、某些中毒(如糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒)等。 4.血壓的變化:應(yīng)注意監(jiān)測病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化,特別是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義。正常人的血壓正常值,收縮壓:90140mmHg,舒張壓:6090mmHg,脈壓差:30-40mmHg如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg,多見于休克病人;如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg,是重度高血壓的表示。5顱內(nèi)壓的觀察: 顱內(nèi)壓(ICP)是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力,又稱腦壓,腦壓與人側(cè)臥位腰椎穿刺所測得的腦脊液壓力接近,故臨床上都用腰椎穿刺所得的腦脊液的靜水壓高度代表顱內(nèi)壓。成人顱內(nèi)壓70-200mmH2O(0.69-1.96KPa)兒童顱內(nèi)壓 50-100mmH2O(0.49-0.98KPa),顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn):頭痛,嘔吐,視神經(jīng)乳頭水腫(視盤水腫),意識障礙,腦疝。(三)意識狀態(tài)意識:是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn),是人對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識正常的病人,其反應(yīng)精確、語言清楚、思維合理、情感正常,對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力及定向力正常。意識障礙是指個(gè)體對外界環(huán)境的刺激缺乏正常反應(yīng)的精神狀態(tài)。根據(jù)其輕重程度可分為:1.嗜睡(持續(xù)睡眠狀態(tài),能被叫醒,醒后能勉強(qiáng)配合檢查及簡單的問答,停止刺激后又立即入睡)2.意識模糊 意識障礙的程度比嗜睡深,是一種以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,表現(xiàn)為注意力減退,情感反應(yīng)淡漠,定向力障礙,活動減少,語言缺乏連貫性,對周圍環(huán)境的理解和判段低于正常水平,可有錯(cuò)覺,幻覺,躁動,精神錯(cuò)亂等,常見于急性重癥感染的高熱期。另有一種一興奮性增高為主的意識模糊,伴有知覺障礙,稱為譫妄,表現(xiàn)為定力喪失,感覺錯(cuò)亂,躁動3.昏睡 指意識清晰度水平較意識模糊更低,環(huán)境意識及自我意識均喪失,患者處于熟睡狀態(tài),不易喚醒,強(qiáng)刺激可被喚醒,醒后答非所問,停止刺激后即進(jìn)入熟睡狀態(tài)4.昏迷 嚴(yán)重的意識障礙,表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失,(1)輕度昏迷:意識大部喪失,無自主運(yùn)動,對聲、光刺激無反應(yīng),對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射等可存在醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。(2)中度昏迷:對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng),對劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱,瞳孔對光反射遲鈍,眼球無轉(zhuǎn)動。(3)深度昏迷:全身肌肉松弛,對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。)也可出現(xiàn)譫妄,這是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞的急性失調(diào)狀態(tài)。格拉斯哥昏迷評分法(GCS)是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的方法,是由英國格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測評昏迷的方法。(1)睜眼反應(yīng)4分:自然睜眼:靠近患者時(shí),患者能自主睜眼,術(shù)者不應(yīng)說話、不應(yīng)接觸患者。3分:呼喚會睜眼:正常音量呼叫患者,或高音量呼叫,不能接觸患者。2分:有刺激或痛楚會睜眼:先輕拍或搖晃患者,無反應(yīng)后予強(qiáng)刺激,如:以筆尖刺激患者第2或第3指外側(cè),并在10秒內(nèi)增加刺激至最大,強(qiáng)刺激睜眼評2分,若僅皺眉、閉眼、痛苦表情,不能評2分。1分:對于刺激無反應(yīng)(2)語言反應(yīng)5分:說話有條理:定向能力正確,能清晰表達(dá)自己的名字、居住城市或當(dāng)前所在地點(diǎn)、當(dāng)年年份和月份。4分:可應(yīng)答,但有答非所問的情形:定向能力障礙,有答錯(cuò)情況。3分:可說出單字:完全不能進(jìn)行對話,只能說簡短句或單個(gè)字。2分:可發(fā)出聲音:對疼痛刺激僅能發(fā)出無意義叫聲。1分:無任何反應(yīng)GCS得分值越高,提示意識狀態(tài)越好,格拉斯哥昏迷評分法(GCS)來判斷病人的意識情況,比較客觀。格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分, 表示意識清楚;12-14分為輕度意識障礙;9-11分為中度意識障礙;8分以下為昏迷;分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。選評判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動評分左側(cè)右側(cè)可能不同,用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動評分。(3)肢體運(yùn)動6分:可依指令動作:按指令完成2次不同的動作。5分:施以刺激時(shí),可定位出疼痛位置:予疼痛刺激時(shí),患者能移動肢體嘗試去除刺激。疼痛刺激以壓眶上神經(jīng)為金標(biāo)準(zhǔn)。4分:對疼痛刺激有反應(yīng),肢體會回縮。3分:對疼痛刺激有反應(yīng),肢體會彎曲:呈“去皮質(zhì)強(qiáng)直”姿勢。2分:對疼痛刺激有反應(yīng),肢體會伸直:呈“去腦強(qiáng)直”姿勢。1分:無任何反應(yīng)。(四)瞳孔 1.瞳孔的形狀及大小 (1)正常瞳孔:在自然光線下,瞳孔直徑為25mm,圓形,兩側(cè)等大、等圓,邊緣整齊。 (2)異常瞳孔:判斷標(biāo)準(zhǔn):瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小;瞳孔直徑大于5mm為瞳孔擴(kuò)大。常見異常:雙側(cè)瞳孔縮小:常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒;雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大:常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等;瞳孔不等大:雙側(cè)瞳孔大小不一。 2.瞳孔對光反應(yīng) 檢查方法:用拇指和示指把上下眼瞼分開,露出眼球,用聚光電筒直接照射瞳孔,以觀察瞳孔對光線的反應(yīng)。正常情況下,雙側(cè)瞳孔經(jīng)光線照射立即縮小,移去光源后又迅速復(fù)原,稱為對光反應(yīng)靈敏。如瞳孔經(jīng)光線照射后,其大小不隨光線的刺激而變化,稱為對光反應(yīng)消失,常見于深昏迷或危重病人。(五)自理能力 : ICU患者自理能力缺陷(六)心理狀態(tài) :針對清醒患者而言,危重病人常常會表現(xiàn)出各種各樣的心理問題,如突發(fā)的意外事件或急 性起病的病人常表現(xiàn)為恐懼、焦慮、悲傷、過分敏感等;慢性病加重的病人,常表現(xiàn)為消極、多疑、絕望等。因此,在搶救危重病人生命的同時(shí),護(hù)理人員還須努力做好心理護(hù)理。 (1) 態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心;語言應(yīng)精練、貼切、易于理解;舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重;操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍,給病人充分的信賴感和安全感。 (2) 在進(jìn)行任何操作前均應(yīng)向病人做簡單清晰的解釋,取得配合。 (3) 語言溝通障礙者,應(yīng)注意病人的非語言行為,并與病人建立其它有效的溝通方式,鼓勵(lì)病人表達(dá)其感受,保證與病人的有效溝通。 (4) 多采取“治
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