壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理11.22(1).ppt

壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理 復(fù)旦附屬浦東醫(yī)院傷口造口中心造口治療師瞿海紅2018年11月21日 2016年4月美國(guó)芝加哥共識(shí)會(huì)議 壓瘡就是壓力性損傷 壓力性損傷 pressureinjure 替代 壓力性潰瘍pressureulcer 更加準(zhǔn)確地描述了完整或潰瘍皮膚處的壓力性損傷 NPUAP于2016年4月8 9日在美國(guó)芝加哥召開分期共識(shí)會(huì) 此次會(huì)議有400名專家參會(huì) 來(lái)自弗吉尼亞大學(xué)的Grey教授引導(dǎo)分期小組及參會(huì)者在相互討論與投票后達(dá)成一致 公布術(shù)語(yǔ)更改 壓力性潰瘍 Pressureulcer 更改為 壓力性損傷 Pressureinjury 更新解讀分期并以圖片的形式確認(rèn)了新的術(shù)語(yǔ) 壓力性損傷最新定義 定義 發(fā)生在皮膚和 或 皮下軟組織的局限性損傷 通常位于骨隆突處或與醫(yī)療器械或其他器械有關(guān) 表現(xiàn) 完整的皮膚或開放性潰瘍 可能會(huì)伴疼痛感 原因 由于存在強(qiáng)烈的和 或 長(zhǎng)期壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致 影響 軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性 受到微環(huán)境 營(yíng)養(yǎng) 灌注 合并癥以及軟組織狀況自身?xiàng)l件的影響 指南 根據(jù)全球研究成果 收納了 發(fā)生率 預(yù)防性皮膚護(hù)理 預(yù)防性使用敷料 微環(huán)境管理 處理生物膜 預(yù)防和治療足跟部壓力性損傷 醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷等 研究結(jié)果 90 的項(xiàng)目與預(yù)防有關(guān) 進(jìn)一步印證了 預(yù)防是最好的治療 的全球共識(shí) Braden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 Braden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 BradenScale總分23分 15 18分為低危 13 14分為中危 10 12分為高危 9份為極高危 感知 機(jī)體對(duì)壓力所引起不適感的反應(yīng)能力 潮濕 皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度 活動(dòng)能力 軀體活動(dòng)的能力 移動(dòng)能力 改變 控制軀體的位置的能力 營(yíng)養(yǎng) 平常食物攝入的模式 摩擦力 阻礙物體相對(duì)運(yùn)動(dòng) 或相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì) 的力叫做摩擦力 與壓力大小和接觸面的粗糙程度有關(guān) 剪切力 施加于相鄰物體表面 引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量 作用于皮膚深層 引起組織相對(duì)移位 切斷較大區(qū)域的血供 剪切力比垂直方向的壓力更具危險(xiǎn) 摩擦力 剪切力 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 1分 完全受限 對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng) 沒有呻吟 退縮或緊握 或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限 Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表總分23分 15 18分為低危 13 14分為中危 10 12分為高危 9份為極高危 感知 機(jī)體對(duì)壓力所引起不適感的反應(yīng)能力 2分 大部分受限 只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng) 能通過呻吟 煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適 或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感覺障礙 3分 輕度受限 對(duì)其講話有反應(yīng) 但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感 或者機(jī)體的一 兩個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感覺障礙 4分 沒有改變 對(duì)其講話有反應(yīng) 機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適的感覺缺失 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 1分 持久潮濕 由于出汗 尿液等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài) 每當(dāng)移動(dòng)患者或患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的 Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表總分23分 15 18分為低危 13 14分為中危 10 12分為高危 9份為極高危 潮濕 皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度 2分 經(jīng)常潮濕 皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài) 床單每天至少換一次 3分 偶爾潮濕 每天大概需要額外換一次床單 4分 很少潮濕 皮膚通常是干的 只需按常規(guī)換床單即可 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 1分 臥床不起 限制在床上 Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表總分23分 15 18分為低危 13 14分為中危 10 12分為高危 9份為極高危 活動(dòng)能力 軀體活動(dòng)的能力 2分 局限于輪椅活動(dòng) 行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力 3分 可偶爾步行 白天在幫助或無(wú)需幫助的情況下偶爾可以走一段路 每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過 4分 經(jīng)常步行 每天至少2次室外行走 白天醒著的時(shí)候至少每2h行走一次 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 1分 完全受限 沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng) Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表總分23分 15 18分為低危 13 14分為中危 10 12分為高危 9份為極高危 移動(dòng)能力 改變 控制軀體的位置的能力 2分 嚴(yán)重受限 偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢 但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng) 3分 輕度受限 能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置 但變動(dòng)幅度不大 4分 不受限 獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 1分 重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足 從來(lái)不能吃完一餐飯 很少能攝入所給食物量的1 3 每天能攝入2份或以下的蛋白量 肉或者乳制品 很少攝入液體 沒有攝入流質(zhì)飲食 禁食和 或清流攝入或靜脈輸入大于5d Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表總分23分 15 18分為低危 13 14分為中危 10 12分為高危 9份為極高危 營(yíng)養(yǎng) 平常食物攝入模式 2分 營(yíng)養(yǎng)攝入不足 很少吃完一餐飯 通常只能攝入所給食物量的1 2 每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品 偶爾能攝入規(guī)定食物量 或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼 3分 營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng) 可攝入供給量的一半以上 每天4份蛋白量 肉或者乳制品 偶爾拒絕肉類 如果供給食物通常會(huì)吃掉 或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需 4分 營(yíng)養(yǎng)攝入良好 每餐能攝入絕大部分食物 從來(lái)不拒絕食物 通常吃4份或更多的肉或乳制品 兩餐間偶爾進(jìn)食 不需其他補(bǔ)充食物 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 1分 有此問題 移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助 不可能做到完全抬空面不碰到床單 在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；?需要大力幫助下重新擺體位 痙攣 攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦 Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表總分23分 15 18分為低危 13 14分為中危 10 12分為高危 9份為極高危 摩擦和剪切力 2分 有潛在問題 軀體移動(dòng)乏力 或者需要一些幫助 在移動(dòng)過程中 皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單 椅子 約束帶或其他設(shè)施 在床上或椅子上課保持相對(duì)好的位置 偶爾會(huì)滑落下來(lái) 3分 無(wú)明顯問題 能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng) 并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體 在床上和椅子上總是保持良好的位置 壓力性損傷分期評(píng)估 01期 皮膚完整 出現(xiàn)壓之不褪色局限性紅斑 通常發(fā)生在骨隆突處等易受壓部位 與周圍組織相比 該部位可能有疼痛 硬塊 皮溫升高或降低 如果出現(xiàn)1期壓力性損傷 需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重 加深 并注意預(yù)防其他部位發(fā)生壓力性損傷 壓力性損傷評(píng)估分期 02期 部分皮層缺失或出現(xiàn)水泡 真皮層部分缺失 表現(xiàn)為一個(gè)表淺開放的粉紅色創(chuàng)面 不伴有壞死組織 也可表現(xiàn)為完整或開放 破潰的充滿漿液或血清的水皰 區(qū)分 潮濕相關(guān)性皮膚損傷 比如失禁性皮炎 皺褶處皮炎 以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口 皮膚撕脫傷 燒傷 擦傷等 壓力性損傷評(píng)估分期 03期 全層皮膚缺失 全層皮膚缺失 脂肪組織暴露 常?？梢娭窘M織 但沒有骨骼 肌腱或肌肉組織暴露 可能會(huì)見到腐肉 還有可能出現(xiàn)潛行或竇道 不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異 鼻背 耳 枕部和踝部沒有皮下組織 潰瘍較表淺 相反 在一些肥胖的部位 3期壓力性損傷可能表現(xiàn)為非常深的潰瘍 壓力性損傷評(píng)估分期 04期 全層組織缺失 全層組織缺失 伴有骨骼 肌肉或肌腱暴露 可見腐肉或焦痂 常常伴有竇道或潛行 因不同解剖位置 損傷的深度存在差異 鼻背 耳 枕部和踝部沒有皮下組織 損傷潰瘍較表淺 4期壓力性損傷可深及肌肉和 或 支撐組織 如筋膜肌腱或關(guān)節(jié)囊 可能發(fā)生骨髓炎 壓力性損傷評(píng)估分期 皮膚全層或組織全層缺失 深度未知 但潰瘍的實(shí)際深度完全被壞死組織 黃色 褐色 灰色 綠色或棕色 和 或 焦痂掩蓋 只有去除足夠的腐肉和 或焦痂 才能判斷其實(shí)際深度 但肯定是3期或4期壓力性損傷 足跟部的穩(wěn)定型焦痂 干燥 緊密粘附 完整且無(wú)紅腫或波動(dòng)感 不應(yīng)去除 不可分期 壓力性損傷評(píng)估分期 深度未知 由于壓力或剪切力造成皮下軟組織受損 導(dǎo)致完整但褪色的皮膚局部出現(xiàn)紫色或紫黑色或充血水皰 與鄰近組織相比 該部位組織可出現(xiàn)疼痛 硬腫 較冷或較熱等表現(xiàn) 此期可能進(jìn)展為黑色創(chuàng)面上形成水泡 進(jìn)一步發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋 即使接受最佳治療 也可能會(huì)快速發(fā)展為深層組織破潰 深部組織損傷 壓力性損傷評(píng)估分