老年人肺炎的藥物治療PPT課件.ppt

老年人肺炎的藥物治療 肺炎的定義 社區(qū)獲得性肺炎 CAP 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) 含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) 炎癥 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎 HAP 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎 是指患者人院時(shí)不存在 也不處感染潛伏期 而于人院48小時(shí)后在醫(yī)院 包括老年護(hù)理院 康復(fù)院 內(nèi)發(fā)生的肺炎 吸入性肺炎 指食物 口腔或鼻腔分泌物 胃內(nèi)容物等吸入呼吸道而引發(fā)的肺部炎癥 好發(fā)于老年人的一種常見病和多發(fā)病 流行病學(xué) CAP住院率17 35 死亡率門診病人1 5 住院病人6 24 ICU病人22 57 HAP病死率30 70 社區(qū)獲得性肺炎常見病原體構(gòu)成 醫(yī)院獲得性肺炎常見病原體構(gòu)成 最常見的微生物是革蘭氏陰性桿菌 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 埃希氏桿菌屬和不動(dòng)桿菌屬革蘭氏陽性菌主要是金黃色葡萄球菌 金葡菌 尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 臨床表現(xiàn) 癥狀輕重與病原體和宿主狀態(tài)有關(guān) 咳嗽 咳痰 或原有呼吸道癥狀加重 膿痰 血痰重者呼吸困難 呼吸窘迫體征呼吸頻率快 鼻翼扇動(dòng) 叩診濁音 可聞及濕羅音檢查血象和X線胸片鑒別 臨床診斷 肺部癥狀 體征和輔助檢查老年患者的肺炎可能不具有發(fā)熱 咳痰等典型肺炎的臨床表現(xiàn) 代之以意識狀態(tài)下降 嗜睡 淡漠 頭痛 食欲缺乏 惡心 腹痛 腹瀉等神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等非特異癥狀 病原學(xué)診斷 確切的病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果是指導(dǎo)臨床實(shí)現(xiàn)目標(biāo)抗感染治療的前提 痰 在經(jīng)驗(yàn)性用抗菌素之前痰涂片細(xì)菌培養(yǎng) 纖支鏡灌洗液胸腔諗液活檢 肺組織免疫學(xué)方法 支原體 衣原體和軍團(tuán)菌的血清學(xué)抗體分子生物學(xué)方法 標(biāo)本采集注意事項(xiàng) 痰標(biāo)本易污染采集 盡量在使用抗菌藥物之前 漱口 深咳 留取膿性痰 送檢 盡快 2h 延遲送檢應(yīng)4 保存 并24h內(nèi)處理血清標(biāo)本采集間隔2 4周急性期和恢復(fù)期的雙份血清檢測非典型病原體和呼吸道病毒等特意抗體滴度測定 標(biāo)本檢測結(jié)果的意義 確定診斷血或胸腔滲液培養(yǎng)到病原菌經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引痰濃度 105CFU ml 半定量培養(yǎng) 肺泡灌洗液 104CFU ml 呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體 衣原體或嗜肺軍團(tuán)菌血清肺炎支原體 衣原體或嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度4倍或以上變化 嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測陽性血清流感病毒 呼吸道合胞病毒抗體滴度4倍或以上變化肺炎鏈球菌尿抗原陽性 標(biāo)本檢測結(jié)果的意義 有診斷意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長 但與涂片鏡檢結(jié)果一致3d多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌血清肺炎衣原體IgG抗體滴度 1 512或IgM抗體滴度 1 16血清嗜肺軍團(tuán)菌凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1 320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體 1 1024 標(biāo)本檢測結(jié)果的意義 無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群草綠色鏈球菌 表皮葡萄球菌 非致病奈瑟菌 類白喉?xiàng)U菌痰培養(yǎng)為多種病原菌呈少量 生長不符合確定診斷或有意義診斷中的任何1項(xiàng) 病情判斷及分級 根據(jù)病情分級考慮治療地點(diǎn)評分CUPB 65評分系統(tǒng)PSI評分系統(tǒng)包括居住地 合并癥 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo) CUPB 65評分系統(tǒng) C意識障礙 新出現(xiàn)對人 地點(diǎn) 時(shí)間和定向力障礙 U氮質(zhì)血癥 尿素氮 7mmol dl P呼吸頻率 30次 分 B低血壓 收縮壓65歲 CURB 65評分系統(tǒng) 每一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得1分2分以上需要住院治療3分以上需要入住ICU 重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn) 入ICU CAP的治療 可用的抗菌藥有3類 內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類 Penicillins青霉素類 PENICILLINTYPETYPICALDRUGSPECTRUM 抗菌譜 1 NaturalPenicillinG 青霉素G Narrowspectrum天然青霉素類PenicillinV 青霉素V G 窄譜 sensitiveto Lactamase2 Penicillinase resistantOxacillin 苯唑西林 Narrowspectrum耐酶青霉素類cloxacillin 氯唑西林 G Methicillin 甲氧西林 resistantto LactamaseBroadspectrum3 AminopenicillinsAmoxicillin 阿莫西林 Broadspectrum氨基青霉素Ampicillin 氨芐西林 G someG 廣譜 sensitiveto Lactamase AntipseudomonalPiperacillin 哌拉西林 ActiveagainstPseudomonas 抗假單胞菌青霉素Ticarcillin 替卡西林 relativelyineffectiveagainstG sensitiveto LactamasePseudomonas 銅綠假單胞菌 Note G gram positiveorganisms G gram negativeorganisms Cephalosporins頭孢菌素類 TYPETYPICALDRUGSPECTRUMFirstgenerationCefazolin 頭孢唑啉 similartoamoxycillin一代頭孢Cephradine 頭孢拉定 mostactivitytowardG sensitiveto LactamaseSecondgenerationCefuroxime 頭孢呋辛 IncreasedactivitytowardG 二代頭孢Cefaclor 頭孢克羅 ReducedactivitytowardG increasedstabilityto LactamaseThirdgenerationCefotaxime 頭孢噻肟 EvenbroaderinG spectrum三代頭孢Ceftriaxone 頭孢曲松 moreLessG activityCeftazidime 頭孢他啶 moreresistantto LactamaseCefoperazone 頭孢哌酮 effectivetoPseudomonasFourthgenerationCefepime 頭孢吡肟 Comparabletothird generationbut四代頭孢moreresistanttosome lactamases effectivetoPseudomonas CAP的治療 可用的抗菌藥有3類 內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類和呼吸喹諾酮類門診治療初始治療方案 1 既往健康 無耐藥肺鏈球菌感染危險(xiǎn)因素 A 青霉素類青霉素 阿莫西林B 大環(huán)內(nèi)酯類阿齊霉素 克拉霉素或者紅霉素C 1 2代頭孢頭孢呋辛 頭孢克洛D 呼吸喹諾酮類左氧氟沙星 莫西沙星 CAP的治療 2 存在合并癥 有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺肝腎疾病 糖尿病 酒精中毒 惡性腫瘤 脾切除 免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制劑 過去3個(gè)月內(nèi)使用了抗菌藥物 A 青霉素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類類B 頭孢菌素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類C 呼吸喹諾酮類 CAP的治療 住院患者 非ICU A 青霉素類 內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類阿莫西林 克拉維酸鉀 氨芐西林 舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素 克拉霉素B 頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類頭孢呋辛 頭孢噻肟 頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素 克拉霉素C 呼吸喹諾酮類左氧氟沙星 莫西沙星注 青霉素過敏者 選呼吸氟喹諾酮類 單一一種大環(huán)內(nèi)酯類 不能作為常規(guī)治療方案 CAP的治療 住院病人 ICU 無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A 青霉素類 內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類青霉素過敏者 呼吸氟喹諾酮 氨曲南B 頭孢菌素類 內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類C 厄他培南聯(lián)合阿奇霉素 CAP的治療 住院病人 ICU 有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A 抗假單胞菌的 內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星B 抗假單胞菌的 內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類和阿奇霉素C 抗假單胞菌的 內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類和環(huán)丙沙星或左氧氟沙星 CAP的治療 高度懷疑對CA MRSA感染 加用萬古霉素 替考拉寧或利奈唑胺 萬古霉素 500mgQ6hivgtt或1gQ12hivgtt 注意 每次靜滴在60分鐘以上監(jiān)測腎功能 HAP的治療 有MDR感染危險(xiǎn)因素 晚發(fā)的不同嚴(yán)重程度的HAP VAP及HCAP 有抗銅綠假單胞菌活性的頭孢菌素類或碳青霉烯類或 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 有抗銅綠假單胞菌活性的氟喹諾酮類或氨基糖