2011甲亢和其他原因甲狀腺毒癥診治指南.doc

2011年6月美國甲狀腺學(xué)會（ATA)和臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(AACE)在Thyroid上聯(lián)合發(fā)表有關(guān)甲亢和其他原因甲狀腺毒癥診治指南，共形成100條建議。同時，配發(fā)了來自歐洲、日本、韓國等國家和地區(qū)的專家述評。A、背景Singer PA, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. Standards of Care Committee, American Thyroid Association. JAMA. 1995; 273:80812.Baskin HJ, et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract. 2002; 8:45769.B、病因?qū)W診斷和對癥處理對非GD甲狀腺毒癥患者應(yīng)行碘-131攝取試驗。對結(jié)節(jié)性甲狀腺病患者應(yīng)加行甲狀腺顯像。以下甲狀腺毒癥患者應(yīng)給予-腎上腺素能阻滯劑：a.有癥狀的老年患者b.靜息狀態(tài)下心率大于90次/分c.合并心血管疾病對于所有有癥狀的甲狀腺毒癥患者均可考慮使用-腎上腺素能阻滯劑。作用：減慢心率，降低收縮壓，緩解肌肉乏力、震顫、精神過度興奮、情緒不穩(wěn)、運(yùn)動耐力下降等C、顯性GD的治療顯性GD的治療方式可選擇碘-131治療、ATD治療和甲狀腺切除治療中的任何一種。選擇時應(yīng)充分考慮上述方法的適應(yīng)癥、禁忌癥及相關(guān)影響因素、碘-131治療優(yōu)先a.計劃4-6月后妊娠的女性患者b.存在增加手術(shù)風(fēng)險的合并癥c.有手術(shù)或頸部外照射史d.缺乏高通量甲狀腺外科醫(yī)生e.存在ATD使用禁忌癥ATD治療優(yōu)先a.緩解可能性大者（女性、病情輕度、甲狀腺輕度腫大、TRAB陰性或滴度低）b.老年、存在增加手術(shù)風(fēng)險的合并癥或生存期有限c.無法遵守輻射安全規(guī)定的護(hù)理人員d.有手術(shù)或頸部外照射史e.缺乏高通量甲狀腺外科醫(yī)生f.中、重度活動性GO手術(shù)治療優(yōu)先a.有壓迫癥狀或巨大甲狀腺腫（80 g）b.攝碘率相對較低（40%）c.懷疑或已確診甲狀腺惡性腫瘤d.無功能結(jié)節(jié)e.伴發(fā)需要手術(shù)治療的甲旁亢f.計劃在4-6月內(nèi)妊娠者（尤其是TRAB顯著升高者）g.中、重度活動性GO禁忌癥碘-131：妊娠、泌乳、伴發(fā)甲狀腺癌、不能遵守輻射安全規(guī)定、計劃在4-6月內(nèi)妊娠ATD：已知主要副作用手術(shù)：嚴(yán)重伴發(fā)疾?。ㄐ墓δ軠p退、晚期癌癥、衰竭）；妊娠的第一、三階段影響因素碘-131：注重根治甲亢、避免手術(shù)和ATD的潛在副作用；輕視終生甲狀腺素替代、立即解除甲亢、GO的發(fā)生和加重的潛在可能ATD：注重緩解的可能和避免終生甲狀腺素替代、手術(shù)和輻射；輕視ATD的潛在副作用、持續(xù)監(jiān)測和復(fù)發(fā)可能手術(shù)：注重立即根治甲亢、避免輻射和ATD的潛在副作用；輕視手術(shù)風(fēng)險和終生甲狀腺素替代D、碘-131治療GD治療前準(zhǔn)備對于由于甲亢加重（癥狀突出或游離T4大于正常值上限2-3倍）導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加者，應(yīng)在碘-131治療前給予-腎上腺素能阻滯劑。對于上述患者，在碘-131治療前給應(yīng)考慮給予MMI進(jìn)行預(yù)治療。（工作組中有一位專家認(rèn)為沒有必要）反對理由：碘-131治療加重甲亢臨床表現(xiàn)和生化指標(biāo)的證據(jù)不足；延緩碘-131治療時間；降低碘-131治療療效碘-131治療前應(yīng)暫時停用MMI3-5天，治療后3-7天重新啟用，其后每4-6周減量一次至甲功正常鋰劑使用不夠廣泛，且沒有足夠推薦證據(jù)甲狀腺毒癥患者若同時患有其他疾病，應(yīng)在實施碘-131治療對伴發(fā)疾病的狀況進(jìn)行優(yōu)化使之穩(wěn)定。劑量對于GD甲亢患者，應(yīng)一次給予足夠的劑量（一般10-15mCi）從而使GD患者達(dá)到甲減。固定劑量法：10mCi69%；15mCi75%計算劑量法：Activity (Ci)?=?gland weight (g)?150?Ci/g?1/24 hour uptake on% of dose)范圍：50-200 Ci/g注意事項對育齡期女性在實施碘-131治療前48小時內(nèi)應(yīng)進(jìn)行妊娠測試，確認(rèn)結(jié)果陰性后方可實施。經(jīng)治醫(yī)生實施碘-131治療前應(yīng)給患者提供關(guān)于輻射安全防護(hù)的書面建議。如果患者不能遵循該建議，應(yīng)選擇其他治療方式。成人公眾受照劑量應(yīng)低于0.5mSv或1米處劑量率應(yīng)低于7mrem/h隨訪碘-131治療后1-2月的隨訪應(yīng)包括fT4和TT3的測定。若患者甲狀腺毒癥持續(xù)，應(yīng)每隔4-6周進(jìn)行生化監(jiān)測。應(yīng)根據(jù)甲狀腺功能決定甲狀腺素替代的時機(jī)和劑量，以避免顯性甲減（尤其是活動性GO患者）。甲狀腺功能達(dá)到正常后，建議終生檢測甲狀腺功能（每年一次）謹(jǐn)慎解釋TSH，建議和fT4和TT3聯(lián)合測定重復(fù)治療在碘-131治療6個月后甲亢持續(xù)存在或治療3個月后治療反應(yīng)微弱，建議再次進(jìn)行碘-131治療。治療反應(yīng)可以通過臨床癥狀和體征、甲狀腺大小和功能等進(jìn)行評估少數(shù)經(jīng)多次碘-131治療無效的患者可以考慮手術(shù)治療E、ATD治療治療治療前準(zhǔn)備MMI可用于幾乎所有選擇ATD治療的GD患者。除外：妊娠前3個月；甲亢危象；患者對MMI反應(yīng)較差且拒絕碘-131治療或手術(shù)治療。必須將ATD的副作用告知患者，如出現(xiàn)癢疹、黃疸、無膽汁糞或深色尿、關(guān)節(jié)痛、腹痛、惡心、疲乏、發(fā)熱、咽炎應(yīng)立即告知醫(yī)生。在開始ATD治療前和之后的每一次隨訪中，當(dāng)有癥狀提示有粒缺或肝損時，患者應(yīng)立即停止該藥物并且告知醫(yī)生。在ATD開始治療前建議應(yīng)先給患者做一個包括白細(xì)胞分類計數(shù)在內(nèi)的基線全血細(xì)胞計數(shù)和包括膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶在內(nèi)的肝功能檢測。用藥方法由于阻斷-替代法提高了ATD用量，增加了其副作用發(fā)生率，本指南推薦采用滴定法MMI：每天一次，10-20毫克/天（起始），5-10毫克/天（維持）PTU：每天三次，50-150毫克/天（起始），50毫克/天（維持）嚴(yán)重副作用MMI：膽汁淤積性黃疸、新生兒頭皮發(fā)育不良、后鼻孔和食管閉鎖PTU：ANCA-陽性小血管炎、爆發(fā)性肝壞死MMI和PTU：關(guān)節(jié)病和狼瘡樣綜合癥隨訪監(jiān)測ATD治療期間如有發(fā)熱和咽炎，應(yīng)進(jìn)行白細(xì)胞分類計數(shù)。不建議常規(guī)監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)。由于兩類藥物存在交叉反應(yīng)，ATD治療期間若發(fā)生嚴(yán)重副作用，禁止進(jìn)行藥物間互換治療。服用PTU的患者若出現(xiàn)皮疹、黃疸、淺色便或深色尿、關(guān)節(jié)疼痛、腹痛或腹脹、厭食、惡心、疲乏等癥狀需檢測肝功能和肝細(xì)胞完整性。常規(guī)監(jiān)測肝功能有助于防止嚴(yán)重肝臟毒性。轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限2-3倍且1周內(nèi)復(fù)查沒有改善者應(yīng)停用PTU，其后每周監(jiān)測肝功能，無明顯好轉(zhuǎn)者盡快轉(zhuǎn)消化科或肝病科診治。過敏反應(yīng)的處理輕微的皮膚反應(yīng)可以加用抗組胺藥物處理，而不必停用ATD。若該皮膚反應(yīng)持續(xù)存在，應(yīng)停止ATD治療，改用碘-131、手術(shù)、或另一種ATD治療。嚴(yán)重過敏反應(yīng)者，不建議ATD轉(zhuǎn)換治療。療程MMI治療GD需持續(xù)約12-18月，此時若TSH正常，可減量或停用。建議在停用ATD前檢測TRAb水平以幫助預(yù)測患者能否斷藥，TRAb水平正常者緩解率較高。完成一個療程MMI治療后仍然出現(xiàn)甲亢，應(yīng)考慮選擇碘-131治療或甲狀腺切除術(shù)。偏好MMI治療的未緩解患者可考慮進(jìn)行更長時間低劑量MMI治療。緩解的定義：ATD治療終止后TSH、FT4、T3保持正常達(dá)1年。美國緩解率20-30%，META分析發(fā)現(xiàn)延長治療時間未能提高緩解率。男性、吸煙者、甲狀腺腫大顯著（80克）、TRAB持續(xù)升高、血流豐富者緩解率較低。F、手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備只要可能，術(shù)前應(yīng)服用MMI使甲狀腺功能維持正常。即將手術(shù)前服用碘化鉀。若術(shù)前不能使其甲狀腺功能維持正常而需緊急手術(shù)，或患者對ATD過敏，患者在即將手術(shù)前應(yīng)足量應(yīng)用-阻滯劑和碘化鉀。外科醫(yī)生和*應(yīng)具備相關(guān)經(jīng)驗。ATD可以預(yù)防手術(shù)、麻醉和甲狀腺按壓促發(fā)的甲亢危象。碘化鉀有利于減少出血（Lugols液5-7滴/次或SSKI1-2 5-7滴/次，3次/天，連續(xù)10天）。糖皮質(zhì)激素的使用便于緊急手術(shù)的快速準(zhǔn)備。手術(shù)方案和醫(yī)生選擇首選甲狀腺近全切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)。應(yīng)由高通量甲狀腺外科醫(yī)生施行。高通量甲狀腺外科醫(yī)生的手術(shù)并發(fā)癥較低：永久性甲旁減2%；永久性喉返神經(jīng)損傷1%；因出血而行第二次手術(shù)0.3%-0.7%；死亡率1/10000-5/1000000術(shù)后處理檢測血清鈣或甲狀旁腺激素水平，并根據(jù)檢測結(jié)果補(bǔ)充鈣劑和骨化三醇。術(shù)后無不適、血清總鈣1.95mmol/L且不下降可予出院；PTH10-15pg/mL者需補(bǔ)充鈣劑和骨化三醇。術(shù)時應(yīng)停用ATD，術(shù)后應(yīng)停用-腎上腺素能阻滯劑。術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的體重口服左旋甲狀腺素（1.7 mcg/kg），每6-8周檢測一次血清TSH水平。TSH正常且穩(wěn)定后，每年至少復(fù)查一次。G、GD伴結(jié)節(jié)的處理參照最近出版的有關(guān)甲狀腺功能正?；颊呒谞钕俳Y(jié)節(jié)診治指南進(jìn)行評估和治療。ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Cancer. Thyroid. 2011；19:11671214.AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2010；16:468475.H、甲亢危象對于發(fā)生甲亢危象的患者應(yīng)采用-腎上腺素能阻滯劑、ATD、無機(jī)碘、皮質(zhì)類固醇、急速降溫（對乙酰氨基酚和涼毯）、容量復(fù)蘇、呼吸支持等多種模式聯(lián)合治療，并進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)。I、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（TMNG）和毒性腺瘤（TA）建議采用碘-131或甲狀腺切除術(shù)治療顯性TMNG或TA。長期低劑量MMI治療應(yīng)用較少。碘-131優(yōu)先：老年、嚴(yán)重伴發(fā)疾病、有頸部手術(shù)史或疤痕、甲狀腺輕度腫大、RAIU足夠高、缺乏高通量甲狀腺外科醫(yī)生（后者對TMNG尤其重要）； 碘-131禁忌癥：妊娠、泌乳、伴發(fā)甲狀腺癌、不能遵守輻射安全規(guī)定、4-6月內(nèi)有妊娠計劃的婦女手術(shù)優(yōu)先：有頸部壓迫癥狀或體征，懷疑甲狀腺癌、伴發(fā)需手術(shù)治療的甲旁亢、甲狀腺重度腫大（80克）、累及胸骨后、 RAIU不足、需要迅速糾正甲亢；禁忌癥：嚴(yán)重伴發(fā)疾病、妊娠早期和晚期。J、碘-131治療治療前準(zhǔn)備高齡、心血管疾病、重癥甲亢等因素增加碘-131治療風(fēng)險，應(yīng)在碘-131治療前使用-阻滯劑至甲狀腺功能正常。如有高齡、心血管疾病、重癥甲亢等因素，應(yīng)在碘-131治療前給予MMI治療。 （一位專家認(rèn)為在-阻滯劑保護(hù)下沒有必要使用MMI）對于核素掃描顯示“冷結(jié)節(jié)”或在超聲檢查顯示有可疑特性的結(jié)節(jié)應(yīng)參照最近出版的甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南進(jìn)行處理。ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Cancer. Thyroid. 2011；19:11671214.AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2010；16:468475.治療方案在碘-131治療TMNG時應(yīng)一次性給予充足劑量以緩解甲亢癥狀。固定劑量法：30mCi計算劑量法：Activity (Ci)?=?goiter weight (g)?150?Ci/g?1/24 hour uptake on% of dose) 范圍：150-200 Ci/g在碘-131治療TA時應(yīng)一次性給予充足劑量以緩解甲亢癥狀。固定劑量法：10-20mCi計算劑量法：Activity (Ci)?=?nodule weight (g)?150?Ci/g?1/24 hour uptake on% of dose) 范圍：150-200 Ci/g隨訪與療效在碘-131治療后1-2月的隨訪應(yīng)包括fT4、TT3和TSH的測定。每1-2月復(fù)查一次直至結(jié)果穩(wěn)定，其后每年至少復(fù)查一次。TMNG：3個月和6個月的甲減發(fā)生率分別約55%和80%，失敗率為15%，總縮容率約40%TA：75%患者3個月后甲亢消失，2年后結(jié)節(jié)體積縮小45%重復(fù)治療如果在碘-131治療后6個月甲亢持續(xù)存在，建議再次實行碘-131治療。重癥甲亢或碘-131治療無效的患者可以考慮手術(shù)治療碘-131治療后尚有輕度甲亢的患者可以考慮MMI輔助治療，直至碘-131療效充分發(fā)揮K、手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備對于有顯性甲亢的患者應(yīng)在手術(shù)前服用MMI（前提是無過敏）加或不加-腎上腺能阻滯劑，使甲狀腺功能維持正常。術(shù)前不宜使用碘劑。手術(shù)方案和醫(yī)生選擇TMNG患者應(yīng)選擇甲狀腺近全切或全切術(shù)。TMNG患者應(yīng)選擇高通量甲狀腺外科醫(yī)生。TA患者應(yīng)根據(jù)腺瘤的部位施行同側(cè)腺葉切除術(shù)或峽部切除術(shù)。TA患者應(yīng)選擇高通量甲狀腺外科醫(yī)生。術(shù)后處理TMNG術(shù)后，建議檢測血清鈣或甲狀旁腺激素水平，并據(jù)此補(bǔ)鈣劑和骨化三醇。TMNG或TA患者在手術(shù)時應(yīng)停用MMI。術(shù)后，-腎上腺素能阻滯劑應(yīng)緩慢減量至停用。TMNG術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的體重(1.7 mcg/kg) 和年齡服用適量甲狀腺激素進(jìn)行替代治療，高齡患者劑量稍減。每1-2個月檢測TSH直至穩(wěn)定，之后每年檢測一次。TA術(shù)后應(yīng)每4-6周檢測TSH和fT4水平，如果TSH持續(xù)高于正常水平需開始補(bǔ)充甲狀腺激素。持續(xù)或復(fù)發(fā)的處理對于TMNG或TA患者，如果因手術(shù)切除不充分導(dǎo)致甲亢持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)行碘-131治療。L、M其他治療方法除了高齡患者、監(jiān)護(hù)良好的短壽病人和對MMI治療偏好者，應(yīng)避免TMNG或TA患者長期進(jìn)行MMI治療。射頻、熱消融或PEI等方法治療TMNG和TA的經(jīng)驗有限，不做常規(guī)推薦N、未成年GD患者的治療對于未成年GD患者，可選用MMI、碘-131或甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行治療。年齡5歲者應(yīng)避免使用碘-131治療。5-10歲者，如果計算劑量10歲者，治療劑量150uCi/g 的碘-131治療是可以接受的。年齡太小不能行碘-131治療卻需要進(jìn)行根治者應(yīng)選擇高通量甲狀腺外科醫(yī)生施行手術(shù)。O、ATD治療MMI適用于適合ATD治療的所有兒童。應(yīng)告知患者及其監(jiān)護(hù)人ATD治療的副反應(yīng)，如出現(xiàn)癢疹、黃疸、無膽汁便和深色尿、關(guān)節(jié)痛、腹痛、惡心、疲乏、發(fā)熱、咽炎等癥狀時應(yīng)及時停藥并告知醫(yī)生。在開始ATD治療前，建議患者檢測基線全血細(xì)胞計數(shù)（包括分化型白細(xì)胞計數(shù)）和肝功能（包括膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶）。對癥處理有癥狀的患者建議給予-腎上腺素能阻滯劑，尤其是心率100次/分者。隨訪監(jiān)測MMI治療者若出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、口腔疼痛、咽炎等不適，應(yīng)立即停用并檢測白細(xì)胞計數(shù)。PTU治療者若出現(xiàn)厭食、瘙癢、皮疹、黃疸、淺色便或深色尿、關(guān)節(jié)痛、右上腹痛或腹脹、惡心等不適，需立即停用并檢測肝功能和肝細(xì)胞的完整性。過敏反應(yīng)的處置因服用MMI而出現(xiàn)持續(xù)輕微的皮膚反應(yīng)，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物治療或暫停MMI治療而改用碘-131或手術(shù)治療。如對ATD有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者，不建議改換成另一種ATD藥物進(jìn)行治療。療程如果選擇MMI作為一線治療，應(yīng)持續(xù)服用1-2年后停用或減量維持，并評估是否緩解。若經(jīng)過1-2年的MMI治療后疾病沒有緩解，應(yīng)考慮改用碘-131治療或甲狀腺切除術(shù)。P、碘-131治療對TT4260 nmol/L 或fT460 pmol/L者，應(yīng)在治療前服用MMI和-腎上腺素能阻滯劑治療直至TT4和/或fT4水平正常。應(yīng)一次給予足量碘-131以使患者出現(xiàn)甲減。Q、手術(shù)治療術(shù)前應(yīng)服用MMI使患者甲狀腺功能正常，在即將手術(shù)前應(yīng)服用碘化鉀。應(yīng)施行甲狀腺全切或近全切術(shù)。應(yīng)選擇高通量甲狀腺外科醫(yī)生施行手術(shù)。R、亞臨床甲亢當(dāng)TSH持續(xù)0.1 mU/L時，對所有年齡65 歲、沒有服用雌激素或雙磷酸鹽治療的絕經(jīng)后婦女、存在心臟病風(fēng)險、心臟病、骨質(zhì)疏松癥和有甲亢癥狀的患者應(yīng)進(jìn)行治療。當(dāng)TSH持續(xù)低于正常值下限但0.1 mU/L，對年齡 65歲、有心臟疾病或甲亢癥狀的患者可以考慮給予治療。亞臨床甲亢的治療應(yīng)根據(jù)甲狀腺功能異常的病因并遵循顯性甲亢的治療原則。S、妊娠期甲亢妊娠期甲亢的診斷需根據(jù)血清TSH值、TT4和TT3（參考范圍調(diào)整到未孕時的1.5倍）或者fT4和fT3（妊娠期特定正常參考范圍）。妊娠早期短暫的HCG導(dǎo)致的TSH抑制不需使用ATD治療。妊娠期GD應(yīng)使用ATD治療。PTU應(yīng)用于妊娠頭3 個月，之后應(yīng)使用MMI。既往服用MMI的患者有懷孕征象時應(yīng)進(jìn)行妊娠測試，并盡早改服PTU，妊娠中期起恢復(fù)MMI治療。同樣，在妊娠頭3個月服用PTU者，在其后改服MMI。n 采用最低劑量ATD，維持母體的甲狀腺激素水平稍高于妊娠期正常TT4和TT3水平并輕微抑制TSH水平。fT4應(yīng)保持在或稍高于非妊娠期參考范圍的上限。每月檢測甲功并根據(jù)需要調(diào)整ATD劑量。需用甲狀腺切除術(shù)治療甲亢時，手術(shù)應(yīng)盡可能在妊娠中期進(jìn)行。TRAB檢測的價值妊娠期甲亢病因不明時應(yīng)檢測TRAb水平。TRAB診斷GD的靈敏度和特異性分別為95%和99%妊娠前曾行碘-131治療或甲狀腺切除術(shù)的GD患者，應(yīng)在第22-26周檢測TRAb水平；妊娠早期TRAb升高者，應(yīng)在第22-26周復(fù)測。妊娠期GD患者應(yīng)檢測TRAb水平，如有升高應(yīng)在第22-26周復(fù)測。妊娠22-26周的TRAb水平應(yīng)用于指導(dǎo)新生兒監(jiān)護(hù)。產(chǎn)后甲狀腺炎患有甲狀腺毒癥的婦女在分娩后應(yīng)選擇合適的篩查手段進(jìn)行病因?qū)W診斷（區(qū)分產(chǎn)后甲狀腺炎和產(chǎn)后GD）。建議有癥狀的甲狀腺毒癥產(chǎn)婦慎用-腎上腺素能阻滯劑。T、Graves 眶病對于伴GO的甲亢患者或有發(fā)生GO風(fēng)險患者，應(yīng)盡快糾正其甲狀腺功能并維持在正常范圍。風(fēng)險因子：碘-131治療、吸煙、T3升高、TRAB升高、 碘-131治療后發(fā)生甲減GD患者若不吸煙且無臨床GO，碘-131治療（不同時使用類固醇）、甲巰咪唑或甲狀腺切除這三種治療方案都均可考慮。醫(yī)生應(yīng)建議GD患者戒煙，找出被動吸煙者并告知其負(fù)面影響。非活動性GO伴非活動性GO的GD患者，碘-131（