脊柱骨折與脊髓損傷教案續(xù)頁(講稿).doc

資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 教案用紙授 課 內(nèi) 容方法、手段、時間第一節(jié) 脊柱骨折脊柱及脊髓傷的傷情嚴重復雜，在工礦、交通事故，戰(zhàn)時及自然災(zāi)害情況下均可發(fā)生。不僅可危及生命，且常合并嚴重的的并發(fā)癥，處理上難度大，預后差。一、解剖概要脊柱由33個椎骨、23個椎間盤聯(lián)結(jié)而成。計頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、5個骶椎融合為骶骨、4個尾椎形成尾骨。每個椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。各個椎骨的椎孔相連而形成椎管，自枕骨大孔通向末節(jié)骶椎。脊髓在椎管內(nèi)通過，并從每一節(jié)段發(fā)出一對脊神經(jīng)通過相應(yīng)的椎間孔。胎兒13月脊髓與椎管長度一致，自胚胎第4月起椎骨生長速度快而脊髓慢，使脊髓的節(jié)段與椎骨的平面不相符。新生兒的脊髓下端平對第三腰椎，至成人則平對第一腰椎下緣。第二腰椎平面以下是馬尾神經(jīng)。所以脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)應(yīng)該是椎骨數(shù)加1，中胸節(jié)為椎骨數(shù)加2，下胸節(jié)為椎骨數(shù)加3，整個腰髓位于胸椎1012之間，骶髓位于胸椎12和腰1之間，故當胸椎1012骨折時是損傷腰髓，腰2以下骨折時則損傷馬尾神經(jīng)。三柱概念：1、Armstrong-Denis分類：是目前國內(nèi)外通用的分類。根據(jù)三柱理論將脊柱分為前、中和后柱。前柱包括前縱韌帶、椎體及椎間盤的前半部，中柱包括椎體及椎間盤的后半部及后縱韌帶。后柱包括椎體附件及其韌帶。2、Ferguson分類：前柱：前 縱 韌 帶、前 2 / 3椎體、前2/3椎間盤；中柱：后1/3椎體、后 1 / 3 椎間盤、后縱韌帶和椎弓；后柱：關(guān)節(jié)突、椎板、棘間韌帶、 棘上韌帶。(p900)二、病因和分類臨床上根據(jù)致傷機理、損傷部位、穩(wěn)定性等有以下幾種分類方法。1.根據(jù)受傷時暴力作用的方向可分為：屈曲型。最常見。受傷時暴力使身體猛烈屈曲，椎體互相擠壓使其前方壓縮，常發(fā)生于胸腰段交界處的椎骨，可合并棘上韌帶斷裂。暴力水平分力較大時就產(chǎn)生脫位。伸直型。少見。高空仰面落下時背部被物阻擋，使脊柱過伸，前縱韌帶斷裂，椎體橫行裂開，棘突互相擠壓而斷裂，或上椎體向后移位。屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷。暴力使脊柱不僅屈曲且伴有旋轉(zhuǎn)，可發(fā)生椎骨骨折外，常有關(guān)節(jié)突骨折及脫位。垂直壓縮型。暴力與脊柱縱軸方向一致，垂直擠壓椎骨，使椎骨裂開，骨折塊常突向椎管壓迫脊髓。2.根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性，可分為：穩(wěn)定型。椎體壓縮高度未超過50%；單純橫突骨折。不穩(wěn)定型。椎體高度壓縮超過50%；椎體畸形角20；伴脊髓神經(jīng)功能損害；骨折伴脫位；壓縮骨折伴棘突或棘間韌帶斷裂等。3.Armstrong-Denis分類：是目前國內(nèi)外通用的分類。共分為：壓縮骨折。椎體前柱受壓，椎體前緣高度減小而中柱完好。爆裂骨折。脊柱的前中柱受壓爆裂可合并椎弓根或椎板縱行骨折。椎體前緣及后緣的高度皆減小，椎體的前后徑及椎弓根間距增寬。后柱斷裂。脊柱后柱受張力斷裂，致棘間韌帶或棘突水平橫斷；并可延伸經(jīng)椎板、椎弓根、椎體的水平骨折，即Chance骨折。故可累及中柱損傷。骨折脫位。脊柱三柱受屈曲、旋轉(zhuǎn)或剪力作用完全斷裂，前縱韌帶可能保持完好。旋轉(zhuǎn)損傷。旋轉(zhuǎn)暴力經(jīng)椎間盤的損傷，損傷椎間盤明顯狹窄而椎體高度無明顯改變。損傷間盤的上下椎體邊緣有撕脫骨折。壓縮骨折合并后柱斷裂。不同于后柱斷裂，因中柱未受張力作用損傷。暴裂骨折合并后柱斷裂。講解法圖片模式圖10分鐘松崗人民醫(yī)院教案用紙授 課 內(nèi) 容方法、手段、時間4.按部位分類：可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。按椎骨解剖部位又可分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折等。5.頸椎骨折脫位類型。頸37可發(fā)生椎體壓縮骨折；頸椎脫位由于一側(cè)或二側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖所致；寰椎可發(fā)生爆裂性骨折（Jefferson骨折）；樞椎可發(fā)生齒突骨折（Anderson骨折）及伸展型絞刑者骨折（Hangmans骨折）。以及C1-2的脫位等。6.外傷性無骨折脫位型脊髓損傷（Spinal cord Injury without Radiographic Abnormality SCIWORA）。多發(fā)生于兒童和中老年患者，特點是影像學檢查無骨折脫位。它和兒童脊柱生理解剖特性有關(guān)。中老年則多伴有頸椎病，發(fā)育性椎管狹窄等病變存在。三、臨床表現(xiàn)1.有嚴重外傷史，如高空落下，重物打擊頭頸、肩背部、塌方事故、交通事故等。2.病人感受傷局部疼痛，頸部活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性后突畸形。3.胸腰椎損傷后由于腹膜后血腫對植物神經(jīng)刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。四、查體1、 詳細詢問病史、受傷方式、姿勢及傷后有無感覺、運動障礙；2、 注意多發(fā)傷；3、 檢查應(yīng)全面。五、輔助檢查1.X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時照斜位。閱片時測量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較；測量椎弓根間距和椎體寬度；測量棘突間距及椎間盤間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。測量正側(cè)位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類型。2.CT檢查：有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。3.MRI核磁共振檢查。對判定脊髓損傷狀況極有價值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血、并可顯示脊髓損傷的各種病理變化如脊髓壓迫、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。六、急救搬運嚴格按照“一”字法搬運（P906模式圖），包括滾動法及平托法。禁用摟抱法。 講解法圖片模式圖60分鐘松崗人民醫(yī)院教案用紙授 課 內(nèi) 容方法、手段、時間由于急救和搬運不當可使脊髓損傷平面上升或由不完全損傷變?yōu)橥耆约顾钃p傷。不要用軟擔架，宜用木板搬運。先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放在身旁。木板放傷員一側(cè)，由23人扶傷員軀干。骨盆、肢體使成一整體滾動移至木板上。防止軀干扭轉(zhuǎn)或屈曲，禁用摟抱或一人抬頭，一人抬腿的方法。對頸椎損傷病員，要托住頭部并沿縱軸略加牽引與軀干一致滾動。傷員軀體與木板之間要用軟物墊好予以固定。搬動中要觀察呼吸道有否阻塞并及時排除。并檢查呼吸、心率和血壓等變化。予以糾正。七、治療1.胸腰段骨折輕度椎體壓縮。穩(wěn)定型。患者可平臥硬板床，腰部墊高，使脊柱過伸。數(shù)日后即可背伸肌鍛煉。經(jīng)該療法可使壓縮椎體自行復位，恢復原狀。34周后即可下床活動。2.胸腰段重度壓縮超過50%。應(yīng)予以閉合復位?？捎脙勺婪ㄟ^伸復位。用兩張高度相差30公分左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置于高桌上，兩手把住桌邊，兩大腿放于低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空利用懸垂的體重約10分鐘后即可逐漸復位。復位后在此位置上石膏背心固定。固定時間需3個月?？捎秒p踝懸吊法復位。復位后同樣上石膏背心固定3個月。3.頸椎骨折或脫位。壓縮移位輕者，用頜枕吊帶牽引復位。牽引重量35kg。復位后用頭胸石膏固定3個月。壓縮移位重者，用持續(xù)顱骨牽引復位。牽引重量可增加到610kg。攝X線片復查，復位后用頭胸石膏固定3個月，牽引復位失敗者需切開復位內(nèi)固定。4.胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折，椎體壓縮超過1/2以上、畸形角大于20、或伴有脫位可考慮開放復位內(nèi)固定。后路常用的內(nèi)固定技術(shù)是哈靈頓棒（Harringron Rod），或椎弓根釘內(nèi)固定器。第二節(jié) 脊髓損傷一、脊髓損傷病理及類型1.脊髓震蕩。脊髓遭到強烈震蕩后立即發(fā)生馳緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能全部喪失。在組織形態(tài)學上無病理變化，只是暫時性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)即可完全恢復。2.脊髓挫裂與出血?？梢允禽p度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。3.脊髓受壓。由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血、水腫、缺血變性等改變。4.脊髓斷裂。脊髓的連續(xù)性中斷。5.脊髓休克。脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能完全喪失。單純脊髓休克可在數(shù)周內(nèi)自行恢復。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標志。上述病理所致的脊髓損傷臨床表現(xiàn)，根據(jù)損傷程度可以是完全性癱瘓，也可以是不完全癱瘓。二、臨床表現(xiàn)脊髓損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。1.感覺障礙。損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面（表1）。表1脊髓感覺水平皮膚標志頸髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外側(cè)T4乳頭線L2大腿內(nèi)側(cè)S1足外側(cè)C6拇指nationwide adj. 全國性的；T6劍突L3膝內(nèi)側(cè)S2大腿后側(cè)C7中指T10臍L4踝內(nèi)側(cè)C8小指T12恥骨上緣L5足背S3、4、5肛周2.運動障礙。脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射（表2）。表2 脊髓運動水平肌肉標志頸髓肌力減退腰髓肌力減退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二頭肌L3股四頭肌C6伸腕肌C7肱三頭肌L4脛骨前肌C8手固有肌L5背伸肌T1小指外展肌S1腓腸肌3.括約肌功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓（腹部用手擠壓）或用導尿管來排空尿液。大便也同樣可出現(xiàn)便秘和失禁。4.不完全性脊髓損傷。損傷平面遠側(cè)脊髓運動或感覺仍有部分保存時稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型：（1）脊髓前部損傷。表現(xiàn)為損傷平面以下的自主運動和痛溫覺消失。由于脊髓后柱無損傷，病人的觸覺、位置覺、振動覺、運動覺和深壓覺完好。（2）脊髓中央性損傷。在頸髓損傷時多見。表現(xiàn)上肢運動喪失，但下肢運動功能存在或上肢運動功能喪失明顯比下肢嚴重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進。（3）脊髓半側(cè)損傷綜合癥（Brown-Sequards Symdrome）表現(xiàn)損傷平面以下的對側(cè)痛溫覺消失，同側(cè)的運動功能、位置覺、運動覺和兩點辨覺喪失。（4）脊髓后部損傷。表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺、位置覺喪失，而痛溫覺和運動功能完全正常。多見于椎板骨折病人。三、并發(fā)癥（1）防治褥瘡。截癱病人皮膚失去感覺，局部血循不佳，骨隆起部皮膚長期受壓后易發(fā)生褥瘡，引起感染和炎性滲出，并可向深部發(fā)展達到骨骼引起骨髓炎，褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。防止方法：保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。第兩小時翻身一次，日夜堅持。對骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護。局部每日用2550%酒精擦洗，滑石粉按摩。若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線照射，換藥時剪去壞死組織，并應(yīng)用一些化腐生機類藥物。待炎癥控制，肉芽新鮮時作轉(zhuǎn)移皮辦閉合傷口。（2）防止泌尿系統(tǒng)感染。因尿潴留需長期留置導尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石。防止方法：插導尿管時嚴格無菌技術(shù)，導尿管每周更換一次。沖洗膀胱每日12次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.10.05%呋喃西林液沖洗。導尿管每4小時開放一次，以訓練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導尿管。有感染時使用抗菌素治療。目前認為預防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導尿管，采用第4小時一次的間歇性導尿。（3）關(guān)節(jié)僵硬和畸形的防治。因肢體癱瘓或痙攣在下肢常發(fā)生足下垂，髖內(nèi)收畸形，關(guān)節(jié)也常發(fā)生僵硬 。另外在髖關(guān)節(jié)周圍可發(fā)生異位骨化。防治辦法是每日被動活動和按摩肢體，把肢體關(guān)節(jié)置于功能位，用護架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。（4）呼吸道感染的防治。高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵翻身、咳嗽，按膚協(xié)助咳痰，必要時用吸引器吸出。每日作蒸氣吸入23次。分泌物粘稠量多，無力排出者必要時作氣管切開。5）對癥治療。頸髓損傷時常發(fā)生高燒（40以上），主要是植物神經(jīng)系功能紊亂，對周圍環(huán)境溫度的變化喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力所致。加上癱瘓平面以下無汗不能排熱。防治辦法是物理降溫如冰敷、酒精擦澡、冰水灌腸。其次是輸液，應(yīng)用抗菌素等。便泌處理，采用腹部按摩、番瀉葉泡茶喝。應(yīng)用開塞露、液體石臘，必