慢性病規(guī)范管理用表.doc

表1高血壓病人管理專案參考用表鶴崗市社區(qū)高血壓患者管理專用檔案高血壓管理級(jí)別： 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 首診日期 年 月 日姓 名性 別：男女出生日期： 年 月 日首診癥狀頭暈 頭痛 煩躁 視力模糊 面色蒼白或潮紅 耳鳴 心悸 四肢乏力 肢體麻木 其他（_）以上情況全無高血壓類型原發(fā)性 繼發(fā)性 不詳最高血壓_/_mmHg確診醫(yī)院 確診時(shí)間 年 月 日個(gè)人病史并發(fā)癥情況腦血管疾病缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾病心肌梗死 心絞痛 充血性心力衰竭腎臟疾病高血壓性腎病 腎功能衰竭血管疾病夾層動(dòng)脈瘤 癥狀性動(dòng)脈疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出 視乳頭水腫以上情況全無生活自理能力完全自理 部分自理 完全不能自理生活習(xí)慣吸煙情況吸煙 戒煙 不吸飲酒情況經(jīng)常 偶爾 不飲體育鍛煉規(guī)律 偶爾 不鍛煉建卡前最后一次檢查結(jié)果身高 m體重 kg脈搏 次/分心率 次/分血壓_/_mmHg空腹血糖 mmol/L甘油三脂 mmol/L膽固醇mmol/L視網(wǎng)膜病變 有 無尿微量蛋白心電圖檢查其他檢查本次藥物治療情況降壓藥使用 未使用藥物1 用法 每次(劑量) 每天 次藥物2用法 每次(劑量) 每天 次藥物3用法 每次(劑量) 每天 次藥物4用法 每次(劑量) 每天 次本次非藥物治療情況限 鹽有 無放松心情有 無戒 煙有 無限 酒有 無膳食量化有 無運(yùn)動(dòng)量化有 無隨訪結(jié)果：治療干預(yù)措施：患者簽字： 簽字時(shí)間 年 月 日建卡醫(yī)生簽字： 建卡日期： 年 月 日18表2 高血壓病病例管理底冊(cè)高血壓病病例管理登記冊(cè) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心表2 高血壓病病例管理登記表編號(hào)檔案號(hào)登記日期姓名性別生日職業(yè)一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理聯(lián)系電話年檢日期隨訪次數(shù)記錄123456789101112131415表3 年人口及慢性病管理資料登記表辦事處社區(qū)轄區(qū)人口數(shù)建檔人口數(shù)高血壓病人數(shù)糖尿病病人數(shù)冠心病病人數(shù)腦卒中病人數(shù)精神病人數(shù)腫瘤病人數(shù)登記人： 登記時(shí)間： 年 月 姓名： 編號(hào)：-表4 患者年檢表 表4.1 健康檢查表年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1頭痛 2頭暈 3心悸 4胸悶 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困難 9多飲 10多尿11體重下降 12乏力 13關(guān)節(jié)腫痛 14食物模糊 15手腳麻木 16消瘦 17尿痛 18便19腹瀉 20惡心嘔吐 21眼花 22耳鳴 23 其他_ /一般狀態(tài)體 溫 脈搏 次分呼 吸 次分血壓 mmHg mmHg身 高 cm體重 kg腰 圍 cmBMI kgm2老年人認(rèn)知功能1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性 /3簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表，總分_ 老年人情感狀態(tài)1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性 /3老年人抑郁評(píng)分檢查，總分_ 生活質(zhì)量SF36評(píng)分_臟器功能視 力左眼_右眼_ (矯正視力：左眼_右眼_）聽 力1聽見2聽不清或無法聽見 （耳鼻喉科專科就診） 運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作（上級(jí)醫(yī)院就診） 查體皮膚鞏膜1正常2黃染3蒼白 淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上 3其他_ 肺桶狀胸： 1否 2是 呼吸音： 1正常 2異常_ 啰 音：1干啰音 2濕羅音 _ 心 臟心率_次/分 心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊 雜音：1無2有_ 腹 部壓痛： 1無2有_ 包塊： 1無2有_ 肝大： 1無2有_ 脾大：1無2有_ 移動(dòng)性濁音：1無2有_ 下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱 4 其他_ 肛門指診1正常2觸痛3包塊4其他_ 前列腺：1正常2異常_ 其 他輔助檢查血常規(guī)Hb_g/L WBC_/L PLT_/L 其他_尿常規(guī)尿蛋白_ 尿糖_ 尿酮體_ 尿潛血_ 其他_大便潛血1陰性2陽(yáng)性（見大腸癌篩查） 肝功能ALT_U/L, AST_U/L, ALB_g/L,TBIL_mol/L, DBIL_mol/L腎功能Scr_mol/L, BUN_mmol/L血 脂mmol/LCHO_ ,TG_ ,LDL-C_,HDL-C_空腹血糖_mmol/LHbsAg1陰性2陽(yáng)性 眼 底1正常2異常_ 胸 片1正常2異常_ 心電圖1正常2異常_ 其 他特殊人群檢查糖尿病足背動(dòng)脈搏動(dòng)1有 2無 糖化血紅蛋白_%空腹血糖_-mmol/L高血壓血生化K+_ Na+_COPD癥狀咳 嗽0分：無咳嗽 1分：輕度（間斷咳嗽，不影響正常工作和生活）2分：中度（介于輕度和重度之間）3分：重度（晝夜繁咳嗽或連續(xù)咳嗽，影響工作和睡眠）咯 痰0分：無痰 1分：少（晝夜咳痰量10ml）2分：中（晝夜咳痰量1050ml）3分：多（晝夜咳痰量50ml）呼吸困難0分：劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步時(shí)）時(shí)感氣短 1分：快步走或上樓時(shí)感氣短2分：平地正常速度行走100米感氣短3分：日常生活（如穿衣、起床）感氣短4分：靜息狀態(tài)下感氣短查體口唇紫紺1無 2有 頸靜脈1正常 2怒張 哮鳴音0分：無哮鳴音 1分：少（偶聞或僅在咳嗽、深呼吸時(shí)可聞少量哮鳴音）2分：中（雙肺可聞散在哮鳴音）3分：多（雙肺滿布哮鳴音）其他6分鐘步行距離_米（穩(wěn)定期患者）血氧飽和度*SaO2_%肺功能*FEVIFVC_%，F(xiàn)EV1_%COPD患者生活質(zhì)量SGRQ評(píng)分_ 姓名： 編號(hào)：-表4.2 生活方式及疾病用藥情況表年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目生活行為習(xí)慣體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 每次鍛煉時(shí)間 分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜酒 6嗜糖 /吸煙史是否吸煙1從不吸煙 2過去吸，已戒煙 3吸煙 開始吸煙時(shí)間_歲戒煙時(shí)間_歲吸煙量 平均每天吸煙_支飲酒史飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒時(shí)間_歲 開始飲酒時(shí)間_歲是否醉酒1否 2是 飲酒量平均每次飲酒_兩主要飲酒品種1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 /生活方式心理狀況1緊張 2抑郁 3焦慮 4其他_ /遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差 職業(yè)暴露史1無 2有（具體職業(yè)_，從業(yè)時(shí)間_年接觸毒物種類1化學(xué)品_ 2毒物_3射線_有無防護(hù)措施1無 2有 居住環(huán)境家中煤火取暖1否 2是 已有_年 家庭成員吸煙1否 2是 長(zhǎng)期居住地1城市 2農(nóng)村 現(xiàn)存健康問題腦血管疾病1缺血性卒中 2腦出血 3蛛網(wǎng)膜下腔出血 /4短暫性腦缺血發(fā)作 5其他_腎臟疾病1糖尿病腎病 2腎衰竭 3急性腎炎 /4慢性腎炎 5 其他_心臟疾病1心肌梗死 2心絞痛 3冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 /4充血性心力衰竭 5心前區(qū)疼痛 6其他_血管疾病1夾層動(dòng)脈瘤 2動(dòng)脈閉塞性疾病 3其他_ /眼部疾病1視網(wǎng)膜出血或滲出 2視乳頭水腫 3白內(nèi)障 4其他_/神經(jīng)系統(tǒng)1無 2有_ 其他疾病1_ 2_ 3_住院治療情況住院史入/出院時(shí)間原因*醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/家庭病床史建/撤床時(shí)間原因*醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/用藥情況服藥依從性：1規(guī)律用藥 2間斷用藥 3不服藥 藥物1用法 每次（劑量） 每天_次藥物2用法 每次（劑量） 每天_次藥物3用法 每次（劑量） 每天_次藥物4用法 每次（劑量） 每天_次藥物5：胰島素用法吸氧平均每日_小時(shí)非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史流感疫苗1未接種 2一次 3二次 23價(jià)肺炎疫苗1未接種 2近五年內(nèi)接種 3五年前接種 支氣管炎疫苗1未接種 2近一年內(nèi)接種 3一年前接種 其他疫苗1其他疫苗2*如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說明姓名： 編號(hào)：-表4.3 健康評(píng)價(jià)表、現(xiàn)有疾病管理情況及下次年檢目標(biāo)年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目居民自我評(píng)判健康狀況_分（010分，0為差，10為最好）既往慢性疾病開展情況1無 2良好 3一般 差 醫(yī)生評(píng)判健康狀況處理（觀察 隨訪 轉(zhuǎn)診）生理狀態(tài)1年檢無異常 2有異常 異常1_ 異常2_ 異常3_ 異常4_心理狀況1良好 2可疑抑郁3抑郁危險(xiǎn)因素/1無2吸煙3飲酒4肥胖5其他_健康教育處方定期隨訪： 1無需 2每?jī)赡?3每年 4每3個(gè)月危險(xiǎn)因素控制： /1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標(biāo)_）6流感疫苗接種 7肺炎疫苗接種 8其他_現(xiàn)有疾病管理效果高血壓 1控制滿意 2控制不滿意 3藥物不良反應(yīng) 4并存臨床癥狀糖尿病 1控制滿意 2控制不滿意 3藥物不良反應(yīng) 4并存臨床癥狀COPD 1控制滿意 2控制不滿意 3藥物不良反應(yīng) 4并存臨床癥狀腦卒中 1控制滿意 2控制不滿意 3藥物不良反應(yīng) 4并存臨床癥狀不良生活方式改善情況運(yùn)動(dòng)_吸煙_飲酒_攝鹽_飲食_心理狀態(tài)_其他下次年檢目標(biāo)高血壓血壓： / mmHg糖尿病空腹血糖： mmol/L (或)餐后血糖 mmol/L不良生活方式改善目標(biāo)運(yùn)動(dòng)_吸煙_飲酒_攝鹽_飲食_心理狀態(tài)_其他下次年檢日期： 醫(yī)生簽名表5 鶴崗市社區(qū)高血壓病高危人群登記表編號(hào)健康檔案號(hào)登記日期姓名性別生日住 址聯(lián)系電話血壓BMI （kg/m2）總膽固醇甘油三脂空腹血糖是否吸煙是否過量飲酒表6 鶴崗市社區(qū)糖尿病高危人群登記表編號(hào)健康檔案號(hào)登記日期姓名性別生日住 址聯(lián)系電話空腹血糖BMI （kg/m2）總膽固醇甘油三脂血壓是否吸煙是否過量飲酒表7 糖尿病患者管理與控制情況統(tǒng)計(jì)表登記糖尿病患者總?cè)藬?shù)： 人 管理糖尿病患者總?cè)藬?shù)： 人 失訪人數(shù)：_ 人（其中：退出管理_ 人，死亡_ 人， 遷出_ 人）填報(bào)單位： 報(bào) 告單 位轄區(qū)人口數(shù)1型糖尿病2型糖尿病管 理控 制管 理控 制登記人數(shù) 管理人數(shù)管理率（%） 優(yōu)良人數(shù)尚可人數(shù)小計(jì)人數(shù)登記人數(shù)管理人數(shù)管理率（%）優(yōu)良人數(shù)尚可人數(shù)小計(jì)人數(shù)合 計(jì)注：1、“優(yōu)良”指全年有四分之三以上時(shí)間血糖控制在正常水平（9個(gè)月），“尚可”指全年有二分之一以上時(shí)間血糖控制在正常水平（6個(gè)月）2、上報(bào)日期：分別在當(dāng)年的4月、7月、10月及次年的1月的5日前，報(bào)出當(dāng)年一、二、三、四季度報(bào)表。3、請(qǐng)報(bào)至區(qū)疾控中心慢病科。報(bào)人： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 表8 高血壓病患者管理與控制情況統(tǒng)計(jì)表登記高血壓病患者總?cè)藬?shù)： 人 管理高血壓病患者總?cè)藬?shù)： 人 失訪人數(shù)：_ 人（其中：退出管理_ 人，死亡_ 人， 遷出_ 人）填報(bào)單位： 報(bào)告單位轄區(qū)人口數(shù)輕度高血壓中度高血壓重度高血壓管理控制管理控制管理控制登記人數(shù)管理人數(shù)管理率優(yōu)良人數(shù)尚可人數(shù)不良人數(shù)登記人數(shù)管理人數(shù)管理率優(yōu)良人數(shù)尚可人數(shù)不良人數(shù)登記人數(shù)管理人數(shù)管理率優(yōu)良人數(shù)尚可人數(shù)不良人數(shù)注：1、“優(yōu)良”指全年有四分之三以上時(shí)間血壓控制在正常水平（9個(gè)月），“尚可”指全年有二分之一以上時(shí)間血壓控制在正常水平（6個(gè)月），不良是指全年有四分之一以上2、上報(bào)日期：分別在當(dāng)年的4月、7月、10月及次年的1月的5日前，報(bào)出當(dāng)年一、二、三、四季度報(bào)表。3、請(qǐng)報(bào)至區(qū)疾控中心慢病科。填報(bào)人： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日姓名： 編號(hào)：-附錄9 糖尿病患者自我管理記錄表 年 月 管理類別：（1）常規(guī)管理 （2）強(qiáng)化管理 治療目標(biāo)：空腹血糖為4.46.1；餐后2小時(shí)為4.48.0日期血糖測(cè)量值（mmol/L）空腹/早餐后2h/中餐后2h/晚餐后2h服藥運(yùn)動(dòng)控制飲食日期血糖測(cè)量值（mmol/L）空腹/早餐后2h/中餐后2h/晚餐后2h服藥運(yùn)動(dòng)控制飲食日期血糖測(cè)量值（mmol/L）空腹/早餐后2h/中餐后2h/晚餐后2h服藥運(yùn)動(dòng)控制飲食1/ / /11/ / /21/ / /2/ / /12/ / /22/ / /3/ / /13/ / /23/ / /4/ / /14/ / /24/ / /5/ / /15/ / /25/ / /6/ / /16/ / /26/ / /7/ / /17/ / /27/ / /8/ / /18/ / /28/ / /9/ / /19/ / /29/ / /10/ / /20/ / /30/ / /本月我的血糖控制：（1）已經(jīng)達(dá)標(biāo) （2）未達(dá)標(biāo)，原因是：31 / / / 使用原則：（1）本表由糖尿病患者填寫。每月1張（2）常規(guī)管理的患者，至少每2周檢測(cè)1次血糖；強(qiáng)化管理的患者，每周至少2天測(cè)量血糖，其中至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后血糖；希望每天測(cè)量血糖（3）運(yùn)動(dòng)要與藥物治療相結(jié)合。選擇有氧運(yùn)動(dòng)（步行、慢跑、跳舞、騎車和游泳等），同時(shí)應(yīng)積極參加日常體力活動(dòng)（如園藝、郊游、家務(wù)勞動(dòng)、購(gòu)物等）。每天累計(jì)參加體力活動(dòng)30分鐘以上，每次活動(dòng)持續(xù)時(shí)間不少于10分鐘。有并發(fā)癥的患者請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。（4）飲食治療：注意膳食平衡、能量平衡、食物多樣，多吃新鮮蔬菜，適量水果，限制酒精攝入，避免高度和烈性酒。姓名： 編號(hào)-表10 精神分裂癥患者隨訪項(xiàng)目列表隨訪日期_年_月_日目前癥狀1幻覺 2妄想 3被動(dòng)體驗(yàn) 4思維聯(lián)想障礙 5行為障礙 6情感淡漠 7思維貧乏 8意志缺乏 9無快感體驗(yàn) 10注意障礙 11其他_自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情況1可 2一般 3差 飲食情況1可 2一般 3差 社會(huì)功能情況1個(gè)人生活料理良好 一般 較差 2家務(wù)勞動(dòng)良好 一般 較差 3生產(chǎn)勞動(dòng)及工作良好 一般 較差 4學(xué)習(xí)能力良好 一般 較差 5社會(huì)人際交往良好 一般 較差 軀體疾病實(shí)驗(yàn)室檢查目前服用藥物藥物1用法：每日 次每次（劑量）藥物2用法：每日 次每次（劑量）藥物3用法：每日 次每次（劑量）藥物4用法：每日 次每次（劑量）藥物不良反應(yīng)服藥依從性1自行堅(jiān)持服藥 2在家屬監(jiān)督下服藥 3間斷服藥 4拒絕服藥 康復(fù)措施評(píng)估分類1癥狀明顯 2好轉(zhuǎn) 3穩(wěn)定 是否轉(zhuǎn)診1是 2否 轉(zhuǎn)診醫(yī)院指導(dǎo)意見隨訪醫(yī)生31表11 糖尿病病例管理底冊(cè)糖尿病病例管理登記冊(cè) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心表11 糖尿病例管理登記表編號(hào)檔案號(hào)登記日期姓名性別生日職業(yè)常規(guī)管理強(qiáng)化管理年檢日期聯(lián)系電話隨訪次數(shù)記錄123456789101112131415