失代償肝硬化臨床路徑-中華醫(yī)學(xué)會.doc

失代償肝硬化臨床路徑一、失代償肝硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對象。第一診斷為失代償肝硬化（ICD-10：K74）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理(中華消化雜志，2014,34（2）：77-84)及2009年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南等國內(nèi)、外臨床診療指南。1.符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝組織病理學(xué)診斷或影像學(xué)診斷，參考肝臟彈性掃描檢查；肝功能生化、凝血功能等檢查評估肝臟功能，根據(jù)Child-Turcotte-Pugh評分，B級或C級為肝功能失代償； 2.出現(xiàn)肝硬化失代償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)： Child-Turcotte-Pugh評分為B級或C級，或按肝硬化五期分類法確定為失代償肝硬化。滿足如下其中一條標(biāo)準(zhǔn)：Child-Turcotte-Pugh評分為7分或以上；有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果，腹脹、腹部移動性濁音陽性或腹部超聲或CT或MRI檢查證實(shí)存在腹腔積液；有食道靜脈破裂出血史。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理(中華消化雜志，2014,34（2）：77-84)及2009年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南等國內(nèi)、外臨床診療指南。1. 消除病因及誘因（如抗乙肝/丙肝病毒、戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入、營養(yǎng)狀況欠佳等）。2. 一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。3.藥物治療：原發(fā)病的治療、利尿劑、人血白蛋白、降低門脈壓力。4. 放腹腔積液治療。5. 預(yù)防自發(fā)性腹膜炎。6. 預(yù)防消化道大出血。7. 預(yù)防肝腎綜合征及肝性腦病（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。病情復(fù)雜多變，變異度較大，為1421天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合肝硬化失代償疾病編碼（ICD-10：K74）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后13天必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血。（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV血清學(xué)標(biāo)志、HCV抗體。（3）腹腔積液常規(guī)、生化檢查。（4）血清腹腔積液蛋白梯度（SAAG）=血清白蛋白-腹腔積液白蛋白。（5）腹部超聲、胸正側(cè)位X線片。（6）肝纖維化掃描。（7）胃鏡：以了解有無食道靜脈曲張及程度。2.根據(jù)患者具體情況可選擇：（1）HBV DNA、HCV RNA、銅藍(lán)蛋白、甲狀腺功能、自身免疫性肝病檢查。（2）腹腔積液病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI，肝臟血管彩色多普勒或血管造影，超聲心動圖檢查。（3）24h尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。（4）腹腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查。（5）肌酐清除率，腎小球?yàn)V過率。（6）數(shù)字連接試驗(yàn)。（7）腦電圖，腦誘發(fā)電位檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1、腹腔穿刺術(shù)（1）目的：明確腹腔積液性質(zhì),輔助治療。（2）適應(yīng)證：新發(fā)腹腔積液者；原有腹腔積液迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、血型、凝血功能；除外合并明顯出血傾向（如DIC）。（4）麻醉方式：局部麻醉。2、大量放腹腔積液（LVP）治療（1）適應(yīng)證：緊張性腹腔積液；嚴(yán)格限鹽、利尿后腹腔積液消除效果欠佳以及出現(xiàn)利尿劑相關(guān)并發(fā)癥時(shí)。（2）術(shù)前準(zhǔn)備與腹腔穿刺術(shù)相同。（3）麻醉方式：局部麻醉。（4）放腹腔積液大于4L時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白，按每升腹腔積液補(bǔ)充人血白蛋白8-10g。（5）行腹腔積液濃縮回輸，減少蛋白丟失。3、保肝及利尿劑的應(yīng)用（1）針對肝硬化病因治療。（2）利尿劑：呋塞米聯(lián)合應(yīng)用安體舒通，比例為40:100，根據(jù)利尿效果調(diào)整劑量。（3）補(bǔ)充血漿、白蛋白。4、預(yù)防自發(fā)性腹膜炎（1）適應(yīng)證：腹腔積液蛋白水平低，1g/dL；腹腔積液細(xì)胞數(shù)100/ul；既往曾出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎。（2）方案：諾氟沙星 400mg 口服2次/日，頭孢曲松 1g 靜滴 1次/日，療程7-10天。5、預(yù)防食道靜脈破裂出血（1）適應(yīng)證：胃鏡提示有中度以上食道靜脈曲張；既往有過食道靜脈破裂出血史者。（2）基本方案：健康宣教，避免堅(jiān)硬食物，良好心態(tài)，保持大便通暢。普奈洛爾 10mg 口服13次/日（根據(jù)心率調(diào)整）。（3）重度曲張者可行胃鏡下套扎術(shù)。（4）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS）。達(dá)到降低門脈高壓后控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血，并可促進(jìn)腹腔積液吸收。適應(yīng)于食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者。中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時(shí)有破裂出血危險(xiǎn)者。門脈高壓所致的頑固性腹腔積液。6、預(yù)防肝腎綜合征及肝性腦病（1）適應(yīng)證：有消化道出血者，有大量腹腔積液者，有肝功能失代償，黃疸進(jìn)行性加深，同時(shí)伴有凝血功能障礙者。（2）基本方案：停用任何誘發(fā)氮質(zhì)血癥的藥物，給予低蛋白、高糖飲食，減輕氮質(zhì)血癥及肝性腦病的發(fā)展。處理上消化道出血、避免大量排放腹腔積液、避免大劑量應(yīng)用利尿劑、防治感染等。（3）乳果糖 1530ml，每日23次，口服；利福昔明片0.2g，每日4次，口服。停用任何誘發(fā)氮質(zhì)血癥及損害肝臟的藥物，給予低蛋白、高糖飲食，減輕氮質(zhì)血癥及肝性腦病的發(fā)展，同時(shí)使用保肝降酶藥物。3.去除誘因上消化道出血、肝癌破裂出血、大量排放腔積液、大劑量應(yīng)用利尿劑、合并嚴(yán)重感染、手術(shù)等是肝腎綜合征的常見誘因，應(yīng)予以及時(shí)防治停用任何誘發(fā)氮質(zhì)血癥及損害肝臟的藥物，給予低蛋白、高糖飲食，減輕氮質(zhì)血癥及肝性腦病的發(fā)展，同時(shí)使用保肝降酶藥物。3.去除誘因上消化道出血、肝癌破裂出血、大量排放腔積液、大劑量應(yīng)用利尿劑、合并嚴(yán)重感染、手術(shù)等是肝腎綜合征的常見誘因，應(yīng)予以及時(shí)防治停用任何誘發(fā)氮質(zhì)血癥及損害肝臟的藥物，給予低蛋白、高糖飲食，減輕氮質(zhì)血癥及肝性腦病的發(fā)展，同時(shí)使用保肝降酶藥物。3.去除誘因上消化道出血、肝癌破裂出血、大量排放腔積液、大劑量應(yīng)用利尿劑、合并嚴(yán)重感染、手術(shù)等是肝腎綜合征的常見誘因，應(yīng)予以及時(shí)防治。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹脹癥狀緩解，腹圍減小，體重穩(wěn)步下降。2.對利尿劑反應(yīng)佳，無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。3.影像學(xué)檢查提示腹腔積液完全消退或剩余少量腹腔積液。4.消化道癥狀明顯改善，生化學(xué)、凝血指標(biāo)明顯恢復(fù)。5.無活動性出血，無感染，無肝性腦病。（九）變異及原因分析。1. 頑固性腹腔積液，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2. 出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征等），需轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑，且費(fèi)用顯著增加。3. 結(jié)核性腹膜炎、布加綜合征、腫瘤性病變等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、失代償肝硬化臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化失代償（ICD-10：K74）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項(xiàng)目 制訂初步治療方案 對患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化失代償?shù)男?上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃 完成上級醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書 對腹腔積液量不大或肥胖患者行超聲腹腔積液定位 腹腔穿刺術(shù) 完成穿刺記錄 觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 感染內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽飲食 記24h液體出入量 測體重腹圍 每天一次臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV；腹部超聲、胸正側(cè)位X線片 必要時(shí)行：腹部CT或MRI，胃鏡，超聲心動檢查，24h尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值 其他檢查（酌情）長期醫(yī)囑： 感染內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽飲食 記24h液體出入量 測體重腹圍每天一次；給予利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑： 腹腔穿刺術(shù) 腹腔積液常規(guī)、生化、SAAG，腹腔積液需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)檢查（必要時(shí)） 白蛋白靜滴（必要時(shí)） 其他檢查（酌情）主要護(hù)理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關(guān)知識 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查 完成護(hù)理記錄 記錄入院時(shí)患者體重和腹圍 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測量 腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：意識變化、生命體征、穿刺點(diǎn)滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12是否退出路徑是 否，原因：12是 否，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-8天住院第8-14天住院第14-21天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物（無水腫者每天體重減輕300-500g，有下肢水腫者每天體重減輕800-1000g時(shí)，無須調(diào)整藥物劑量） 根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定是否請相關(guān)科室會診 根據(jù)腹腔積液檢測結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等） 上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評價(jià)治療療效，若評價(jià)為難治性腹腔積液，可選擇：1系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)2轉(zhuǎn)診行TIPS治療3轉(zhuǎn)外科治療 上級醫(yī)師查房，確定患者可以出院 完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 通知出院 向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 感染內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽飲食 記24h液體出入量 測體重腹圍，每天一次 利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá) 酌情復(fù)查：24h尿鈉排出量測定、尿鈉/鉀比值測定、腎功能、電解質(zhì)測定長期醫(yī)囑： 感染內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽飲食 記24h液體出入量 測體重腹圍，每天一次 利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá)出院