妊娠期高血壓疾病護(hù)理常規(guī).ppt

妊娠期高血壓疾病護(hù)理常規(guī) 概述 病因 病理 分類(lèi)及臨床表現(xiàn) 治療 護(hù)理原則 疾病概述 妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病 其主要病理生理變化是全身小動(dòng)脈痙攣 內(nèi)皮損傷及局部缺血 發(fā)生率5 12 該組疾病可由多因素致病 常存在各種母體基礎(chǔ)病理狀況 也受妊娠期環(huán)境因素影響 可嚴(yán)重影響母嬰健康 是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率升高的主要原因 病理 全身小動(dòng)脈痙攣 周?chē)⊙茏枇υ黾?高血壓 腎小動(dòng)脈及毛細(xì)血管缺氧 腎小球通透性增加 腎小球?yàn)V過(guò)率下架 蛋白尿 水腫 分類(lèi) 妊娠期高血壓子癇前期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓合并妊娠 臨床表現(xiàn) 典型的患者表現(xiàn)為妊娠20周后出現(xiàn)高血壓 水腫 蛋白尿 輕者可無(wú)癥狀或輕度頭暈 血壓輕度升高 伴水腫或輕度蛋白尿 重者頭痛 眼花 惡心 嘔吐 持續(xù)性右上腹痛等 血壓升高明顯 蛋白尿增多 水腫明顯 甚至昏迷 抽搐 妊娠期間病情緩急不同 可呈現(xiàn)進(jìn)展性變化 并可迅速惡化 治療原則 基本治療原則包括 休息 鎮(zhèn)靜 解痙 有指征地降壓 利尿 密切監(jiān)測(cè)母胎情況 適時(shí)終止妊娠 護(hù)理原則 一 產(chǎn)前護(hù)理二 分娩時(shí)護(hù)理三 產(chǎn)褥期護(hù)理四 并發(fā)癥及護(hù)理五 健康指導(dǎo) 一 產(chǎn)前護(hù)理 1 執(zhí)行產(chǎn)科入院護(hù)理常規(guī)及產(chǎn)前護(hù)理常規(guī) 2 活動(dòng)與休息提供安靜環(huán)境 避免聲光刺激 保證充足睡眠 左側(cè)臥位 改善子宮胎盤(pán)的血液循環(huán) 必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療 可睡前口服地西泮 3 心理護(hù)理幫助孕婦合理安排工作和生活 根據(jù)孕婦心理社會(huì)情況進(jìn)行心理護(hù)理 4 營(yíng)養(yǎng)支持?jǐn)z入足夠的蛋白質(zhì) 蔬菜 補(bǔ)充維生素 鐵和鈣劑 保證飲食均衡 不建議過(guò)度限制鹽攝人 但不應(yīng)超過(guò)每日建議攝人量6g 全身水腫的孕婦要限制食鹽攝入 5 病情觀察1 腹部檢查 每日需進(jìn)行腹部檢查 了解子宮局部是否有壓痛 刺激性宮縮 官底升高及胎心變化 記錄任何腹部不適或觸痛并立即報(bào)告醫(yī)師 可提示胎盤(pán)早剝 2 血壓監(jiān)測(cè) 遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓 及時(shí)匯報(bào)異常情況 遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療 3 密切觀察有無(wú)產(chǎn)兆 注意胎心變化 必要時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)及胎兒生物物理評(píng)分 4 密切觀察病情變化 及早發(fā)現(xiàn)子癇先兆 如頭昏 胸悶 眼花 惡心 嘔吐等自覺(jué)癥狀 立即報(bào)告醫(yī)師 做好急救準(zhǔn)備 5 嚴(yán)格記錄出人暈 每周測(cè)體重2次 并評(píng)估水腫程度 6 做好搶救準(zhǔn)備警惕子癇及其他并發(fā)癥發(fā)生 備齊 呼叫器 置于孕婦隨手可及之處 放好床欄 防孕婦墜床 急救車(chē) 吸引器 壓舌板 舌鉗 開(kāi)口器等 以備隨時(shí)使用 急救藥品 硫酸鎂 葡萄糖酸鈣 甘露醇 硝酸甘油 酚妥拉明 硝普鈉等 7 用藥護(hù)理1 解痙藥物 硫酸鎂為目前治療子癇前期和子癇的首選解痙藥物 護(hù)士應(yīng)明確硫酸鎂的用藥方法 毒性反應(yīng)和注意事項(xiàng) 用藥方法 靜脈用藥24小時(shí)硫酸鎂總量為25 30g 肌內(nèi)注射 應(yīng)為深部肌內(nèi)注射 每日1 2次 硫酸鎂使用方法 沖擊量25 硫酸鎂1支 2 5g NS10ml 靜脈慢推 5min 或25 硫酸鎂1支 2 5g 直接入壺 或25 硫酸鎂2支 5g NS100ml靜滴 30min內(nèi) 如果推完一支仍有宮縮過(guò)頻 或者子癇發(fā)作 可再重復(fù)推一支 對(duì)于子癇發(fā)作者可直接硫酸鎂2支 5g 5 葡萄糖20ml靜推 5min 維持量 25 硫酸鎂3支 7 5g NS100ml靜滴 4h 約1 9g h 根據(jù)宮縮情況調(diào)節(jié)滴數(shù) 毒性反應(yīng) 硫酸鎂過(guò)量會(huì)使呼吸和心肌收縮功能受到抑制 危及生命 中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失 隨著血鎂濃度的增加可出現(xiàn)全身肌張力減弱或呼吸抑制 嚴(yán)重者心跳可突然停止 鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注 5 10分鐘 10 葡萄糖酸鈣10ml 注意事項(xiàng) 觀察 膝腱反射存在 呼吸 16次 分 尿量 17ml h或 400ml d 備有10 葡萄糖酸鈣 合并腎功能不全 心肌病 重癥肌無(wú)力等情況時(shí) 硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用 用藥期間可同時(shí)監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度 此外 硫酸鎂還有抑制宮縮的副反應(yīng) 考慮對(duì)胎兒骨質(zhì)的不良影響 建議產(chǎn)前用藥不超過(guò)5 7天 2 鎮(zhèn)靜藥物 適用于對(duì)硫酸鎂有禁忌或療效不明顯時(shí) 但分娩時(shí)應(yīng)慎用 以免藥物通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒 主要藥物有地西泮和冬眠合劑 3 降壓藥物 遵醫(yī)囑嚴(yán)格給藥時(shí)間 劑量 方法 密切觀察血壓變化 常用藥物有拉貝洛爾 硝苯地平 硝普鈉等 4 利尿藥物 僅用于全身性水腫 急性心力衰竭 肺水腫 腦水腫 血容量過(guò)高且伴有潛在肺水腫者 用藥過(guò)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的水和電解質(zhì)平衡情況以及藥物的毒副反應(yīng) 常用藥物有呋塞米 甘露醇 8 子癇的護(hù)理1 協(xié)助醫(yī)師控制抽搐 患者一旦發(fā)生抽搐 盡快控制 硫酸鎂為首選藥物 必要時(shí)可加鎮(zhèn)靜劑 當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無(wú)效時(shí)可用地西泮 苯巴比妥鈉或冬眠合劑控制抽搐 2 專(zhuān)人護(hù)理 防止受傷 子癇發(fā)生后 首先應(yīng)保持呼吸道通暢并立即給氧 用開(kāi)口器或于上 下齒間放置纏好紗布的壓舌板 防止咬傷唇舌 用舌鉗固定舌頭 防止舌后墜 患者取頭低側(cè)臥位 防止黏液吸人呼吸道或舌頭阻塞呼吸道 也可避免發(fā)生低血壓綜合征 必要時(shí)使用吸引器吸出喉部黏液或嘔吐物 以免窒息 患者昏迷或未清醒時(shí) 禁止給予一切飲食或口服藥 防止誤入呼吸道而致吸入性肺炎 使用床欄 防止墜床 抽搐時(shí)勿用力按壓患者的肢體 己免發(fā)生骨折 3 減少刺激 以免誘發(fā)抽搐 患者置于單人間暗室 保持安靜 一切治療和護(hù)理活動(dòng)動(dòng)作輕柔且相對(duì)集中進(jìn)行 4 病情觀察及護(hù)理心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)血壓 脈搏 呼吸及尿量的變化 準(zhǔn)確記錄出入量 評(píng)估水腫程度 及時(shí)進(jìn)行必要的血 尿化驗(yàn)和特殊檢查 及早發(fā)現(xiàn)腦血管意外 肺水腫 急性腎功能衰竭等并發(fā)癥 5 為終止妊娠做好準(zhǔn)備 終止妊娠是徹底治療妊娠期高血壓疾病的重要手段 其指征包括 妊娠期高血壓 輕度子癇前期的可期待至足月 重度子癇前期孕婦 妊娠26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠 妊娠26 28周根據(jù)母胎情況決定是否期待治療 妊娠28 34周 病情不穩(wěn)定 經(jīng)積極治療24 48小時(shí)病情仍加重 促胎肺成熟后終止妊娠 妊娠 34周胎兒成熟后可考慮終止妊娠 妊娠37周后的重度子癇前期應(yīng)終止妊娠 子癇控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠 9 心理護(hù)理 在治療及護(hù)理過(guò)程中 耐心傾聽(tīng)孕婦的訴說(shuō) 表達(dá)理解 同情孕婦的感受 對(duì)孕婦及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参?告知孕婦相關(guān)的信息 并向其說(shuō)明治療過(guò)程及所采取的治療方案 如采用何種藥物治療 目前血壓是否穩(wěn)定 檢查檢驗(yàn)結(jié)果是否正常等 以緩解其焦慮心理 使其對(duì)病情變化有所了解 以增加孕婦的安全感 10 預(yù)防予癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥 置于安靜 光線較暗的病室 避免外因刺激誘發(fā)抽搐 增加臥床休息 保證充足睡眠 側(cè)臥位 可協(xié)助進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng) 指導(dǎo)孕婦攝取足量碳水化合物 高蛋白 低脂肪 避免高鈉鹽飲食 適量補(bǔ)充多種維生素以及適量補(bǔ)鈣 不建議過(guò)度限制鹽攝入 向孕婦及家屬解釋病情 以引起重視 并將疾病發(fā)展變化時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀 體征告 知孕婦 便于孕婦能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)向醫(yī)護(hù)反映病情 告知孕婦堅(jiān)持計(jì)數(shù)胎動(dòng) 以判斷胎兒宮內(nèi)的情況 臨產(chǎn)前后應(yīng)注意子宮張力變化 了解子宮局部是否有壓痛 刺激性宮縮 宮底升高及胎心變化 出現(xiàn)以上情況時(shí)應(yīng)警惕胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥 及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 二 分娩時(shí)護(hù)理 1 執(zhí)行分娩期護(hù)理常規(guī) 2 在第一產(chǎn)程中密切觀察生命體征變化胎心子宮收縮情況以及有無(wú)自覺(jué)癥狀 在第二產(chǎn)程中 盡可能縮短產(chǎn)程 指導(dǎo)產(chǎn)婦避免屏氣用 初產(chǎn)婦可行會(huì)陰側(cè)切術(shù) 胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù) 在第三產(chǎn)程中 必須預(yù)防產(chǎn)后出血 在胎兒娩出前肩后立即靜推縮宮素 禁用麥角新堿 及時(shí)娩出胎盤(pán)并按摩宮底 觀察血壓變化 重視患者主訴 二 分娩時(shí)護(hù)理 病情較重者于分娩開(kāi)始即需開(kāi)放靜脈通道 在產(chǎn)房留觀2小時(shí) 待病情穩(wěn)定方可送回病房 三 產(chǎn)褥期護(hù)理 1 執(zhí)行產(chǎn)后護(hù)理常規(guī) 2 心理護(hù)理消除焦慮 孤獨(dú)的情緒 3 活動(dòng)與休息保持病室安靜 減少噪聲 避免聲光刺激 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)動(dòng)作輕柔 避免誘發(fā)抽搐的因素 保證患者足夠的休息和睡眠 癥狀較重者臥床休息 在床上進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng) 4 病情觀察1 產(chǎn)后仍需密切觀察孕婦的自覺(jué)癥狀 血壓 脈搏 尿量 子官?gòu)?fù)舊及陰道出血情況 繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓 產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)至少每4小時(shí)測(cè)量1次血壓 產(chǎn)后24 48小時(shí)內(nèi)仍應(yīng)繼續(xù)硫酸鎂治療 重視患者的主訴 注意有無(wú)頭痛不適或視力模糊現(xiàn)象 預(yù)防子癇發(fā)生 2 觀察子宮收縮及陰道出血情況 防止產(chǎn)后出血 3 及時(shí)處理宮縮痛 腹部傷口疼痛等 應(yīng)警惕誘發(fā)子癇 4 如產(chǎn)后血壓穩(wěn)定 應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦參與新生兒喂養(yǎng)及護(hù)理 5 準(zhǔn)確記錄出入量 四 并發(fā)癥及護(hù)理 1 腦血管意外妊娠高血壓綜合征并發(fā)腦血管疾病是妊娠高血壓綜合征患者死亡的主要原因 收縮壓持續(xù) 160mmHg 舒張壓 110mmHg時(shí)積極降壓預(yù)防 注意有無(wú)頭痛 視物模糊等癥狀 2 HELLP綜合征重度妊娠高血壓綜合征除了有典型的高血壓 水腫 蛋白尿外 部分患者還會(huì)并發(fā)溶血性貧血 肝酶升高和血小板減少 常見(jiàn)主訴為右上腹或上腹部疼痛 惡心 嘔吐 全身不適等非特異性癥狀 處理原則 在按重度子癇前期治療的基礎(chǔ)上 其他治療措施有 有指征的輸注血小板 使用腎上腺皮質(zhì)激素 適時(shí)終止妊娠 3 胎盤(pán)早期剝離妊娠期高血壓疾病常并發(fā)胎盤(pán)早剝 典型癥狀為持續(xù)性腹痛 伴有陰道出血 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克 彌散性血管內(nèi)凝血 威脅母兒生命 處理原則糾正休克 改善患者一般情況 嚴(yán)密觀察病情變化 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 為終止妊娠做好準(zhǔn)備 五 健康指導(dǎo) 1 加強(qiáng)孕期保健定期產(chǎn)檢 注意血壓及尿蛋白變化情況 指導(dǎo)孕婦自我檢測(cè)胎動(dòng) 產(chǎn)前已有高血壓孕婦需專(zhuān)科就診 嚴(yán)格控制血壓 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓 2 注意營(yíng)養(yǎng)均衡飲食結(jié)構(gòu)合理 避免過(guò)飽飲食以增加心臟負(fù)擔(dān) 充足量的維生素 鈣 鋅及銅 等營(yíng)養(yǎng)素 減少動(dòng)物蛋白和過(guò)