外科小手術(shù)輯總.doc

窗體頂部尿道狹窄修復(fù)術(shù)在狹窄的遠(yuǎn)端、尿道探子的尖處切開尿道食指伸入肛門協(xié)助切除狹窄部瘢痕組織尿道端端吻合縫合球海綿體肌圖1尿道狹窄修復(fù)術(shù)適應(yīng)證尿道膜部或前列腺部狹窄經(jīng)尿道擴(kuò)張失敗者。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉同尿道損傷手術(shù)。手術(shù)步驟1.體位截石位。2.切口、顯露與切斷尿道狹窄部作會(huì)陰部弧形或人形切口。沿中線切開球海綿體肌，并將其向兩旁分離，切開陰莖筋膜，分離尿道海綿體。從尿道插入金屬尿道探子，直達(dá)尿道狹窄部遠(yuǎn)端。狹窄部多在尿道球部近端或三角韌帶表面。于尿道探子尖端切斷尿道，并將尿道海綿體分離至陰莖懸韌帶附近圖1 。3.經(jīng)膀胱找到并切開尿道狹窄部恥骨上切開膀胱，用金屬尿道探子插入膀胱，經(jīng)膀胱頸部頂在尿道狹窄部近端。當(dāng)向下推動(dòng)探子時(shí)，可于會(huì)陰部三角韌帶上感覺到探子的尖端。于尖端處切開瘢痕組織，即露出探子。4.切除瘢痕組織圍繞經(jīng)膀胱的尿道探子切開三角韌帶，用尖刀將瘢痕組織分小塊切除，直至充分露出前列腺尖端，并能用較粗的金屬探子自由通過為止。分離后緣時(shí)，應(yīng)注意勿損傷直腸前壁；如無把握，可用左手示指伸入肛門內(nèi)協(xié)助操作圖1 。操作完畢抽出示指時(shí)，應(yīng)更換手套。5.吻合尿道將2022號(hào)導(dǎo)尿管由尿道手稿直達(dá)膀胱。用2-0鉻制腸線將尿道球部與前列腺尖部間斷縫合?？p合由后壁開始，不穿過粘膜，線結(jié)打在外面圖1 ，最后縫合前壁。6.縫合會(huì)陰切口將球海綿體肌于正中線縫合圖1 ，傷口置膠皮片引流，會(huì)陰切口用絲線間斷縫合。7.引流與縫合膀胱、腹壁自膀胱切口放入蕈狀導(dǎo)尿管造瘺，將尿道導(dǎo)尿管與膀胱造瘺管用絲線連接，置于膀胱內(nèi)。膀胱壁用2-0腸線間斷縫合。恥骨后間隙放置香煙引流后，逐層縫合腹壁切口。術(shù)后處理術(shù)后46周拔除導(dǎo)尿管。其他處理同球部尿道修復(fù)術(shù)。窗體底部窗體頂部闌尾切除術(shù)急性闌尾炎是外科很常見的一種疾病。闌尾切除術(shù)是最為普通、常行的手術(shù)之一，但有時(shí)很困難，因此，對(duì)每一例手術(shù)均須認(rèn)真對(duì)待。提出盲腸和闌尾結(jié)扎闌尾系膜切斷系膜近端加縫扎保護(hù)闌尾和盲腸后，作漿肌層荷包縫合結(jié)扎闌尾根部切斷闌尾殘端消毒處理包埋殘端覆蓋系膜檢查后關(guān)閉腹腔圖1闌尾切除術(shù)圖2 分離粘連，提出闌尾切開盲腸外后腹膜結(jié)扎闌尾根部分段鉗夾、切斷闌尾系膜圖3盲腸后闌尾逆行切除術(shù)適應(yīng)證1.化膿性或壞疽性闌尾炎。2.闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎。3.復(fù)發(fā)性闌尾炎。4.慢性闌尾炎。5.蛔蟲性闌尾炎。6.老年、小兒、妊娠期闌尾炎。7.闌尾膿腫。8.多數(shù)急性單純性闌尾炎。9.闌尾周圍膿腫非手術(shù)治療無效者。術(shù)前準(zhǔn)備1.對(duì)病情較重的病人，特別是老年、小兒闌尾炎病人，應(yīng)補(bǔ)充液體，糾正水和電解質(zhì)平衡紊亂。2.有腹脹的行胃腸減壓。3.感染較重的病人，術(shù)前常規(guī)使用抗生素。4.對(duì)妊娠期闌尾炎適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和黃體酮等安胎藥物。5.闌尾炎并發(fā)穿孔者，術(shù)前不能灌腸。麻醉以腰麻或硬脊膜外麻醉為佳，也可采用局部浸潤(rùn)麻醉。若行局麻，為獲得較好效果，應(yīng)注意以下三點(diǎn)：將腹壁肌層內(nèi)的肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)進(jìn)行阻滯；切開腹膜前、后應(yīng)將切口兩旁的腹膜浸潤(rùn)；進(jìn)入腹腔后，封閉闌尾系膜。如闌尾系膜過短并有高度炎癥水腫，不便封閉時(shí)，可行回盲部系膜封閉以增強(qiáng)麻醉效果。小兒病雖應(yīng)用全身麻醉。手術(shù)步驟1.體位仰臥位。2.切口需視病情而選擇，常用的切口有：右下腹斜切口（Mc Burney）：此切口肌肉交叉，愈合較牢固，不易形成切口疝；且距闌尾較近，便于尋找。切口一般長(zhǎng)57cm。對(duì)診斷有把握的病人多采用此切口。右下腹經(jīng)腹直肌切口：此切口便于延長(zhǎng)擴(kuò)大切口和顯露闌尾。年齡較大，診斷不肯定，或估計(jì)粘連較重不易操作時(shí)，常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。妊娠期的切口：因闌尾在妊娠期隨子宮逐漸增大而向上外側(cè)偏移，故切口也需相應(yīng)向上外偏移。3.尋找闌尾切開腹膜后，若有滲出物或膿液溢出時(shí)，需立即吸除。用拉鉤將切口向兩側(cè)牽開，尋找闌尾，首先要找到盲腸。盲腸的色澤較小腸的灰白，前面有結(jié)腸帶，兩側(cè)有脂肪垂。尋到盲腸后，用手指墊紗布捏住腸壁，將盲腸提出，順結(jié)腸帶可找到闌尾圖1 。有時(shí)需將其前方的小腸或大網(wǎng)膜推開，方能找到盲腸和闌尾。若闌尾周圍無粘連，可用手指將闌尾尖端撥至切口處。不論炎性改變輕重，均不能用止血鉗或組織鉗鉗夾闌尾本身，以防感染擴(kuò)散；可用特制闌尾鉗鉗住，或用止血鉗夾住闌尾尖端的系膜提出。此時(shí)病員由于系膜的牽引，常感上腹不適、惡心、嘔吐，可在闌尾系膜上用1%普魯卡因封閉。4.處理系膜切除闌尾的操作應(yīng)盡量在腹壁外進(jìn)行；如有困難而需在腹腔內(nèi)施行時(shí)，則應(yīng)用紗布?jí)|妥善保護(hù)好腹壁各層，以防污染。切除闌尾前，需將闌尾系膜及其中的闌尾動(dòng)脈結(jié)扎并切除。如系膜較薄，炎癥不重，解剖關(guān)系清晰時(shí)，可用止血鉗在系膜根部闌尾動(dòng)脈旁無血管處穿一孔，拉過兩根4號(hào)絲線圖1 ，在上下相距0.5cm左右處各扎一道后切斷系膜圖1 。近端再結(jié)扎或縫扎一道圖1 。也可直接并排夾兩把止血鉗后切斷，然后再作結(jié)扎加縫扎。若闌尾系膜的急性炎癥較重，呈明顯縮短或水腫者，宜采用分次鉗夾、切斷法以彎止血鉗逐步鉗夾切斷闌尾系膜直達(dá)闌尾的根部，然后用4號(hào)絲線貫穿縫合結(jié)扎系膜。約半數(shù)病人的闌尾根部系膜一條來自盲腸后動(dòng)脈的闌尾副動(dòng)脈，應(yīng)注意予以結(jié)扎。5.保護(hù)闌尾及盲腸用一塊小的干紗布包纏闌尾，并用闌尾鉗或組織鉗夾牢，再用鹽水紗布圍在闌尾根部的盲腸周圍，防止術(shù)中污染。6.荷包縫合提起闌尾，圍繞闌尾根部在距闌尾根部0.50.8cm處的盲腸壁上（根部粗者距離應(yīng)較大），作一荷包縫合，暫不收緊。注意每針均應(yīng)深及肌層，但勿穿入腸腔內(nèi)圖1 。7.結(jié)扎闌尾根部用一把直止血鉗在距闌尾根部0.5cm處壓榨一下（用后棄去此污染的直鉗），防止結(jié)扎時(shí)縫線滑脫。隨即用4號(hào)絲線在壓痕處結(jié)扎，用止血鉗靠闌尾夾住結(jié)扎線，貼鉗剪去線頭。再用直止血鉗在結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.4cm處夾緊闌尾圖1 。8.切斷闌尾在刀刃上涂純石炭酸后，刀刃向上，緊貼闌尾根部夾緊的直止血鉗下面，切斷闌尾，將刀及闌尾一并棄去圖1 。9.闌尾殘端處理用3把尖端夾有小棉球的直止血鉗將棉球分別蘸上純石炭酸（或5%碘酊）、75%酒精和生理鹽水，依次在闌尾殘端粘膜面涂擦，然后棄去保護(hù)盲腸的鹽水紗布圖1 。10.包埋闌尾殘端助手用左手持無齒鑷提起荷包縫線線頭對(duì)側(cè)的盲腸壁，右手持夾住線結(jié)的止血鉗，將闌尾殘端推進(jìn)盲腸腔內(nèi)，同時(shí)術(shù)者上提并收緊荷包縫線，使殘端埋入荷包口，結(jié)扎后剪斷線頭圖1 。1.覆蓋系膜加固縫合：用1-0號(hào)絲線，在荷包縫線外周0.3cm處，再作漿肌層8字縫合，并將闌尾系膜殘端或脂肪垂結(jié)腸固定，使局部表面光滑，防止術(shù)后粘連圖1 。12.關(guān)腹關(guān)腹前應(yīng)以卵圓鉗夾一塊小紗布團(tuán)，伸入腹腔，在盲腸周圍檢查有無滲液、膿液，有無結(jié)扎點(diǎn)出血，如有應(yīng)加以處理，再縫合腹壁各層圖1 。急性闌尾炎穿孔并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，感染及污染較重的，有滲液或膿液時(shí)；闌尾殘留處理不滿意，有可能發(fā)生殘端裂開時(shí)；腹膜后軟組織在操作中被污染時(shí)；闌尾周圍膿腫切開后，均須引流腹腔。最常用的香煙引流，置于右側(cè)髂窩或盆腔內(nèi)，在切口外側(cè)另戳小切口引出。術(shù)后23日拔除。切口污染較重的，腹膜外間隙應(yīng)置香煙引流或膠管引流，腹壁各層只作疏松縫合，以利引流。術(shù)中注意事項(xiàng)1.切口長(zhǎng)度成人以5cm7cm為合適。顯露必須充分才能妥善切除闌尾，故切口不宜過小。切口過小強(qiáng)行牽拉反致?lián)p傷更多的肌肉和深層組織，或因顯露不佳，造成手術(shù)困難。當(dāng)然，也不應(yīng)盲目過大。2.尋找闌尾遇有困難時(shí)，應(yīng)注意與有大網(wǎng)膜相連的橫結(jié)腸和系膜較長(zhǎng)、脂肪垂基底較狹小的乙狀結(jié)腸相區(qū)別。然后，沿盲腸端的結(jié)腸帶向其匯合處尋找，即可找到闌尾。如仍未找到，可用手探摸盲腸后面，闌尾是否埋于腹膜后。當(dāng)闌尾有急性炎癥與周圍粘連，不易尋找時(shí)，可取出拉鉤，用右手示指及中指伸入腹腔，沿右側(cè)壁向盲腸方向?qū)ふ?。找到后逐漸分離粘連，提出闌尾圖2。有時(shí)闌尾過短，或有時(shí)穿孔壞疽后在中間折斷，均應(yīng)注意全部取出，不要遺漏。凡遇到意外困難，如緊密炎性粘連，不要勉強(qiáng)切除闌尾，可改用引流及有效的非手術(shù)療法。因?yàn)檎尺B的存在，就足以防止擴(kuò)散感染。3.當(dāng)闌尾位于盲腸后，位置固定不易切除時(shí)，可切開盲腸外下方的后腹膜圖3 ，再用紗布包住盲腸向上翻轉(zhuǎn)，露出闌尾后，作逆行闌尾切除術(shù)。另若闌尾較長(zhǎng)伴管端粘連固定，不宜按常規(guī)勉強(qiáng)提出末端，改為逆行切除闌尾。先用變止血鉗在靠近闌尾根部處穿過其系膜，帶過兩根4-0號(hào)絲線，雙重結(jié)扎闌尾根部圖3 。在結(jié)扎遠(yuǎn)端1cm處夾一把彎止血鉗，用刀在止血鉗與結(jié)扎線之間切斷。闌尾殘端消毒處理后，根據(jù)具體情況行荷包縫合包埋或褥式縫合包埋。再用彎止血鉗向闌尾尖端方向分段鉗夾、切斷闌尾系膜圖3 最后切除闌尾，一一結(jié)扎近端闌尾系膜。4.如遇闌尾與大網(wǎng)膜粘連時(shí)，應(yīng)將粘連的大網(wǎng)膜炎性組織一并切除；如與腸管粘連，應(yīng)仔細(xì)分離，切勿盲目硬撕；若與髂動(dòng)、靜脈，輸尿管，子宮等重要器官粘連時(shí)，更應(yīng)注意仔細(xì)操作，以防血管破裂或臟器穿孔。5.闌尾切除線應(yīng)距根部結(jié)扎線0.5cm，殘端不宜過長(zhǎng)或過短。過長(zhǎng)可能形成殘腔膿腫；過短可因盲腸內(nèi)張力牽引，使結(jié)扎線松脫，漏出糞液，造成腹腔內(nèi)感染。也有人主張殘端不結(jié)扎，只作荷包縫合加8字縫合，以免殘端肢腫，又無結(jié)扎松脫的危險(xiǎn)。6.闌尾殘端用石炭酸消毒時(shí)，勿涂到漿膜，以免灼傷漿膜，增加術(shù)后粘連。7.闌尾根部結(jié)扎線不宜扎得過松或過緊，過松容易滑脫，過緊則可將闌尾扎斷，此兩種情況均可引起遺留闌尾動(dòng)脈支出血。8.荷包縫合與闌尾根部距離不宜過遠(yuǎn)或過近；過近不易埋入殘端，過遠(yuǎn)可形成較大死腔，易發(fā)生殘端感染或膿腫。9.闌尾根部穿孔時(shí)，常引起盲腸腸壁炎性改變，明顯水腫，不易將闌尾殘端埋入荷包縫合線內(nèi)?？稍跉埗藘蓚?cè)盲腸壁上作間斷褥式縫合35針，一一結(jié)扎，將殘端埋入，必要時(shí)再將闌尾系膜覆蓋加固。10.對(duì)闌尾蛔蟲癥，應(yīng)在闌尾切開前刺激闌尾壁，使蛔蟲退出闌尾。如不成功，應(yīng)在切開闌尾后將蛔蟲推入盲腸內(nèi)，再扎緊結(jié)扎線，處理殘端。一般忌將蛔蟲經(jīng)闌尾斷端取出，如免污染腹腔；更不應(yīng)將蛔蟲與闌尾一并結(jié)扎。11.如闌尾位于盲腸后，腹膜外，而且術(shù)前已經(jīng)明確，即可于分開腹橫肌之后，小心保護(hù)腹膜囊，勿予切開，而完整地將其向內(nèi)側(cè)推開，從外側(cè)達(dá)到腹膜后間隙闌尾所在部位，并切除闌尾。此法對(duì)已穿孔的腹膜外闌尾炎更加重要，可使腹腔免受污染。腹膜外間隙要徹底引流。如切開腹膜后才發(fā)現(xiàn)闌尾位于腹膜外并已穿孔，此時(shí)仍可把腹膜縫合，然后按所述方法處理。12.術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾病變與體征不符時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查盲腸、回腸、輸卵管、卵巢、回腸系膜淋巴結(jié)及腹腔液體，必要時(shí)擴(kuò)大切口，以求確診后正確處理。術(shù)后處理病情較輕者勿需特殊處理，術(shù)后當(dāng)日即可坐起，次日可進(jìn)食，56日后即可拆線。病情較重者，酌情補(bǔ)液，禁食，半坐位，使用抗生素等。常見術(shù)后并發(fā)癥及處理1.腹膜炎及腹腔膿腫術(shù)后體溫不降，腹部壓痛，反跳痛不減輕，即應(yīng)考慮有腹膜炎的存在。除繼續(xù)胃腸減壓，輸液，糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào)外，應(yīng)給大劑量抗生素及中藥。如術(shù)后56日感染癥狀仍未控制，即可能發(fā)生腹腔內(nèi)膿腫，最常見于盆腔、右髂窩、膈下及腸間，一旦確診，應(yīng)即引流。2.切口感染術(shù)后34日體溫升高，切口脹痛，可能發(fā)生切口感染或化膿，檢查如腹壁紅腫，壓痛明顯時(shí)，即應(yīng)拆除12針縫線，擴(kuò)開切口，去除線結(jié)，充分引流。個(gè)別體弱病人術(shù)后可能發(fā)生切口裂開，應(yīng)重新縫合并加減張縫合。長(zhǎng)期不愈的竇道，應(yīng)手術(shù)切除。3.腹腔內(nèi)出血術(shù)后12日內(nèi)，病人突然出現(xiàn)蒼白，脈快，呼吸急促，出冷汗，個(gè)別病人大量便血，血紅蛋白下降，并有腹脹，應(yīng)認(rèn)為有腹腔內(nèi)出血。試驗(yàn)穿刺證實(shí)腹內(nèi)有出血后，應(yīng)再次手術(shù)，清除積血，尋找出血點(diǎn)，縫扎處理。4.腸梗阻多為麻痹性腸梗阻，除作胃腸減壓，輸液外，還可用中草藥治療，經(jīng)上述積極處理較久不愈者，可能系機(jī)械性腸梗阻，必要時(shí)需再次手術(shù)。5.腸瘺多為在原切口處發(fā)生的外瘺，來自盲腸，闌尾殘端，常在術(shù)后2周左右自行愈合，僅少數(shù)病例需行腸瘺閉合術(shù)。6.腹壁瘺管或竇道較為常見，發(fā)生的原因常見者有：回盲部病變，如局限性腸炎，結(jié)核、腫瘤、阿米巴性肉芽腫等致闌尾殘端愈合不良；闌尾未完全切除，仍有部分留于腹腔內(nèi)；切口感染，引流不暢，或切口內(nèi)有線結(jié)。慢性瘺管或竇道形成后，需將管道及其周圍的疤痕組織一并切除，清除線結(jié)等異物。若管道通腹腔，應(yīng)事先行瘺管X線造影了解管道走徑，作好術(shù)前準(zhǔn)備。窗體底部經(jīng)肛門息肉切除術(shù)肛門鏡檢查提出息肉，在息肉蒂基底部作雙重結(jié)扎或縫扎切斷蒂部，切除息肉圖1經(jīng)肛門有蒂息肉切除術(shù)鉗夾基底部后切除息肉連續(xù)縫合第二層縫合后結(jié)扎圖2經(jīng)肛門寬基底息肉鉗夾切除術(shù)適應(yīng)證直腸下段息肉。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前23小時(shí)用肥皂水灌腸。麻醉能脫出肛門外的帶蒂息肉可不用麻醉；不能脫出者宜用局麻、鞍麻或骶麻，使肛門括約肌松弛。手術(shù)步驟1.體位胸膝位，擴(kuò)松肛門括約肌。2.提起息肉如息肉有蒂，而且離肛門很近，可以通過肛門鏡用長(zhǎng)鑷或組織鉗將其輕輕夾住后提出肛門外操作圖1 。如息肉位置較高或基底較寬，則可插入自動(dòng)擴(kuò)張肛門鏡后，在肛門內(nèi)提起息肉進(jìn)行操作。3.切除息肉在息肉蒂基底部作雙重絲線結(jié)扎或縫扎圖1 ，在結(jié)扎處遠(yuǎn)端切斷蒂部，取出息肉圖1 。如基底較寬，則可用彎止血鉗縱行夾?。ɑ撞亢笄谐Ｈ缓?，用2%腸線或絲線繞止血鉗連續(xù)縫合，抽出止血鉗后拉緊縫線，再以原線返回連續(xù)縫合至起點(diǎn)，將縫線兩端相互結(jié)扎圖2 。也可不縫第2層，直接將內(nèi)外端縫線拉攏結(jié)扎。術(shù)中注意事項(xiàng)1.向外提起息肉時(shí)操作要輕，以免拉斷蒂部造成出血。2.對(duì)體積較大、基底較寬的息肉，可用組織鉗夾住，輕輕向外拉出肛門，沿基底由一端逐步切開四周粘膜，分離粘膜下層，將息肉切除。邊切邊以3-0腸線間斷縫合粘膜。術(shù)后處理 更多資料請(qǐng)登錄醫(yī)博園論壇同息肉電灼切除術(shù)。窗體頂部肛裂切除術(shù)探查隱窩切口切除潰瘍顯露外括約肌皮下組織切斷外括約肌皮下組織圖1肛裂切除術(shù)適應(yīng)證1.具有肛裂三聯(lián)征者。2.對(duì)經(jīng)久不愈，非手術(shù)治療無效的慢性陳舊性肛裂。術(shù)前準(zhǔn)備不需特殊準(zhǔn)備。麻醉局麻、鞍麻或骶管麻醉。手術(shù)步驟1.體位截石位。2.探查隱窩麻醉、消毒、帶手套后，用示指涂以消毒的液體石蠟或肥皂凍輕輕擴(kuò)肛。用肛門鏡或隱窩鉤探查，如發(fā)現(xiàn)肛裂與隱窩相溝通或有潛行的粘膜邊緣，予以切開引流圖1 。3.切口由齒線至肛門口外2cm，圍繞肛裂潰瘍面作一棱形或扇形切口，要深達(dá)潰瘍的基底層圖1 。4.切除肛裂沿切口用小血管鉗夾住潰瘍邊緣，銳性分離至潰瘍基底部，全部切除肛裂及有病變的隱窩、肥大的肛乳頭和皮垂圖1 。該法優(yōu)點(diǎn)是病變切除徹底，創(chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長(zhǎng)。5.切斷外括約肌皮下組由于肛裂常導(dǎo)致括約肌長(zhǎng)期結(jié)果肌肉纖維化，其中肛門外括約肌皮下組首先受害，變硬而失去彈力，有礙裂口引流。在創(chuàng)面中部可捫及一條橫行索狀物，可在近齒線處將其切斷圖1 。6.包扎創(chuàng)面壓迫或結(jié)扎止血后，創(chuàng)面敞開，覆蓋凡士林紗布包扎。術(shù)中注意事項(xiàng)1.肛裂切口必須深達(dá)潰瘍?nèi)庋康幕鶎樱拍苋壳谐亓训臐儭?.必須切斷肛門外括約肌皮下組，以減輕術(shù)后括約肌痙攣引起的疼痛，有利于引流和創(chuàng)面愈合。切斷括約肌的方向要與肌纖維垂直，切斷后再用手指捫及索狀物已消失，切口上端不要切得過深。術(shù)后處理1.每次便后用15000高錳酸鉀溫水坐浴，坐浴后更換敷料。2.保持大便通暢。3.注意觀察創(chuàng)面愈合是否從基底部開始，如表面粘連，有形成橋狀愈合趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)將其分開，以免再感染，拖延愈合。窗體底部窗體頂部?jī)?nèi)痔切除術(shù)圖1痔切除術(shù)體位圖2手指擴(kuò)張肛門顯露痔核切開皮膚，夾緊痔核基部縫扎痔核上端血管切除痔核縫合完成手術(shù)圖3內(nèi)痔切除術(shù)適應(yīng)證1.經(jīng)注射療法或枯痔療效后仍反復(fù)出血的內(nèi)痔。2.內(nèi)痔脫垂，可以還納或不能還納者。禁忌證1.內(nèi)痔并發(fā)感染，甚至出現(xiàn)水腫、潰瘍、壞死、血栓時(shí)，組織脆弱，術(shù)中不易縫合，術(shù)后縫線也易脫落引起出血，手術(shù)區(qū)可因感染而增加瘢痕，引起肛管狹窄，應(yīng)在感染消退后才作手術(shù)。2.因門靜脈高壓、心力衰竭或下腔靜脈受壓引起的肉痔，不應(yīng)切除。3.妊娠期和月經(jīng)期不宜手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備1.做好全身檢查，注意有無妊娠、門靜脈高壓、腹腔內(nèi)腫瘤或直腸癌。局部檢查應(yīng)注意括約肌功能有無異常、痔的局部情況及有無動(dòng)脈搏動(dòng)等。2.術(shù)前1日進(jìn)低渣飲食。3.手術(shù)前晚肥皂水灌腸1次。術(shù)前23小時(shí)應(yīng)清潔灌腸（如能排盡大便，可不灌腸）。麻醉低位骶管麻醉或鞍麻、局麻。手術(shù)步驟1.體位、消毒截石位。墊高病人臀部，必須超出手術(shù)臺(tái)邊緣。用11000新潔爾滅或0.75%吡咯烷酮碘消毒肛周皮膚，鋪痔單圖1。肛管直腸內(nèi)也用上述藥液棉球消毒數(shù)次。2.擴(kuò)張肛管術(shù)者以雙手示指、中指涂液體石蠟，先伸一個(gè)示指入肛管，再將另一個(gè)示指背對(duì)背地伸入，逐漸分開左右兩指擴(kuò)張肛管，再依次放入中指擴(kuò)張數(shù)分鐘，使括約肌充分松弛圖2。3.局部檢查檢查痔核數(shù)目、大小、部位及有無動(dòng)脈搏動(dòng)，擦凈雙手。4.顯露痔核用組織鉗夾住痔核下端皮膚向外牽拉，使齒線充分顯露圖3 。5.切開皮膚、夾緊痔核基底部將組織鉗夾持的皮膚在齒線以下V形切開約2cm，尖端向外，用痔核鉗或長(zhǎng)彎止血鉗在齒線以上，沿直腸縱軸夾緊提起的痔核基底部（注意不要夾住其他部位粘膜）圖3 。6.縫扎痔核上端血管在痔核基底部上端，彎止血鉗凸面尖端，觸及動(dòng)脈搏動(dòng)處，用2-0腸線經(jīng)粘膜下層縫扎一針，保留腸線勿剪斷圖3 。7.切除痔核沿止血鉗凹面，在痔核基部切除痔核圖3 。8.縫合將保留的腸線繞過止血鉗作連續(xù)縫合（不縫皮膚切口），然后退出止血鉗，邊退邊將縫線拉緊。最后，將內(nèi)外端線頭互相結(jié)扎圖3 。9.依同法逐個(gè)切除其余內(nèi)痔圖3 。10.修剪皮緣，創(chuàng)面鋪一層凡士林紗布，外面用干紗布覆蓋。術(shù)中注意事項(xiàng)1.上端縫扎可以減少出血，但進(jìn)針不應(yīng)太深，以免損傷括約肌。2.腸線結(jié)扎線頭宜留長(zhǎng)些（1cm），以免滑脫出血。3.每次手術(shù)切除不要多于3處，以免術(shù)后瘢痕狹窄。4.作放射狀皮膚切口的是為了防止水腫，如術(shù)后有感染時(shí)還有利引流。切口可略深些（勿切斷括約?。?、長(zhǎng)些、窄些。術(shù)后處理1.手術(shù)當(dāng)日進(jìn)低渣飲食，次日即可改為普通飲食。2.如有疼痛，可服用或注射止痛藥物。3.術(shù)后常有排尿困難，多系局部刺激或肛門括約肌反射所致，可皮下注射新斯的明0.5mg1.0mg，并在膀胱區(qū)放熱水袋。如術(shù)后12小時(shí)仍不能排出，應(yīng)予導(dǎo)尿。4.術(shù)后2日要控制大便，以后可口服液體石蠟使大便變軟，減少排便時(shí)疼痛。5.大便后用15000高錳酸鉀熱水坐浴，換凡士林紗布及干紗布。6.創(chuàng)面1214日可以愈合。如切除較多，有造成狹窄的可能時(shí)，應(yīng)每周擴(kuò)肛1次，約34次即可。窗體底部窗體頂部?jī)?nèi)痔環(huán)切術(shù)（Sarasola-Klose）插入軟木塞，拉出環(huán)痔固定環(huán)痔環(huán)形切開外層粘膜分離痔核后固定內(nèi)層粘膜環(huán)形切斷內(nèi)層粘膜縫合內(nèi)、外層粘膜去除內(nèi)痔圖1內(nèi)痔環(huán)切術(shù)（Sarasola-Klose）適應(yīng)證1.環(huán)狀內(nèi)痔或內(nèi)痔數(shù)目超過4個(gè)以上以及合并混合痔者。2.內(nèi)痔伴有直腸粘膜脫垂者。術(shù)前準(zhǔn)備同內(nèi)痔切除術(shù)。但術(shù)前3日要口服腸道抗生素。術(shù)前需清潔灌腸。麻醉同內(nèi)痔切除術(shù)。手術(shù)步驟1.體位截石位。2.插入軟木塞，拉出環(huán)痔手術(shù)野消毒后，擴(kuò)張肛門。選一直徑與擴(kuò)張后肛門口徑大小相似的帶柄軟木塞，以液體石蠟潤(rùn)滑后，徐徐插入直腸約6cm左右，然后輕輕旋轉(zhuǎn)并向外拉出23cm，全部痔核即可隨軟木塞脫出圖1 。3.固定環(huán)痔將脫出的痔核近頂端處，用大頭針呈環(huán)狀排列固定于軟木塞上，各針間距約1 cm圖1 。4.環(huán)形切開外層皮膚左手持軟木塞，在痔核下緣，齒線肛管側(cè)（盡可能靠近齒線）環(huán)形切開外層皮膚圖1 。5.分離痔核用剪刀銳性分離粘膜下層，向上推開移行上皮，顯露外括約肌一并上推，使全部痔核及其附著的下端粘膜固定在軟木塞上。6.固定內(nèi)層粘膜將軟木塞向外再拉出一些，直腸粘膜進(jìn)一步脫出（但勿使木塞脫出直腸）。在預(yù)定切除的粘膜袖最高點(diǎn)，在第一排大頭針上方再用大頭針將內(nèi)層粘膜另作一排環(huán)狀固定（兩排大頭針間距一般為2.5cm左右）圖1 。7.環(huán)形切斷內(nèi)層粘膜及縫合兩斷端在上排大頭針下方0.5cm處，環(huán)形切斷內(nèi)層粘膜，然后用3-0腸線間斷縫合粘膜上、下緣，邊切、邊縫、邊將上排大頭針拔出，直至縫完環(huán)形一圈圖1 。8.去除環(huán)痔取出軟木塞，環(huán)痔隨之去除。如有出血，可補(bǔ)數(shù)針。直腸內(nèi)放置外卷凡士林紗布的膠管一根圖1 。術(shù)中注意事項(xiàng)1.軟木塞的直徑大小必須與擴(kuò)張后的肛門大小相同，太大易損傷括約肌，太小不能拉出痔核，也不利止血，影響手術(shù)順利進(jìn)行。無軟木塞時(shí)可用紗布卷代替。2.邊切、邊緣應(yīng)從下半周（截石位369點(diǎn)）開始，待縫完下半周后，再切上半周（截石位9123點(diǎn)），使軟木塞不致滑脫，以免引起出血及縫合困難。3.縫合粘膜時(shí)，勿將括約肌縫入，以免術(shù)后劇痛。4.下端切口應(yīng)盡可能靠近齒線的肛側(cè)，以免術(shù)后粘膜外翻。5.切除粘膜袖的長(zhǎng)度一般與內(nèi)痔脫垂的長(zhǎng)度相當(dāng)，通常切除2.5cm即可。術(shù)后處理同內(nèi)痔切除術(shù)。窗體底部窗體頂部混合痔切除術(shù)提起痔核，切開皮膚分離外痔分離內(nèi)痔后結(jié)扎上端切斷后加作縫扎完成手術(shù)圖1混合痔切除術(shù)麻醉同內(nèi)痔切除術(shù)手術(shù)步驟截石位。在外痔部分將皮膚作V形切開，用止血鉗或剪刀分離外痔靜脈叢至齒線稍上方。再在內(nèi)痔兩緣作尖端朝向內(nèi)痔上端的八形切口，繼續(xù)分離內(nèi)痔靜脈叢直至切口上端。以痔核鉗或彎止血鉗夾住內(nèi)痔上端的直腸粘膜和結(jié)締組織，用7號(hào)絲線結(jié)扎加縫扎，剪去內(nèi)痔靜脈叢，用凡士林紗布及敷料包扎圖1 。術(shù)后處理同內(nèi)痔切除術(shù)。注：亦可對(duì)內(nèi)痔和混合痔作單純結(jié)扎或切開結(jié)扎手術(shù)方法，效果也很滿意。單純結(jié)扎即將內(nèi)痔核提起，在基部以7寸彎止血鉗夾住，在鉗下方以7-0號(hào)絲線結(jié)扎緊（邊松鉗邊扎緊）；對(duì)混合痔采用切開結(jié)扎，即同時(shí)提起內(nèi)外痔核，基部以7寸彎止血鉗夾住，沿鉗下方將外痔部分肛管皮膚作V形切開，然后在鉗下方以7-0號(hào)絲線扎緊。被夾的痔核可剪除，亦可不剪除。因痔核失去血供，將逐漸壞死，約1周左右后脫落，基底創(chuàng)面漸漸自行愈合。個(gè)別病例自行脫線時(shí)可能合并出血，應(yīng)予及時(shí)縫扎止血窗體底部窗體頂部簡(jiǎn)單肛瘺切除術(shù)探查內(nèi)口顯示探針尖部切開瘺管切除瘺管敞開創(chuàng)面圖1簡(jiǎn)單肛瘺切除術(shù)適應(yīng)證1.非手術(shù)治療3個(gè)月不愈合的低位肛瘺。2.結(jié)核性肛瘺，無全身活動(dòng)性結(jié)核病灶。術(shù)前準(zhǔn)備1.病人處于急性感染期者要控制癥狀，并且用15000高錳酸鉀溫水坐浴，待急性炎癥消退后方可手術(shù)。2.結(jié)核性肛瘺，手術(shù)前2周應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，病人無結(jié)核中毒癥狀，復(fù)查血沉正常才能手術(shù)。3.術(shù)前1日進(jìn)流質(zhì)飲食。4.術(shù)前23小時(shí)用肥皂水灌腸。麻醉鞍麻、骶管麻醉、肛緣局麻。手術(shù)步驟1.體位截石位2.探查切口位置觀察外口的位置和形態(tài)，估計(jì)瘺管的走向和深淺。先用探針由外口沿瘺管曲折方向輕輕探入，經(jīng)過整個(gè)瘺管，直達(dá)內(nèi)口。探查時(shí)可在肛管內(nèi)插入手指，感覺探針經(jīng)過的位置圖1 。待探針尖部經(jīng)內(nèi)口穿出后，即可用止血鉗將尖部夾住，或?qū)⑻结槒澢?，使其尖部從肛門口穿出，以免探針滑脫圖1 。如果尋找不到內(nèi)口，可在直腸內(nèi)塞一塊干紗布，自外口注入美藍(lán)23ml，拔出紗布，觀察美藍(lán)染色的位置，以判定內(nèi)口位置，然后再插入探針。3.切開瘺管從內(nèi)口至外口，沿探針方向切開全部瘺管的直腸、肛管壁，敞開瘺管全長(zhǎng)圖1 。4.全部瘺管在敞開的瘺管兩側(cè)皮膚上各作切口，沿切口繼續(xù)深入，切面斜向瘺管的深層處，作整塊瘺管切除圖1 。如有瘺管分支，凡美藍(lán)染色的組織或瘢痕均應(yīng)切除，直至顯露正常組織為止圖1 。創(chuàng)面橫切面成V形。5.止血壓迫止血、結(jié)扎或縫扎止血。6.修剪切緣切除創(chuàng)緣部分皮膚，修剪整齊，使創(chuàng)面敞開，置凡士林紗布引流。術(shù)中注意事項(xiàng)1.探針探查時(shí)不應(yīng)加用暴力，避免造成假道，誤將內(nèi)口及最深一段瘺管遺留，以致術(shù)后復(fù)發(fā)感染，重新形成瘺管。2.如果找不到內(nèi)口，可先切開探針已經(jīng)探及的一段瘺管，然后在創(chuàng)面有美藍(lán)染色的部位，尋找內(nèi)段瘺管的開口，繼續(xù)插入探針探查。也可用力擠壓瘺管，即可見少許膿液或美藍(lán)從內(nèi)口溢出。還可用皮鉗夾住瘺管外口處及其管壁，向外牽拉與放松，在窺肛器下可見腸壁肛瘺附近形成一下陷區(qū)，這多為內(nèi)口所在部位。3.切開瘺管時(shí)，若遇見肛門括約肌，必須使切口方向與肌纖維垂直，不應(yīng)斜切或同時(shí)切斷兩處，否則將發(fā)生大便失禁。4.切開肛門前側(cè)位置較深的瘺管后，不宜作瘺管切除，因前側(cè)肛門括約肌比較薄弱，又無恥骨直腸肌支持，切除后不易對(duì)合，容易造成大便失禁。一旦切斷，應(yīng)用2-0腸線將切斷的肌肉作疏松的8形縫合，以免回縮。5.切除后側(cè)復(fù)雜肛瘺時(shí)，注意不要損傷尾骨直腸肌，以免肛管向前移位。6.對(duì)結(jié)核性瘺管，術(shù)前抗結(jié)核藥物應(yīng)用要合理。術(shù)中污染不明顯者，可在徹底切除瘺管結(jié)核組織后，用細(xì)不銹鋼絲或尼龍線縫合傷口，消滅死腔。術(shù)后處理1.術(shù)后若有排尿困難，可皮下注射新斯的明0.5mg1.0mg，并在膀胱區(qū)放置寒熱墊或塞痛樂。術(shù)后12小時(shí)不能排尿者，應(yīng)予導(dǎo)尿。2.術(shù)后進(jìn)無渣飲食，一日3次口服雅片酊，每次0.5ml，保持便秘2日。3.術(shù)后2日更換敷料，每日用15000高錳酸鉀溫水坐?。淮蟊愫笠惨?，換藥。4.換藥時(shí)檢查傷口，務(wù)必使創(chuàng)面肉芽從基底部生長(zhǎng)，直至愈合，防止橋狀愈合。5.結(jié)核性瘺管切除后，應(yīng)抗結(jié)核治療保持半年以上。窗體底部窗體頂部復(fù)雜肛瘺切除術(shù)注美藍(lán)探查內(nèi)口部位切開淺層肛門括約肌以下的瘺管切除瘺管敞開切口圖1肛門后側(cè)馬蹄鐵形復(fù)雜瘺管切除術(shù)圖2 切除淺組肛門括約肌以下的瘺管后，在深層瘺管內(nèi)穿線留作記號(hào)適應(yīng)證1.非手術(shù)治療3個(gè)月不愈合的低位肛瘺。2.結(jié)核性肛瘺，無全身活動(dòng)性結(jié)核病灶。術(shù)前準(zhǔn)備1.病人處于急性感染期者要控制癥狀，并且用15000高錳酸鉀溫水坐浴，待急性炎癥消退后方可手術(shù)。2.結(jié)核性肛瘺，手術(shù)前2周應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，病人無結(jié)核中毒癥狀，復(fù)查血沉正常才能手術(shù)。3.術(shù)前1日進(jìn)流質(zhì)飲食。4.術(shù)前23小時(shí)用肥皂水灌腸。麻醉鞍麻、骶管麻醉、肛緣局麻。手術(shù)步驟若有多個(gè)外口或內(nèi)口，可先在肛管內(nèi)塞入紗布，從病史中最早出現(xiàn)的外口注入美藍(lán)，觀察各內(nèi)口的位置。用探針在最早發(fā)生的瘺管探查，將其切開并整塊切除，然后再逐一探查各分支的外口或內(nèi)口，均可切開，但不一定全部切除，造成術(shù)后瘢痕狹窄圖1 。如果某些瘺管位于肛門括約肌淺組以上，或有多個(gè)內(nèi)口，則應(yīng)暫時(shí)不切，先用黑色粗絲線穿過這些瘺管，逐一疏松打結(jié)留作記號(hào)，待淺層傷口愈合以后，再分次手術(shù)，逐一切開深層瘺管圖2。這種方法可以避免將肛門括約肌深、淺各組全部同時(shí)切斷或一次切斷兩處或多處肛門括約肌而造成大便失禁。術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后處理同簡(jiǎn)單肛瘺切除術(shù)。窗體底部窗體頂部外痔血栓切除術(shù)局部麻醉梭形切開皮膚切除外痔血栓引流傷口圖1外痔血栓切除術(shù)適應(yīng)證外痔血栓發(fā)作不滿48小時(shí)，有劇痛者。麻醉局麻。手術(shù)步驟側(cè)臥位。用11000新潔爾滅溶液消毒手術(shù)區(qū)后，在血栓部位作放射形切口或梭形切除小塊皮膚，即可見暗紅色的血塊。用止血鉗在其兩側(cè)輕壓即可取出。有粘連時(shí)，可加作分離或分塊切除。不縫傷口，用油紗布堵塞圖1。術(shù)后處理術(shù)后用15000高錳酸鉀熱水坐浴，每日3次。窗體底部窗體頂部人工流產(chǎn)術(shù)人工流產(chǎn)術(shù)（artificial abortion）因?yàn)楸茉惺〉囊馔馊焉?，在妊娠早期人為的采取措施將其終止。根據(jù)妊娠周數(shù)的大小終止方法有三種。圖1用探針測(cè)量宮腔并用指尖做標(biāo)記圖2擴(kuò)張子宮頸管圖3將吸管送入宮腔圖4子宮前屈擴(kuò)張器穿破子宮后壁圖5有齒卵圓鉗夾破胎膜圖6將卵圓鉗伸入宮腔底部夾取胎兒和胎盤組織一、吸刮術(shù)（suction and curettage）適應(yīng)證1.妊娠10周以內(nèi)要求終止妊娠者。2.因各種慢性疾患不適合繼續(xù)妊娠者。禁忌證1.各種疾病的急性期或嚴(yán)重的全身性疾患，需待治療好轉(zhuǎn)后住院手術(shù)。2.生殖器官急性炎癥，重度宮頸糜爛或陰道有明顯的膿性分泌物。3.妊娠劇吐尚未糾正酸中毒者。4.術(shù)前相隔4小時(shí)兩次體溫在37.5以上。5.3天之內(nèi)有性交史者。術(shù)前準(zhǔn)備1.詢問病史核對(duì)末次月經(jīng)日期以核實(shí)孕周。2.體格檢查測(cè)量體溫、脈搏、血壓及進(jìn)行婦科檢查。3.化驗(yàn)檢查尿妊娠試驗(yàn)、陰道分泌物滴蟲、霉菌、清潔度化驗(yàn)。必要時(shí)做血尿常規(guī)、性病篩查、肝腎功能檢查。4.B超檢查確定胎囊大小、位置、及時(shí)發(fā)現(xiàn)異位妊娠和子宮畸形。5.患者自行排空膀胱。麻醉一般不需要麻醉，必要時(shí)可用棉簽蘸1%地卡因放置頸管內(nèi)35min，或?qū)m頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處用1%普魯卡因35ml注射。手術(shù)操作1.位置患者取膀胱截石位，常規(guī)外陰、陰道消毒，鋪無菌孔巾及腿套，術(shù)者做雙合診檢查，復(fù)核子宮大小、位置及雙附件情況。用陰道窺器暴露宮頸，2.5%碘酒和75%酒精消毒宮頸。2.探測(cè)宮腔術(shù)者先以宮頸鉗鉗夾前唇后用左手向外牽拉，右手用子宮探針探測(cè)子宮深度并用指尖在探針上做標(biāo)記（圖1）。一般孕68周，宮腔深度為810cm；孕910周，宮腔深度為1012cm。3.擴(kuò)張宮頸以執(zhí)筆式持宮頸擴(kuò)張器順子宮位置方向擴(kuò)張宮頸（圖2），一般自4號(hào)半開始按序號(hào)擴(kuò)張至大于所選用的吸管號(hào)半號(hào)或一號(hào)。4.吸管吸引連接好吸管，進(jìn)入負(fù)壓吸引試驗(yàn)無誤，按孕周選擇吸管粗細(xì)及負(fù)壓大小，小于7周用56號(hào)吸管，負(fù)壓為53.2kPa(400mmHg)；79周用67號(hào)吸管，負(fù)壓為53.266.5kPa(40050-0mmHg)；910周78號(hào)吸管，負(fù)壓為66.573.1kPa(500550mmHg)，負(fù)壓不應(yīng)超過79.8kPa(600mmHg)。吸管送入宮底部再退出1cm（圖3），將吸管側(cè)孔朝向?qū)m腔前或后壁，尋找胚胎，胎盤附著部位有觸海綿樣感覺，繼而感到有組織被吸進(jìn)管內(nèi)，一般按順時(shí)針或逆時(shí)針方向上下移動(dòng)吸引宮腔12周，即可將妊娠物吸引干凈。吸凈的標(biāo)志為：吸管頭緊貼宮腔壁有緊澀感。宮腔縮小1.52.0cm。宮頸口有血性泡沫出現(xiàn)。5.清理宮腔如果懷疑仍有絨毛、蛻膜未吸凈者，可用小刮匙搔刮宮腔，將小刮匙輕輕送入宮底部，自左側(cè)宮角開始逆時(shí)針方向環(huán)刮12周即可。6.檢查吸出物注意有無絨毛及胚胎，絨毛是否完整，絨毛與蛻膜比例一般為134，如未見絨毛或刮出物太少應(yīng)B超復(fù)核，再次排除異位妊娠并將全部吸出物送病理檢查以明確診斷。注意事項(xiàng)1.確定吸引器是負(fù)壓無誤，每次吸引時(shí)間不超過90秒，如絨毛已吸出，殘留蛻膜可換用小號(hào)吸管減半的負(fù)壓吸引。2.吸管經(jīng)過宮頸管時(shí)術(shù)者左手折疊橡皮管以防帶負(fù)壓進(jìn)出宮腔引起迷走神經(jīng)興奮而發(fā)生人流綜合征及宮頸內(nèi)膜損傷發(fā)生粘連。3.每進(jìn)入宮腔的器械，不可觸碰陰道壁，以防宮腔感染。4.術(shù)后在觀察室臥床歇息半小時(shí)，無異常時(shí)方可離去，一個(gè)月后門診復(fù)查。5.術(shù)后兩周或血未凈時(shí)禁止盆浴，一個(gè)月內(nèi)禁止性交。并發(fā)癥及處理1.出血出血超過200ml，與孕婦年齡較大，產(chǎn)次多，妊娠大于3個(gè)月，負(fù)壓不足未吸到著床處，術(shù)者技術(shù)不熟練有關(guān)。應(yīng)于宮頸注射催產(chǎn)素1020U，盡快夾取胎盤，清除宮腔組織。術(shù)后可給予益母膏30g，2次/日，共3天。2.人工流產(chǎn)綜合征（阿-斯綜合征）與擴(kuò)張宮頸過速或跳號(hào)以及負(fù)壓過大有關(guān)，孕婦常有惡心、嘔吐、胸悶、頭昏、面色蒼白、出冷汗等癥狀。給予硫酸阿托品0.5mg肌肉注射或654-2山莨菪堿20mg肌肉注射，吸氧，10min后可自行恢復(fù)。3.吸空發(fā)現(xiàn)吸空應(yīng)立即停止手術(shù)，B超復(fù)查，嚴(yán)防遺囑異位妊娠，將吸出的極少組織物送病理檢查。4.漏吸易發(fā)生在極早期的妊娠，過度前屈或后屈的早孕子宮以及畸形子宮未明確診斷者，應(yīng)在B超下定位實(shí)施手術(shù)。5.不全流產(chǎn)部分絨毛或蛻膜組織未吸出，術(shù)后伴出血持續(xù)1周以上，血量超過月經(jīng)，B超復(fù)查宮腔內(nèi)仍有光團(tuán)反射應(yīng)行清宮術(shù)，術(shù)后加用抗生素。6.子宮損傷包括子宮穿孔（圖4）和宮頸裂傷和術(shù)前未能查清子宮大小、位置或哺乳期子宮，用力不當(dāng)直接有關(guān)。如為探針穿孔又無明顯癥狀者，觀察隨訪12周，穿孔自愈后再施行手術(shù)。如為擴(kuò)張器或吸管穿孔，需住院觀察，必要時(shí)剖腹探查。如為宮頸裂傷，根據(jù)裂傷大小及深淺，用紗布?jí)浩戎寡?號(hào)鉻制腸線間斷縫合宮頸全層。7.吸刮過度破壞了子宮內(nèi)膜基底層，形成月經(jīng)過少或閉經(jīng)，可用人工周期療法。8.感染如術(shù)后體溫超過38，有急性炎癥應(yīng)住院治療。9.宮腔和頸管粘連吸引時(shí)間過長(zhǎng)，吸管轉(zhuǎn)動(dòng)過速、過頻，負(fù)壓過高，用力過大造成的，可出現(xiàn)不同程度的周期性下腹疼痛，用56號(hào)擴(kuò)張器分離粘連，排出宮腔內(nèi)的月經(jīng)血，為防止再次粘連，放置金屬節(jié)育環(huán)，恢復(fù)正常月經(jīng)3個(gè)周期后將環(huán)取出。二、鉗刮術(shù)（forcep curettage）適應(yīng)證1.妊娠1114周要求終止妊娠者。2.妊娠在14周以內(nèi)因各種疾患不宜繼續(xù)妊娠者。禁忌證同吸刮術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備15項(xiàng)同吸刮術(shù)。6.宮頸準(zhǔn)備為減少宮頸損傷常需要在術(shù)前做好擴(kuò)張宮頸的準(zhǔn)備，常用方法有舒樂安定丁卡因栓放置1530min后，宮頸內(nèi)口可擴(kuò)張至10mm以上。術(shù)前1216小時(shí)用1618號(hào)橡皮導(dǎo)尿管12根插入宮頸，沿宮壁放入宮腔的三分之一。術(shù)前4小時(shí)將硅橡膠宮頸塞入置宮頸內(nèi)口。懷牛膝、干臍帶等，用于擴(kuò)張宮頸的準(zhǔn)備，因制備繁瑣、容易感染、效果欠佳，現(xiàn)已少用。通常孕11周宮頸需擴(kuò)張至911號(hào)，孕1214周擴(kuò)張至1112號(hào)，可通過中號(hào)卵圓鉗及8號(hào)吸管。手術(shù)操作1.消毒同吸刮術(shù)。2.破膜用有齒卵圓鉗，按子宮屈度進(jìn)入宮腔，夾破羊膜后（圖5），卵圓鉗退至宮頸管內(nèi)口張開鉗葉，使羊水流凈。3.鉗夾胎盤與胎兒卵圓鉗沿子宮后壁進(jìn)入宮腔，達(dá)宮底后略退出少許（圖6），在后壁或側(cè)壁尋找胎盤，鉗夾到軟而厚的組織便向外輕輕牽拉并左右轉(zhuǎn)動(dòng)，使胎盤逐漸松動(dòng)、剝離，完整或大塊地鉗出。大部分或完整的胎盤被鉗出后再分別鉗取胎兒各位，先鉗出胎兒軀體、四肢，最后夾取胎頭。4.清理宮腔胎盤及胎兒大部分鉗出后，核對(duì)胎兒胎盤是否完整，并觀察宮腔有無活動(dòng)性出血及宮縮情況。如出血多，宮頸注射催產(chǎn)素10U，用67號(hào)吸管40.053.0kPa(300400mmHg)負(fù)壓吸引宮腔12圈，最后用刮匙自宮底左側(cè)開始逆時(shí)針搔刮宮壁2圈當(dāng)感到宮壁粗糙，子宮緊縮，即已干凈。注意事項(xiàng)1.術(shù)前用卵圓鉗或7號(hào)吸管代替探針來探測(cè)宮腔深度，以免細(xì)小的探針造成子宮穿孔。2.鉗夾胎盤困難時(shí)，不能強(qiáng)行牽拉，以免損傷子宮肌壁，應(yīng)張開鉗葉另行夾取。3.夾到胎兒骨骼后，為避免損傷宮頸動(dòng)作輕柔，鉗出時(shí)胎體應(yīng)以縱軸通過宮頸。4.術(shù)后處理同吸刮術(shù)。并發(fā)癥及處理13項(xiàng)同吸刮術(shù)。4.羊水栓塞破膜后羊水從開放的宮壁血竇擠入血循環(huán)可發(fā)生羊水栓塞，所以一定要先放凈羊水再行鉗刮術(shù)。鉗刮術(shù)因并發(fā)癥多，對(duì)子宮宮頸損傷大，應(yīng)予廢棄，目前已由藥物流產(chǎn)或延續(xù)妊娠至4個(gè)月后行中期引產(chǎn)術(shù)代替。三、藥物流產(chǎn)（drug abortion）自90年代以來，催經(jīng)止孕藥物發(fā)展日趨完善，其優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)便，不需宮內(nèi)操作，無創(chuàng)傷性。臨床使用米非司酮與前列腺素配伍進(jìn)行藥流，80%以上在留觀察當(dāng)天胚囊排出，70%左右蛻膜在2周內(nèi)排清，1%延續(xù)至5070天以上。適應(yīng)證1.年齡1840歲，近3個(gè)月有經(jīng)周期正常。2.未用甾體激素藥物。禁忌證1.腎上腺疾病、糖尿病、內(nèi)分泌疾病、心臟病、哮喘、青光眼、高血壓、肝功能異常。2.帶環(huán)妊娠、宮外孕、子宮肌瘤、乳腺癌、卵巢癌。用藥前準(zhǔn)備1.B超確診宮內(nèi)孕及妊娠大小。2.必要時(shí)血尿常規(guī)、肝功能檢查。方法和劑量1.妊娠小于49天米非司酮第一天早50mg晚25mg，第二天早晚各25mg，第三天早25mg，1小時(shí)后服米索前列醇600g，3小時(shí)后未見胎囊排出，按時(shí)間每小時(shí)增加200g，至胎囊排出，當(dāng)天總量可達(dá)1200g。2.妊娠1016周米非司酮500mg2次/日，共兩天，第三天陰道后穹隆放置卡孕栓，每?jī)尚r(shí)放置1mg，至妊娠物排出，最高劑量5mg?；蚍胖妹姿髑傲邢俅?00g，每3小時(shí)一次，最高劑量1800g。用藥后嚴(yán)密觀察，如失敗及時(shí)手術(shù)終止妊娠窗體底部窗體頂部中期妊娠引產(chǎn)術(shù)妊娠12周24周，用引產(chǎn)終止妊娠的方法，稱中期妊娠引產(chǎn)術(shù)（inducing abortion in second trimester）。常用的方法有水囊引產(chǎn)、藥物引產(chǎn)和剖宮取胎術(shù)。圖1水囊引產(chǎn)術(shù)圖2羊膜腔內(nèi)穿刺術(shù)圖3宮腔內(nèi)羊膜腔外注藥圖4縱形切開子宮壁圖5用手指分離胎囊一、水囊引產(chǎn)術(shù)（inducing abortion by water bag）水囊引產(chǎn)術(shù)最常用于中期妊娠的引產(chǎn)，用于晚期妊娠引產(chǎn)的是低位小水囊術(shù)。水囊引產(chǎn)是操作簡(jiǎn)單，安全有效的引產(chǎn)方法之一。類型和制作1.類型大水囊注水量350ml，中水囊注水量200250ml，小水囊注水量100150ml。除引產(chǎn)外，還可促宮頸成熟，提高引產(chǎn)成功率，且并發(fā)癥少。2.水囊制作用雙層避孕套（排空兩層間空氣）、套于1418號(hào)尿管前端，用粗絲線在距端5cm和8cm處各結(jié)扎一次，將氣排盡，高壓消毒備用。低位小水囊與之不同的是粗絲線在距尿管頭端5cm處結(jié)扎一次。適應(yīng)證1.妊娠1324周要求終止妊娠者；因某種疾患不宜繼續(xù)妊娠者；晚期妊娠因各種原因需終止妊娠者。2.陰道清潔度12度以內(nèi)，無陰道炎癥，三天內(nèi)無性交史。3.體溫不超過37.5。禁忌證1.各種全身疾病的急性期。2.子宮有瘢痕。3.生殖器官急性炎癥。4.妊娠期間有反復(fù)陰道出血及前置胎盤、死胎或過期流產(chǎn)，對(duì)于晚期妊娠還包括重度妊高癥、心臟病有心力衰竭、羊水過多和胎膜早破等。術(shù)前準(zhǔn)備1.陰道分泌物檢查。2.血尿常規(guī)和肝腎功能檢查。3.B超檢查確定胎盤位置，作為安放水囊的位置參考。4.陰道消毒1次/日，共3天。手術(shù)步驟1.外陰部備皮，術(shù)前排空膀胱。2.患者取膀胱截石位，外陰、陰道常規(guī)消毒、鋪巾。3.用窺器擴(kuò)張陰道，拭凈陰道內(nèi)分泌物，暴露宮頸。4.宮頸及頸管用碘酒及酒精消毒。5.將備好的水囊頂端涂以無菌潤(rùn)滑劑，用宮頸鉗牽拉宮頸前唇，用無齒卵圓鉗挾信水囊送入宮腔側(cè)壁，對(duì)于中期妊娠引產(chǎn)待第二個(gè)線結(jié)進(jìn)入宮頸外口即停止，表示已放入8cm，其下緣已達(dá)宮頸內(nèi)口上方。對(duì)晚期妊娠引產(chǎn)，水囊送入至5cm結(jié)扎線即可，表示已達(dá)宮頸內(nèi)口。解開導(dǎo)尿管絲線，注射器緩慢注入無菌生理鹽水。中期引產(chǎn)，孕周大時(shí)可放置兩個(gè)水囊，每個(gè)注入150250ml生理鹽水，常規(guī)以孕月100ml計(jì)算注入量。注畢，導(dǎo)尿管末端折疊，用粗絲線扎緊，取下宮頸鉗，紗布包裹后置入陰道后穹窿內(nèi)，取出陰道窺器（圖1）。放入水囊時(shí)應(yīng)注意。切勿碰陰道壁。避免反復(fù)操作。放入時(shí)若有出血，量多，應(yīng)立即取出停止操作，出血量少，可改換方向再放入。注水時(shí)遇有阻力，即停止操作。若第一次水囊引產(chǎn)失敗后，可重復(fù)使用第二次，再失敗者，應(yīng)改用其它方法引產(chǎn)。6.水囊放置24小時(shí)后或有產(chǎn)兆后取出。注意事項(xiàng)1.術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，必要時(shí)加用抗生素。2.術(shù)中、術(shù)后定期聽胎心，觀察產(chǎn)婦的體溫，血壓及宮縮。術(shù)后體溫超過38，應(yīng)取出水囊，加用抗生素。3.水囊放置24小時(shí)后即可發(fā)動(dòng)宮縮，水囊脫出后，宮頸Bishop評(píng)分可達(dá)910分，宮縮減弱者加用催產(chǎn)素靜滴或人工破膜，促使分娩。觀察宮縮需注意：宮縮由強(qiáng)變?nèi)鯐r(shí)，首先考慮水囊已脫至陰道的可能。水囊脫落至陰道宮口已開大23cm，及時(shí)取出，行人工破膜必要時(shí)加用催產(chǎn)素促產(chǎn)。4.為增強(qiáng)效果，可采用冰鹽水（+4）注入水囊內(nèi)。5.宮縮過強(qiáng)，頸管不能如期張開時(shí)，應(yīng)立即取出水囊，必要時(shí)給予宮縮抑制劑，以防子宮破裂。6.分娩結(jié)束，應(yīng)常規(guī)檢查陰道、宮頸穹隆，如有撕裂予以縫合。有胎盤、胎膜殘留時(shí)應(yīng)行清宮術(shù)。二、羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)（induction by intra-amniotic injection）將藥物直接注入到羊膜腔內(nèi)，方法簡(jiǎn)便易行，成功率高，感染率低，優(yōu)于水囊引產(chǎn)和羊膜腔外注射藥物引產(chǎn)。常用藥物及劑量1.利凡諾用量50100mg，溶于510ml注射用水，利凡諾毒副作用小，引產(chǎn)效果高達(dá)98%左右，是中期妊娠最常用的藥物。2.前列腺素常用的有PGE220mg、PGF22550mg，因藥物昂貴，副作用多，使用受限。3.其它也有用芫花制劑、甘遂、高滲鹽水、25%酒精宮腔內(nèi)注射等方法，雖有一定的引產(chǎn)作用，但副反應(yīng)多或藥源不足，使用很少。適應(yīng)證1.妊娠1324周要求終止妊娠者，因某種疾患不宜繼續(xù)妊娠者。2.陰道清潔度12度內(nèi)，無陰道炎癥，3天內(nèi)無性交史。禁忌證1.與水囊引產(chǎn)術(shù)的