“三聯(lián)療法”治療凍結(jié)肩PPT課件.ppt

三聯(lián)療法 治療 凍結(jié)肩 100例臨床觀察武威針灸醫(yī)院王玉明 1 摘要 三聯(lián)療法是指頸臂穴阻滯 肩關(guān)節(jié)腔注藥 手法松解三種方法聯(lián)合應(yīng)用 凍結(jié)肩 則是關(guān)節(jié)囊攣縮 粘連而引起的肩關(guān)疼痛 活動(dòng)受限 由于臨床醫(yī)生對(duì)該病的知識(shí)了解較少 所以使凍結(jié)肩的診治現(xiàn)狀不盡人意 借此機(jī)會(huì)與各位專家和同道共同學(xué)習(xí) 2 1 凍結(jié)肩簡(jiǎn)述 3 1872年Duplay首次提出肩周炎的診斷后 國(guó)內(nèi)外學(xué)者都把肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變引起的肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙 統(tǒng)稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎 簡(jiǎn)稱肩周炎 近年來(lái)由于解剖 病理 病因?qū)W知識(shí)的積累和診斷治療技術(shù)的進(jìn)步 4 肩周炎的名詞已逐漸被 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎 喙突炎 岡上肌腱炎 肩峰下滑囊炎 凍結(jié)肩 肩撞擊綜合征 等具體定位定性名詞所替代 1 5 1934年Codman首先使用 凍結(jié)肩 的診斷名詞 以便和肩部疾病區(qū)分開來(lái) 凍結(jié)肩又稱疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥 本病好發(fā)于50歲前后 故又稱 五十肩 祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱為 凝肩 或 漏肩風(fēng) 本病為具有自愈傾向的自限性疾病 經(jīng)過數(shù)月乃至數(shù)年時(shí)間 炎癥逐漸消退 癥狀得到緩解 6 目前凍結(jié)肩的病因尚不清楚 病理變化為一種多滑囊 多部位的病變 病變范圍累及肩峰下或三角肌下滑囊 肩胛下肌下滑囊 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘以及盂肱關(guān)節(jié)滑膜腔 同時(shí)可累及岡上肌 肩胛下肌及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱 喙肩 喙肱韌帶 早期滑膜水腫 充血 后期滑膜腔粘連閉鎖 纖維素樣物質(zhì)沉積 7 關(guān)節(jié)腔造影 腔內(nèi)壓力增高 容量減少至5 15ml 正常人20 30m1 肩胛下肌下滑囊閉鎖 不顯影 肩盂下滑膜皺襞間隙消失 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘充盈不全或閉鎖 8 關(guān)節(jié)鏡檢查 盂肱關(guān)節(jié)囊纖維化 囊壁增厚 關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連 肩盂下滑膜皺襞間隙閉鎖 關(guān)節(jié)容積縮小 腔內(nèi)可見纖維條索及漂浮碎屑 本期可以持續(xù)數(shù)月乃至一年以上 3 功能恢復(fù)期 盂肱關(guān)節(jié)腔 肩周滑囊 腱鞘的炎癥逐漸吸收 9 血供恢復(fù)正常 粘連吸收 關(guān)節(jié)容積逐漸恢復(fù)正常 在運(yùn)動(dòng)功能逐步恢復(fù)過程中 肌肉的血供及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能得到改善 大多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)到正?；蚪咏?10 2 凍結(jié)肩的鑒別診斷 2 11 2 1肩袖損傷肩袖是復(fù)蓋于肩前 上 后方之肩胛下肌 岡上肌 岡下肌 小園肌等肌腱組織的總稱 其共同功能是保證在運(yùn)動(dòng)或靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)使肱骨頭與肩盂保持穩(wěn)定 使盂肱關(guān)節(jié)成為運(yùn)動(dòng)的軸心和支點(diǎn) 維持上臂各種恣勢(shì)和完成各種運(yùn)動(dòng)功能 如在跌倒時(shí)手外展著地 或手持重物肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷時(shí)易引起本病 12 外力愈大 肩袖撕裂愈嚴(yán)重 肩袖完全斷裂應(yīng)與部分?jǐn)嗔褏^(qū)分開 部分岡上肌腱斷裂者有60度 120度的外展疼痛弧 但仍可自動(dòng)抬起上臂 而肩袖完全斷裂者 則嚴(yán)重影響肩的外展功能 不能抬起上臂 13 2 2胸廓出口綜合征指臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng) 靜脈在胸腔出口部和胸小肌喙突附著部受壓所引起的綜合征狀 可因頸肋 前斜角肌附著部先天性肥大 前 中斜角肌先天性分離不全 將出口減少 擠壓鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)引起 包括過去所謂的頸肋綜合征 14 前斜角肌綜合征 鎖肋綜合征 過度外展綜合征等 一般主訴單側(cè)肩臂痛 手臂發(fā)麻 乏力感 患臂持重物或上舉時(shí)癥狀加重 Adson試驗(yàn)陽(yáng)性 頭旋向后方或同時(shí)上肢上舉 橈動(dòng)脈博動(dòng)由減弱到消失為陽(yáng)性 X線攝片 有時(shí)可發(fā)現(xiàn)存在頸肋 特殊體征可與凍結(jié)肩作出鑒別 15 2 3頸椎病肩部皮膚的感覺神經(jīng)來(lái)自C3 C4神經(jīng)根 上臂外側(cè)皮神經(jīng)來(lái)自C5 C6 而深部感覺 包括關(guān)節(jié)囊 韌帶分布的感覺神經(jīng)來(lái)源于C5一C8神經(jīng)根 因此 頸椎退變或頸椎間盤突出引起的神經(jīng)根損害 癥狀可累及肩部 主要表現(xiàn)為頸痛 頸部僵硬 伴一側(cè)肩 上肢痛或上臂和前臂的放射痛 無(wú)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 16 李起鴻等檢查350例未加選擇和連續(xù)觀察的病人 其中有頸椎病而同時(shí)存在凍結(jié)肩者83人 占23 7 經(jīng)采用旨在消除頸椎源性疼痛的方法治療后 在較短時(shí)間內(nèi)均獲得良好效果 若兩者并存時(shí) 癥狀頑固不易緩解 需對(duì)二種疾患同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療 方可取得較好療效 17 2 4肺腫瘤 Pancoast腫瘤 肺癌發(fā)生于肺尖部 可能浸潤(rùn)頸部神經(jīng)血管 而引起肩部疼痛 上肢感覺異常及血管受壓癥狀 檢查時(shí)在鎖骨上窩有時(shí)可摸到發(fā)硬的腫物 胸部X線片或CT掃描右明確診斷 18 2020 2 4 19 2 5肩手綜合征這是一種原因未明的上肢植物性神經(jīng)功能異常引起的疼痛綜合征 主要癥狀是肩 上肢及手部疼痛 運(yùn)動(dòng)障礙 伴血管運(yùn)動(dòng)障礙 肢體腫脹 浮腫 皮膚溫度升高 發(fā)熱 充血 手指喜取伸直位 被動(dòng)屈曲出現(xiàn)明顯疼痛 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)往往受限 但無(wú)局限性壓痛 可采用解熱鎮(zhèn)痛藥和擴(kuò)張血管藥物治療 加強(qiáng)患側(cè)手功能的鍛煉 20 2 6內(nèi)分泌疾病糖尿病患者常并發(fā)肩關(guān)節(jié)周圍疾病 可能與糖代謝紊亂有關(guān) 在此基礎(chǔ)上加上勞累 受寒原因可使肩關(guān)節(jié)抵抗力減低而發(fā)病 甲亢系自身免疫性疾病 由于甲狀腺素分泌過多 蛋白質(zhì)分解代謝加速而致肩周疼痛 有時(shí)伴肌無(wú)力 肌萎縮 因此 對(duì)少數(shù)久治不愈的肩周疼痛 要仔細(xì)尋找病因 給予原發(fā)病的治療 21 3 凍結(jié)肩的治療 3 22 3 1施術(shù)部位選擇及定位本組病例均選擇患側(cè)頸臂穴和患側(cè)肩關(guān)節(jié)為施術(shù)部位 頸臂穴的具體定位是 位于鎖骨外2 3與內(nèi)1 3交點(diǎn)直上1寸 胸鎖乳突肌 鎖骨端 外側(cè)緣 選擇肩峰角為肩關(guān)節(jié)腔穿刺的進(jìn)針點(diǎn) 即肩胛岡下緣外側(cè)端處 23 3 2藥品與器械2 利多卡因3ml 生理鹽水7ml裝入注射器內(nèi)備用 2 利多卡因3ml 生理鹽水6ml 曲安奈得20mg裝入注射器內(nèi)備用 另備華佗牌針灸針一支 2寸 2 碘伏棉球等 24 3 3操作方法囑患者仰臥于治療床上 枕頭的高度約10cm 置于枕外粗隆下方處 充分暴露頸臂穴 頭稍轉(zhuǎn)向健側(cè) 施術(shù)者戴好口罩 帽子 常規(guī)消毒 然后醫(yī)者用左手中指按壓在頸臂穴下方約5mm處 以固定胸鎖乳突肌 接著右手持針灸針對(duì)準(zhǔn)頸臂穴快速刺入 仔細(xì)體會(huì)針感 定位準(zhǔn)確時(shí)患側(cè)上肢出現(xiàn)麻木及觸電樣感覺 此時(shí)退出針灸針 將備好的局麻藥緩緩注入 25 注意 注射針頭一定要按針灸針得氣時(shí)所處的角度和深度進(jìn)行定位 準(zhǔn)確定位后不要用注射針頭刺破神經(jīng)鞘 以免損傷臂叢神經(jīng) 在整個(gè)治療過程中 須密切觀察患者的反應(yīng) 如有心慌 氣短 出冷汗等現(xiàn)象時(shí) 應(yīng)立即停止治療 并給予對(duì)癥處理 頸臂穴阻滯結(jié)束后將準(zhǔn)備好的曲安奈得注射于患側(cè)關(guān)節(jié)腔 26 3 4復(fù)位經(jīng)上述治療5 10分鐘后 患側(cè)上肢便出現(xiàn)麻木及肌無(wú)力等臂叢神經(jīng) 阻滯現(xiàn)象 此時(shí)醫(yī)者雙手分別置于患者患側(cè)肱骨上部和肘關(guān)節(jié)處 用手腕的力量幫患者做后伸內(nèi)旋 摸背 外旋外展 摸對(duì)側(cè)耳尖 上舉運(yùn)動(dòng)即可將相關(guān)粘連的組織松解 若手法松解時(shí)阻力過大應(yīng)放棄治療 以免肱骨頭骨折和脫位 特別是老年患者要更加引起重視 27 3 5復(fù)位后口服消炎痛25mg 高烏甲素5mg 一日三次 連服一周 3 6運(yùn)動(dòng)要求患者堅(jiān)持做肩關(guān)節(jié)的后伸內(nèi)旋 摸肩 外旋外展 摸對(duì)側(cè)耳尖 上舉 順時(shí)針劃圈和逆時(shí)針劃圈五個(gè)動(dòng)作 以防止肩關(guān)節(jié)再次粘連 上述動(dòng)作每次各做10 20次為宜 每天做2 3次 因?yàn)檫^量運(yùn)動(dòng)不利于組織的修復(fù) 28 4療效標(biāo)準(zhǔn)及治療結(jié)果 29 4 1療效判定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu) 經(jīng)治療后癥狀 體征消失 良 經(jīng)治療后癥狀 體征明顯改善 差 經(jīng)治療后癥狀 體征無(wú)變化 4 2治療結(jié)果優(yōu) 70例 良 20例 差 10例 30 5小結(jié) 31 5 1 一個(gè)關(guān)鍵 一個(gè)重點(diǎn) 一個(gè)保障 為凍結(jié)肩的治療找到了有效途徑 即以盡快解除肩關(guān)節(jié)囊及滑膜組織的粘連為關(guān)鍵 粘連解除后進(jìn)行持續(xù)復(fù)位防止再粘連為重點(diǎn) 臨床癥狀基本消失后堅(jiān)持做功能鍛煉為保障 32 5 2頸臂穴是經(jīng)外奇穴 是臨床常用穴 其深層有臂叢神經(jīng)通過 治療時(shí)先用針刺定位然后注入局麻藥 針?biāo)幒嫌?立竿見影 5 3肩關(guān)節(jié)腔注射曲安奈得使用藥物直達(dá)病所 充分發(fā)揮消炎止痛 活血通絡(luò)的作用 更重要的是可以防止術(shù)后再粘連 33 5 4該方法跟外科常用的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉 肌間溝徑路 鎖骨上徑路 相比 具有定位準(zhǔn) 藥量少 副作用少 如局麻藥毒性作用 膈神經(jīng)麻痹 喉返神經(jīng)麻痹和霍納綜合征 的特點(diǎn) 34 5 5個(gè)別患者存在定位不準(zhǔn)和成功復(fù)位后仍有再次粘連及局部肌緊張的問題 目前尚無(wú)更好的辦法 今后需繼續(xù)探索總結(jié) 對(duì)高齡或有重度骨質(zhì)疏松的患者 手法松解術(shù)應(yīng)列為禁忌 對(duì)伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)攣縮功能障礙 經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)改善者