病理學(xué)[001].doc

第十一章 淋巴造血系統(tǒng)疾病淋巴結(jié)反應(yīng)性改變 淋巴結(jié)反應(yīng)性增生 淋巴結(jié)的特殊感染 淋巴樣腫瘤 淋巴樣腫瘤的分類非霍奇金淋巴瘤 前體B細(xì)胞和T細(xì)胞腫瘤周圍（成熟）B細(xì)胞腫瘤周圍（成熟）T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤霍奇金淋巴瘤 髓樣腫瘤 急性髓性白血病慢性骨髓增生性疾病附：類白血病反應(yīng)組織細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞腫瘤 惡性組織細(xì)胞增生癥Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥淋巴造血系統(tǒng)包括骨髓、淋巴結(jié)、結(jié)外淋巴組織、脾臟、肝臟和胸腺等。在生理?xiàng)l件下?lián)?fù)著重要的功能。由于淋巴造血組織更新快，終身處于不斷的增殖狀態(tài)，所以對(duì)于內(nèi)外刺激十分敏感，容易發(fā)生疾病。淋巴造血系統(tǒng)與其他系統(tǒng)在解剖學(xué)和生理學(xué)上最大的不同是淋巴造血系統(tǒng)包括分散在全身各處的許多組織，如骨髓、淋巴結(jié)、結(jié)外淋巴組織、胸腺、肝臟和脾臟等。而這些組織和器官在生理情況下就存在著造血細(xì)胞的交流和相互影響。所以在考慮淋巴造血組織疾病的時(shí)候，切忌將病變局限在某一個(gè)器官或組織。例如，一個(gè)病人在淋巴結(jié)活檢中診斷為惡性淋巴瘤，而同時(shí)骨髓和外周血中也查見腫瘤性的淋巴細(xì)胞，這時(shí)應(yīng)考慮病人為淋巴白血病。另外，一種淋巴造血系統(tǒng)的疾病會(huì)影響到其他造血細(xì)胞的生成，如白血病病人會(huì)出現(xiàn)貧血和血小板減少，以及肝脾腫大等。淋巴造血系統(tǒng)疾病可分為紅細(xì)胞系統(tǒng)疾病，白細(xì)胞系統(tǒng)疾病和凝血病三大類。在日常醫(yī)療中，淋巴結(jié)和骨髓活檢、骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)和血液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷淋巴造血系統(tǒng)疾病的最重要的方法。分子生物學(xué)和免疫表型研究發(fā)現(xiàn)，許多淋巴造血系統(tǒng)遺傳性疾病和腫瘤均累及基因及其相關(guān)的免疫表型改變。因此，分子生物學(xué)、免疫組織化學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)在現(xiàn)代血液病的診斷中已成為不可缺少的工具。本章簡要介紹淋巴結(jié)的反應(yīng)性疾病，重點(diǎn)討論淋巴造血組織的腫瘤，并按照2001年WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤的分類，以細(xì)胞來源為線索，分別介紹淋巴樣腫瘤、髓樣腫瘤、組織細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞腫瘤。第一節(jié) 淋巴結(jié)反應(yīng)性改變 淋巴結(jié)是機(jī)體重要的免疫器官，是抗原、抗原呈遞細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)的場所。各種刺激因素如病原微生物感染、化學(xué)藥物、外來的毒物、異物、機(jī)體自身的代謝產(chǎn)物等均可引起淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的增生，使淋巴結(jié)腫大。組織學(xué)上淋巴結(jié)反應(yīng)性改變的模式主要有以下5種，但實(shí)際上常常表現(xiàn)為幾種改變同時(shí)或貫序出現(xiàn)：淋巴濾泡（B細(xì)胞區(qū)）增生；副皮質(zhì)區(qū)（T細(xì)胞區(qū)）增生；竇組織細(xì)胞增生；肉芽腫形成；急性化膿性炎癥。一、 淋巴結(jié)反應(yīng)性增生淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（reactive hyperplasia of the lymph node）是淋巴結(jié)最常見的良性增生。一般發(fā)生在炎癥的引流淋巴結(jié)。如扁桃體發(fā)炎、牙痛時(shí)的頸部淋巴結(jié)。也稱為非特異性淋巴結(jié)炎（non-specific lymphadenitis）。病理改變 病變的淋巴結(jié)肉眼觀一般為輕度腫大，直徑多在12cm。組織學(xué)表現(xiàn)為淋巴濾泡（B細(xì)胞區(qū)）增生、副皮質(zhì)區(qū)（T細(xì)胞區(qū)）增生、竇組織細(xì)胞增生三種模式以及上述三種模式的混合存在。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis）病人的淋巴結(jié)以淋巴濾泡的增生為主，鏡下可見淋巴濾泡的數(shù)量增多、體積增大。在擴(kuò)大的生發(fā)中心內(nèi)有較多活化的B淋巴細(xì)胞（中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞），核分裂像多見。還可見少數(shù)胞漿豐富淺染，含有吞噬的核碎片的組織細(xì)胞散布于其中（圖11-1）。在濾泡間血管周圍常有嗜中性粒細(xì)胞滲出，在髓索內(nèi)可見較多成熟的漿細(xì)胞。在病毒感染所致的淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（如傳染性單核細(xì)胞增多癥，infectious mononucleosis）則以副皮質(zhì)區(qū)增生為主，表現(xiàn)為副皮質(zhì)區(qū)變寬，血管增多，其中可見一些活化的、核形不規(guī)則的細(xì)胞和T免疫母細(xì)胞。竇組織細(xì)胞增生時(shí)表現(xiàn)為髓質(zhì)淋巴竇開放，竇內(nèi)充滿大量組織細(xì)胞。當(dāng)腫大的淋巴結(jié)內(nèi)有旺盛的反應(yīng)性淋巴濾泡增生時(shí)，應(yīng)注意與濾泡性淋巴瘤相區(qū)別。一般來說，在臨床上對(duì)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生不需要特殊治療，做淋巴結(jié)活檢主要是為了排除淋巴結(jié)的腫瘤或特殊感染。圖11-1 淋巴結(jié)反應(yīng)性增生二、 淋巴結(jié)的特殊感染淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)生各種特殊感染的特點(diǎn)是：由特殊的病原微生物引起，如結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體和真菌等；有特殊的病理改變，一般為肉芽腫性炎；經(jīng)特殊染色在病變組織、分泌物或體液中可能找到相關(guān)的病原微生物；在臨床上需要特殊的藥物治療。（一）淋巴結(jié)結(jié)核（tubercular lymphadenitis）淋巴結(jié)結(jié)核是淋巴結(jié)最常見的特殊感染，可發(fā)生在任何年齡組的人群，但以青年女性多見。淋巴結(jié)結(jié)核可單獨(dú)存在，也可與肺結(jié)核同時(shí)存在或作為全身播散性結(jié)核的一部分而出現(xiàn)。在臨床上常表現(xiàn)為一組淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)可融合成塊，也可穿破皮膚形成經(jīng)久不愈的竇道，有液化的干酪樣壞死物流出（瘰疬）。組織學(xué)的基本病變?yōu)榘橛懈衫覙訅乃赖娜庋磕[性炎結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercles）?？顾崛旧╢ast-anti acid stain）后，在油鏡下仔細(xì)檢查如找到染成紫紅色的結(jié)核分支桿菌，即可明確診斷（可參見炎癥和結(jié)核病有關(guān)內(nèi)容）（二）淋巴結(jié)真菌感染淋巴結(jié)較常見的真菌感染是曲菌和新型隱球菌，真菌是條件致病菌，淋巴結(jié)的真菌感染常常是作為機(jī)體全身感染的一部分而存在的。它好發(fā)于兒童和老年人，尤其是長期、大量使用免疫抑制劑、激素或廣譜抗菌素的人群。在臨床上常表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)輕度腫大、活動(dòng)。組織學(xué)改變：曲菌感染是化膿性炎及膿腫形成，六胺銀或PAS染色可清楚地顯示曲菌菌絲；而在新型隱球菌感染則為肉芽腫性炎，粘液卡紅染色在異物型多核巨細(xì)胞胞漿內(nèi)可見到有厚的夾膜的菌體（第十六章傳染病）。第二節(jié) 淋巴樣腫瘤原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織等處的惡性腫瘤絕大多數(shù)來源于淋巴細(xì)胞，故以往稱為惡性淋巴瘤（malignant lymphoma），簡稱淋巴瘤。但原發(fā)于淋巴結(jié)的惡性腫瘤也可以來源于粒細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等。在2001年新版的WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤的分類中，將所有來源于淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤稱為淋巴樣腫瘤（lymphoid neoplasms），指來源于淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞的惡性腫瘤，包括惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病、毛細(xì)胞白血病和漿細(xì)胞腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤）等。淋巴樣腫瘤可發(fā)生在淋巴結(jié)、骨髓、脾臟、胸腺和結(jié)外淋巴組織等處。由于淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫系統(tǒng)的主要成分，故淋巴瘤也可認(rèn)為是機(jī)體免疫系統(tǒng)的免疫細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。發(fā)生腫瘤性（克隆性）增殖的細(xì)胞為淋巴細(xì)胞（B細(xì)胞、T細(xì)胞和NK細(xì)胞等）及其前體細(xì)胞。淋巴樣腫瘤可以看成是被阻斷在B細(xì)胞和T細(xì)胞分化過程中某一階段淋巴細(xì)胞的單克隆性增生所致。由于淋巴樣腫瘤是免疫細(xì)胞來源的，因此淋巴樣腫瘤的病人?？僧a(chǎn)生各種免疫功能的異常，如血清免疫球蛋白的增高等。由于腫瘤性增生的淋巴細(xì)胞在形態(tài)學(xué)、免疫表型和生物學(xué)特性上都部分相似于其相應(yīng)的正常細(xì)胞，因此可以從形態(tài)學(xué)、免疫表型和基因水平上判定腫瘤細(xì)胞的屬性，輔助淋巴樣腫瘤的診斷。值得注意的是，多種淋巴瘤中均發(fā)現(xiàn)了非隨機(jī)性的染色體轉(zhuǎn)位，并定位了幾種與淋巴瘤發(fā)病有關(guān)的融合基因，因此對(duì)于淋巴瘤的分子生物學(xué)研究可能成為闡明腫瘤發(fā)病機(jī)制突破口。根據(jù)瘤細(xì)胞的形態(tài)、免疫表型和分子生物學(xué)特點(diǎn)，可將淋巴樣腫瘤分為兩大類，即霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL），后者包括前體B和T細(xì)胞腫瘤、成熟（外周）B細(xì)胞腫瘤、成熟（外周）T和NK細(xì)胞腫瘤。并包含了以往的淋巴細(xì)胞白血病在內(nèi)。國外的研究表明：絕大多數(shù)淋巴樣腫瘤（80%85%）是B細(xì)胞來源的，其次為T/NK細(xì)胞源性的，而真正的組織細(xì)胞性腫瘤罕見。我國的資料顯示淋巴瘤在我國約占所有惡性腫瘤的3%4%。急性淋巴細(xì)胞白血病約占所有白血病的30%。急性淋巴細(xì)胞白血病和淋巴瘤多見于兒童和年輕人，而慢性淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤和毛細(xì)胞白血病則多見于中老年人。按照新的WHO分類，我國主要發(fā)生在成人淋巴結(jié)的淋巴樣腫瘤主要有彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病和外周T細(xì)胞淋巴瘤；淋巴結(jié)外的主要有結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（粘膜相關(guān)淋巴瘤）和NK/T細(xì)胞淋巴瘤；在兒童和青少年則主要是急性淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤和HL。一、淋巴樣腫瘤的分類淋巴樣腫瘤分類的演變，尤其是NHL的分類在所有腫瘤分類中是最復(fù)雜的。以NHL為例，在過去的30多年中先后有Rappaport分類（1966）、Lukes 和Collins及Kiel分類（1975），工作分類（1982），新的Kiel分類（1992）、修訂的歐-美分類（revised European-American classification of lymphoid neoplasms, REAL, 1994）和WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤的分類（2001, 表11-1）。它們反映出對(duì)淋巴瘤從單純形態(tài)分類、形態(tài)與功能分類，再到臨床、形態(tài)學(xué)、免疫標(biāo)記、細(xì)胞遺傳學(xué)和基因分析相結(jié)合分類的演變過程。以下簡要介紹Kiel分類的原則和WHO關(guān)于淋巴樣腫瘤的分類。（一）淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化理論 圖11-2是德國病理學(xué)家Lennert等1975年提出的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化模式，并在此基礎(chǔ)上提出Kiel分類。B和T細(xì)胞都來自骨髓干細(xì)胞，通過前體B、前體T細(xì)胞（又稱淋巴母細(xì)胞）階段，發(fā)育成為成熟的未受到抗原刺激的B1、T1細(xì)胞。在抗原刺激后，B、T細(xì)胞都可發(fā)生轉(zhuǎn)化，生成效應(yīng)細(xì)胞（B2、T2細(xì)胞和漿細(xì)胞）。其中B1細(xì)胞在受到抗原刺激后，在生發(fā)中心先轉(zhuǎn)化為中心母細(xì)胞，然后才轉(zhuǎn)化為中心細(xì)胞，并在生發(fā)中心外發(fā)育成為免疫母細(xì)胞和漿細(xì)胞。在淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程的任何階段，都可以發(fā)生惡變，形成腫瘤。瘤細(xì)胞在形態(tài)改變、免疫標(biāo)記和功能上與其相應(yīng)的正常細(xì)胞有相似之處，因此可以用形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)的方法加以識(shí)別。這一理論成為Kiel分類、REAL分類和WHO分類的基礎(chǔ)。圖11-2 Lennert等提出的T和B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化理論（1975）（二）WHO分類 新版WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤的分類的淋巴樣腫瘤部分（表11-1）以REAL分類為藍(lán)本。REAL分類（1994）是國際淋巴瘤研究組提出的關(guān)于淋巴樣腫瘤的一個(gè)分類，在此基礎(chǔ)上，產(chǎn)生了WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤的分類草案（1997），經(jīng)數(shù)十位國際知名的病理學(xué)家和血液學(xué)專家的論證，在2001年形成了WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤分類的正式文本。WHO分類將淋巴系統(tǒng)的腫瘤分為三大部分，即B細(xì)胞腫瘤，T和NK細(xì)胞腫瘤，以及HL。在B細(xì)胞腫瘤及T和NK細(xì)胞腫瘤中，又分為前體細(xì)胞（precursor）和外周（成熟）細(xì)胞腫瘤兩大類。該分類的特點(diǎn)是：按細(xì)胞系進(jìn)行分類，是第一個(gè)集淋巴細(xì)胞、髓細(xì)胞、組織細(xì)胞與樹突狀網(wǎng)狀細(xì)胞和肥大細(xì)胞的腫瘤性疾病于一身的分類；分類綜合考慮了腫瘤的組織病理學(xué)、免疫學(xué)表型、遺傳學(xué)特征、臨床表現(xiàn)和過程，廢棄了一些煩瑣的、缺乏臨床意義的純形態(tài)學(xué)分型；一些有獨(dú)特的臨床病理、免疫學(xué)表型和遺傳學(xué)表現(xiàn)的淋巴瘤被單獨(dú)列出或作為新的亞型出現(xiàn)；取Kiel分類之長處，進(jìn)一步明確了淋巴瘤和淋巴細(xì)胞白血病的關(guān)系，將二者看成是同一疾病過程的不同的發(fā)展階段，只有臨床表現(xiàn)的不同，沒有本質(zhì)的差異；根據(jù)新近的分子生物學(xué)研究對(duì)于HL的分類進(jìn)行了修改，將霍奇金病改為HL。表11-1 WHO關(guān)于淋巴樣腫瘤的分類（2001）B細(xì)胞腫瘤前體B細(xì)胞腫瘤l 前體B細(xì)胞淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤*（前體B細(xì)胞急性淋巴母細(xì)胞白血?。?成熟（外周）B細(xì)胞腫瘤l B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤l B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病l 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤l 脾臟邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（帶絨毛淋巴細(xì)胞+/-）l 毛細(xì)胞白血病l 漿細(xì)胞骨髓瘤 / 漿細(xì)胞瘤l 結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT型l 淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（單核樣B細(xì)胞+/-）l 濾泡性淋巴瘤l 套細(xì)胞淋巴瘤l 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤 原發(fā)性滲出性淋巴瘤l Burkitt淋巴瘤/Burkitt 細(xì)胞白血病*T和NK細(xì)胞腫瘤 前體T細(xì)胞腫瘤l 前體T細(xì)胞淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤*（前體T細(xì)胞急性淋巴母細(xì)胞白血?。?成熟（外周）T細(xì)胞腫瘤l T細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病l T細(xì)胞顆粒淋巴細(xì)胞白血病l 侵襲性NK細(xì)胞白血病l 成人T細(xì)胞淋巴瘤 / 白血?。℉TLV1+）l 鼻型結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤l 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤l 肝脾gT細(xì)胞淋巴瘤l 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤l 蕈樣霉菌病/ Sezary 綜合癥l 間變性大細(xì)胞淋巴瘤，T/無標(biāo)記細(xì)胞，皮膚原發(fā)l 非特指外周T細(xì)胞淋巴瘤l 血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤l 間變性大細(xì)胞淋巴瘤，T/無標(biāo)記細(xì)胞，系統(tǒng)原發(fā)霍奇金淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤）l 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤l 經(jīng)典霍奇金淋巴瘤 結(jié)節(jié)硬化型（1級(jí)、2級(jí)） 富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤 混合細(xì)胞型* 淋巴細(xì)胞減少型有下劃線的亞型為成人常見亞型，有*的為兒童常見亞型。二、非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkins lymphoma, NHL）約占所有淋巴瘤80%90%，其中有三分之二原發(fā)于淋巴結(jié)，三分之一原發(fā)于淋巴結(jié)外器官或組織，如消化和呼吸道、肺、皮膚、涎腺、甲狀腺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。NHL的診斷依賴于對(duì)病變淋巴結(jié)或相關(guān)組織的活檢。病理學(xué)診斷至少應(yīng)包括兩個(gè)部分，即組織學(xué)分型和腫瘤細(xì)胞的免疫表型，必要時(shí)需進(jìn)行免疫球蛋白和T細(xì)胞受體基因重排分析，以及細(xì)胞遺傳學(xué)方面的檢測。影響NHL預(yù)后的因素有很多，如腫瘤的部位、組織學(xué)類型、瘤細(xì)胞的表型、臨床分期、治療方法的選擇、患者對(duì)治療的反應(yīng)及并發(fā)癥等。（一）前體B細(xì)胞和T細(xì)胞腫瘤前體B細(xì)胞和T細(xì)胞腫瘤是由不成熟的淋巴細(xì)胞前體B細(xì)胞或前體T細(xì)胞來源的一類具有高度侵襲性的腫瘤。隨腫瘤進(jìn)展時(shí)期的不同，在臨床和組織病理學(xué)上可表現(xiàn)為淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（lymphoblalstic lymphoma, LBL）、急性淋巴母細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia, ALL）或淋巴瘤和白血病共存的狀態(tài)。由于ALL和LBL同屬于一個(gè)亞型，組織學(xué)的改變無法區(qū)別，命名可根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果病變局限于腫塊，沒有或者只有最少的骨髓和外周血累及，命名為LBL；如果有廣泛地骨髓和外周血受累，則診斷為ALL。按照法、英、美協(xié)作組關(guān)于急性白血病的FAB分類，根據(jù)骨髓涂片中母細(xì)胞的分化程度、形態(tài)和細(xì)胞化學(xué)特點(diǎn)，將ALL分為了L1、L2、L3三種亞型。在2001年的WHO分類中，將L1和L2合并并按照免疫表型進(jìn)行進(jìn)一步劃分，L3則為Burkitt淋巴瘤。【病理改變】ALL/LBL的特點(diǎn)是骨髓內(nèi)腫瘤性淋巴母細(xì)胞的彌漫性增生，取代原骨髓組織，并可浸潤全身各器官、組織，特別是淋巴結(jié)、肝和脾臟等。多引起全身淋巴結(jié)腫大，鏡下見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)有不同程度的破壞，大量淋巴母細(xì)胞彌漫性浸潤，并可累及淋巴結(jié)的被膜和結(jié)外脂肪組織；浸潤脾臟時(shí)致脾臟中度腫大，鏡下見紅髓中大量淋巴母細(xì)胞浸潤，并可壓迫白髓；浸潤肝臟時(shí)致肝臟中度腫大，鏡下見淋巴母細(xì)胞主要浸潤于匯管區(qū)及其周圍肝竇內(nèi)。ALL/LBL還可以浸潤腦、脊髓、周圍神經(jīng)、心肌、腎臟、腎上腺、甲狀腺、睪丸和皮膚等乃至全身各器官和組織。前T細(xì)胞性的淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/ALL常有特征性的縱膈腫塊?！久庖弑硇秃图?xì)胞遺傳學(xué)】免疫表型：約95%的ALL/LBL病例的母細(xì)胞均表達(dá)原始淋巴細(xì)胞的標(biāo)記末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶（terminal deoxynucleotidyl transferase, TdT），相當(dāng)部分病例之瘤細(xì)胞表達(dá)CD10抗原，以及B和T淋巴細(xì)胞分化抗原（表11-3）。細(xì)胞遺傳學(xué)檢測示90%以上ALL的瘤細(xì)胞有染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)的異常?！九R床表現(xiàn)】前-B細(xì)胞性ALL/LBL患者主要是10歲以內(nèi)兒童，有骨髓廣泛受累，肝、脾和淋巴結(jié)腫大，以及周圍血出現(xiàn)異常細(xì)胞等。前-T細(xì)胞性ALL患者多為青少年，常有縱隔腫塊，甚至可出現(xiàn)上腔靜脈壓迫和呼吸道壓迫癥狀。由于骨髓內(nèi)腫瘤細(xì)胞的增生抑制了骨髓正常造血功能而致患者產(chǎn)生貧血、成熟粒細(xì)胞減少、血小板減少、出血和繼發(fā)感染等。骨痛和關(guān)節(jié)痛可為顯著表現(xiàn)。對(duì)ALL/LBL主要采用聯(lián)合化學(xué)藥物治療，近年來，對(duì)ALL/LBL的治療有了重大進(jìn)展，80%以上的病人可以達(dá)到完全緩解，2/3可治愈。由于治療方案的不同，ALL必須和急性髓性（粒細(xì)胞）白血病（AML）相區(qū)別。 表11-2 急性淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤的免疫分型亞型 B細(xì)胞標(biāo)記 T細(xì)胞標(biāo)記 % 正規(guī)化療后預(yù)后 TdT CD19 CD10 Cm SIg CD7 CD3 CD2B細(xì)胞性 極早期前B + + 5-10 較差 早期前B + + + 50-60 最好 前B + + + + 20 較好T細(xì)胞性 + + + + 15 較差（二）成熟（外周）B細(xì)胞腫瘤成熟B細(xì)胞腫瘤是外周B細(xì)胞的腫瘤，在全球范圍約占所有NHL的85%。成熟B細(xì)胞腫瘤的兩種最多見的亞型：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤在西方國家的統(tǒng)計(jì)中超過NHL的50%，在我國也超過40%。成熟B細(xì)胞腫瘤的各亞型在形態(tài)學(xué)和免疫表型方面類似于正常B細(xì)胞分化的各階段，因此有利于形態(tài)學(xué)分型和鑒別診斷。對(duì)于淋巴瘤的治療的經(jīng)驗(yàn)主要來源于成熟B細(xì)胞淋巴瘤，近年來的新進(jìn)展，如用抗幽門螺桿菌治療使得早期的胃MALT淋巴瘤消退，又如抗CD20單克隆抗體美樂華治療各種CD20陽性B細(xì)胞淋巴瘤等，為淋巴瘤的治療開辟了新的領(lǐng)域。1慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma，CLL/SLL） CLL/SLL是由成熟的B細(xì)胞來源的惰性的腫瘤。隨腫瘤發(fā)展時(shí)期的不同，在臨床和病理上可表現(xiàn)為小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病或淋巴瘤和白血病共存的狀態(tài)。CLL和SLL具有相同的組織學(xué)改變和免疫表型，唯一區(qū)別在于周圍血和骨髓受累的程度。SLL的病人隨著病情的發(fā)展，遲早會(huì)出現(xiàn)骨髓和周圍血的累及?！静±砀淖儭緾LL/SLL的病變特點(diǎn)是成熟的小淋巴細(xì)胞的浸潤。所有的CLL和絕大多數(shù)的SLL病人均有骨髓受累，骨髓內(nèi)可見小淋巴細(xì)胞彌漫性或灶性呈非骨小梁旁性浸潤，正常造血組織減少；全身淺表淋巴結(jié)中度腫大，切面呈灰白色魚肉狀，鏡下見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)不同程度破壞，為成片浸潤的成熟的小淋巴細(xì)胞所取代（圖11-3），其中可見由前淋巴細(xì)胞和免疫母細(xì)胞組成的模糊結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)，又稱“假濾泡”（psudofollicle）；脾臟明顯腫大，可達(dá)2500g，被膜增厚，切面呈暗紅色，質(zhì)地較硬，白髓不明顯。鏡下見腫瘤性淋巴細(xì)胞主要浸潤白髓，同時(shí)也可侵犯紅髓；肝臟中度腫大，表面光滑，鏡下見瘤細(xì)胞主要浸潤匯管區(qū)及其周圍的肝竇。周圍血像 CLL病人的周圍血白細(xì)胞顯著增多，可達(dá)30100109/L，絕大多數(shù)為成熟的小淋巴細(xì)胞。SLL病人的周圍血白細(xì)胞可能正常?！久庖邔W(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)】CLL和SLL有獨(dú)特的免疫表型，瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞分化抗原CD19和CD20，同時(shí)還表達(dá)CD5和CD23。常見的染色體異常為12號(hào)染色體三體，13q缺失和11q缺失，分別占20%30%。圖11-3 非霍奇金淋巴瘤，小淋巴細(xì)胞性相對(duì)單一形態(tài)的小淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤。HE染色，高倍鏡 【臨床表現(xiàn)】CLL/SLL常見于50歲以上老年人。男女性別之比為約為2：1。病情進(jìn)展緩慢。一般無自覺癥狀，或可有乏力、體重下降、厭食等。約50%60%的患者有不同程度的肝、脾和淺表淋巴結(jié)腫大。還可出現(xiàn)低丙種球蛋白血癥和自身免疫異常等。CLL/SLL為惰性的腫瘤，患者的中位生存期為6年。隨著病程的進(jìn)展，約10%的病人可轉(zhuǎn)化為彌漫性大細(xì)胞性B細(xì)胞淋巴瘤（Ritchers syndrome）。轉(zhuǎn)化后患者的預(yù)后不良，一般在1年內(nèi)死亡。2濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma） 濾泡性淋巴瘤是來源于淋巴濾泡生發(fā)中心細(xì)胞的惰性B細(xì)胞腫瘤。在歐美國家或地區(qū)約占NHL的25%45%，在我國約占NHL的10%。常見于中年人，發(fā)病無性別差異?！静±砀淖儭繛V泡性淋巴瘤的組織學(xué)特征是在低倍鏡下腫瘤細(xì)胞形成明顯的結(jié)節(jié)狀生長方式（圖11-4）。腫瘤性濾泡主要由中心細(xì)胞（centrocyte, CC）和中心母細(xì)胞（centroblast, CB）以不同比例混合組成。中心細(xì)胞的細(xì)胞核形態(tài)不規(guī)則、有裂溝，核仁不明顯，胞漿稀少；中心母細(xì)胞較正常淋巴細(xì)胞大23倍或更大，核圓形或分葉狀，染色質(zhì)呈小斑塊狀靠近核膜分布，有一至三個(gè)靠近核膜的核仁。這些細(xì)胞更新快，代表腫瘤的增殖成分。在大多數(shù)濾泡淋巴瘤，絕大多數(shù)腫瘤細(xì)胞是中心細(xì)胞，隨著病程的進(jìn)展，中心母細(xì)胞數(shù)量逐漸增多。生長方式從濾泡性發(fā)展成彌漫性，提示腫瘤的惡性程度增高。圖11-4 非霍奇金淋巴瘤，濾泡性低倍鏡下腫瘤細(xì)胞形成明顯的背靠背結(jié)節(jié)狀生長方式。HE染色 【免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)】濾泡性淋巴瘤的腫瘤細(xì)胞具有正常生發(fā)中心細(xì)胞的免疫表型，腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD19、CD20、CD10、bcl-6和單克隆性的表面免疫球蛋白。大多數(shù)病例的瘤細(xì)胞還表達(dá)bcl-2蛋白，這是由于腫瘤細(xì)胞有t（14;18）易位，使14號(hào)染色體上的IgH基因和18號(hào)染色體上的bcl-2基因的拼接，導(dǎo)致bcl-2基因高表達(dá)，因此，bcl-2蛋白也是區(qū)別反應(yīng)性增生的濾泡和濾泡淋巴瘤的腫瘤性濾泡的有用標(biāo)記?！九R床表現(xiàn)】患者多為40歲以上，一般表現(xiàn)為多個(gè)淋巴結(jié)無痛性腫大，以腹股溝淋巴結(jié)受累為常見。脾臟腫大常見。部分患者有發(fā)熱和乏力等，就診時(shí)多數(shù)是臨床III期或IV期。約30%50%的病例有骨髓受累，但不影響預(yù)后。部分病例外周血中可見瘤細(xì)胞。濾泡性淋巴瘤是惰性的，病情進(jìn)展緩慢，預(yù)后較好，五年存活率超過70%。但有30%50%的病人可以轉(zhuǎn)化為高度侵襲性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。3彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL） DLBCL是一類形態(tài)范圍變化較大的、異質(zhì)性的侵襲性NHL，包括了中心母細(xì)胞性、B免疫母細(xì)胞性、間變性大B細(xì)胞性淋巴瘤、富于T細(xì)胞/組織細(xì)胞的B細(xì)胞淋巴瘤和漿母細(xì)胞淋巴瘤等。患者以老年人為主，男性略多見。該腫瘤除原發(fā)于淋巴結(jié)外，還可原發(fā)于縱隔、咽環(huán)、胃腸道、皮膚、骨和腦等處?！静±砀淖儭拷M織學(xué)表現(xiàn)為相對(duì)單一形態(tài)的大細(xì)胞的彌漫性浸潤。瘤細(xì)胞的直徑為小淋巴細(xì)胞的45倍，細(xì)胞形態(tài)多樣，可以類似中心母細(xì)胞，免疫母細(xì)胞，或者伴有漿細(xì)胞分化。細(xì)胞漿中等量，常嗜堿性，細(xì)胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)邊集，有單個(gè)或多個(gè)核仁（圖11-5）。也可有間變性的多核瘤巨細(xì)胞出現(xiàn)，類似霍奇金病的R-S細(xì)胞。圖11-5 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤單一形態(tài)的大淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤，瘤細(xì)胞核呈圓形、有清楚的核仁，分裂像多見。HE染色，高倍鏡 【免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)】瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞分化抗原CD19和CD20，由濾泡性淋巴瘤轉(zhuǎn)化來的病例還表達(dá)bcl-2蛋白，并可檢測到t（14;18）。少部分病例有3號(hào)染色體上bcl-6基因易位?！九R床表現(xiàn)】病人常在短期內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)迅速長大或結(jié)外組織的腫塊，病情進(jìn)展快，可累及肝脾，但骨髓受累者少見，白血病像罕見。DLBL患者若未能得到及時(shí)診斷和治療，會(huì)在短期內(nèi)死亡，但加強(qiáng)聯(lián)合化療的完全緩解率可達(dá)60%80%，有50%的病人可以治愈。4Burkitt淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤是一種可能來源于濾泡生發(fā)中心細(xì)胞的高度侵襲性的B細(xì)胞腫瘤。臨床上有非洲地區(qū)性、散發(fā)性和HIV相關(guān)性三種形式。EB病毒潛伏感染和非洲地區(qū)性的Burkitt淋巴瘤的發(fā)病有密切關(guān)系（第六章腫瘤）?！静±砀淖儭緽urkitt淋巴瘤的組織學(xué)特點(diǎn)是中等大小的、相對(duì)單一形態(tài)的淋巴樣細(xì)胞彌漫性浸潤，瘤細(xì)胞間有散在的巨噬細(xì)胞吞噬核碎片，形成所謂滿天星（starry sky） 圖像（圖11-6），分裂像多見。原淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)被破壞。圖11-6 Burkitt淋巴瘤左圖：兒童患者，示左下頜骨的腫瘤。右圖：鏡下改變，示小圓形腫瘤細(xì)胞間散在多數(shù)吞噬細(xì)胞，呈“滿天星”圖象。HE染色，高倍鏡 【免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)】Burkitt淋巴瘤的瘤細(xì)胞為相對(duì)成熟的B細(xì)胞，表達(dá)單克隆性細(xì)胞膜表面免疫球蛋白sIg、CD19、CD20、CD10和bcl-6等抗原。所有的Burkitt淋巴瘤都發(fā)生與第8號(hào)染色體上c-myc基因有關(guān)的易位，最常見的是t（8;14），還可發(fā)生t（2;8）或t（8;22）?！九R床表現(xiàn)】Burkitt淋巴瘤多見于兒童和青年人，腫瘤常發(fā)生于頜骨、顱骨、面骨、腹腔器官和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，形成巨大的包塊（圖11-6）。一般不累及周圍淋巴結(jié)，白血病像少見。臨床過程是高度侵襲性的，但病人對(duì)于大劑量化療反應(yīng)好，部分病人可治愈。（三）外周T和NK細(xì)胞腫瘤1非特指的周圍T細(xì)胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma，unspecific） 為一組的形態(tài)學(xué)和免疫表型上均是異質(zhì)性的T細(xì)胞腫瘤，WHO分類將其分為一類主要是根據(jù)其臨床行為。包括了以往分類的T免疫母細(xì)胞性淋巴瘤、多形性周圍T細(xì)胞淋巴瘤等亞型。雖然形態(tài)學(xué)改變多樣，以下特點(diǎn)是周圍T細(xì)胞淋巴瘤共有的：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤主要侵犯副皮質(zhì)區(qū)，常有血管增生，瘤細(xì)胞由大小不等的多形性細(xì)胞組成，常伴有眾多的非腫瘤性反應(yīng)性細(xì)胞，如嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞等。瘤細(xì)胞表達(dá)CD2、CD3、CD5等成熟T細(xì)胞標(biāo)記。T細(xì)胞受體的基因重排分析顯示有單克隆性重排。病人常為成人，有全身淋巴結(jié)腫大，有時(shí)還有嗜酸性粒細(xì)胞增多、皮疹、發(fā)熱和體重下降。臨床上進(jìn)展快，是高度侵襲性的。2結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤（extranodal natural killer/T-cell lymphoma） 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤為細(xì)胞毒性細(xì)胞（細(xì)胞毒性T細(xì)胞或者NK細(xì)胞）來源的侵襲性腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在結(jié)外，因鼻腔是該類腫瘤的好發(fā)部位，故稱之為鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤。若發(fā)生在中線面部以外的任何部位時(shí)，就稱為結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤。該腫瘤在我國相當(dāng)常見，是淋巴結(jié)外常見的淋巴瘤之一，屬EB病毒相關(guān)淋巴瘤。鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤發(fā)病的高峰年齡在40歲前后，男、女性別之比約為4:1。主要病變部位是鼻腔，其次是鄂部和口咽部，常累及鼻咽部和鼻副竇。腫瘤后期可發(fā)生全身播散，多累及淋巴結(jié)外器官或組織，如皮膚、消化道、睪丸、腦和脾臟等。鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤的組織學(xué)表現(xiàn)多樣，其基本病理改變是在凝固性壞死和多種炎細(xì)胞混合浸潤的背景上，腫瘤性淋巴樣細(xì)胞散布或呈彌漫性分布（圖11-7）。瘤細(xì)胞大小不等、形態(tài)多樣，細(xì)胞核形態(tài)不規(guī)則而深染不見核仁或呈圓形、卵圓形，染色質(zhì)邊集，有一至兩個(gè)小核仁。瘤細(xì)胞可浸潤到血管壁內(nèi)而致管腔狹窄、閉鎖和彈力膜的破裂，呈所謂血管中心性浸潤。圖11-7 鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤高倍鏡下可見瘤細(xì)胞大小不等、形態(tài)多樣，有核分裂和核碎片散布。HE染色腫瘤細(xì)胞常表達(dá)T細(xì)胞抗原CD2、胞漿型CD3，細(xì)胞毒性蛋白如粒酶B，以及NK細(xì)胞標(biāo)記CD56。大多數(shù)病例可檢出EB病毒DNA的克隆性整合和EB病毒編碼的小分子量RNA（EBER）。三、霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）具有以下特點(diǎn)：通常累及淋巴結(jié)，主要是頸部淋巴結(jié)；病人以兒童和青年成人為主；腫瘤細(xì)胞，即R-S（Reed-Sternberg）細(xì)胞和Hodgkin細(xì)胞（散在分布的多核或單核的瘤巨細(xì)胞（總稱H/R-S細(xì)胞），僅占細(xì)胞總數(shù)的少部分，并分散在豐富的反應(yīng)性炎細(xì)胞和伴隨細(xì)胞群之中；腫瘤細(xì)胞通常為T細(xì)胞圍繞，形成玫瑰花環(huán)。在我國，HL的發(fā)病率低于西方國家，但在兒童和青年中并不少見。在歷史上對(duì)HL有不同的分類，近20年來的生物學(xué)和臨床研究發(fā)現(xiàn)HL是由兩大類組成的，即結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL和經(jīng)典型HL。2001年WHO分類肯定了這兩大類疾病在臨床特點(diǎn)、生物學(xué)行為、形態(tài)學(xué)改變、免疫學(xué)標(biāo)記和免疫球蛋白基因重排等方面是不同的。HL分期對(duì)治療方案及判斷預(yù)后有重要作用，至今仍廣泛應(yīng)用修改后的Ann Arbor系統(tǒng)（表11-2）。這一分期系統(tǒng)也基本上適用于NHL。表11-2 由Costwolds修改的Ann Arbor分期（1989）I期累及單組淋巴結(jié)或單個(gè)結(jié)外淋巴樣器官(如脾、胸腺、咽環(huán)淋巴組織等)II期累及膈肌同側(cè)的兩組或兩組以上的淋巴結(jié)（縱膈為單個(gè)部位，肺門淋巴結(jié)為兩個(gè)部位），累及的解剖學(xué)部位由數(shù)字后綴說明（如II3）III期累及膈肌兩側(cè)的淋巴結(jié)或結(jié)構(gòu)III1伴有或不伴有脾、肺門、回盲部或肝門淋巴結(jié)受累III2伴有主動(dòng)脈旁、髂或腸系膜淋巴結(jié)受累VI期累及除上述結(jié)外部位以外的部位（如骨髓）注釋：A-無癥狀；B-發(fā)熱大于38，夜汗，以及6個(gè)月內(nèi)體重減輕大于10%；X-巨大包塊（在胸片上胸5-6平面包塊大于三分之一胸部直徑，或腫塊大于10cm；E-累及單個(gè)結(jié)外部位，或累及已知受累的淋巴結(jié)鄰近組織；CS-臨床分期；PS-病理分期【病理改變】HL最常累及頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)，其次為腋下淋巴結(jié)（圖11-8）、縱膈淋巴結(jié)、腹膜后和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等。局部淋巴結(jié)的無痛性、進(jìn)行性腫大往往是首發(fā)癥狀，也是導(dǎo)致病人就診的主要原因。晚期可累及脾、肝、骨髓等處，以脾臟受累相對(duì)多見。圖11-8 霍奇金淋巴瘤患兒：示頸部和雙腋下巨大腫塊大體改變，病變的淋巴結(jié)腫大，早期可活動(dòng)，隨著病程的進(jìn)展，相鄰的腫大的淋巴結(jié)相互粘連、融合成大的腫塊，有時(shí)直徑可達(dá)到10cm以上，不易推動(dòng)。若發(fā)生在頸部淋巴結(jié)時(shí)，甚至可形成包繞頸部的巨大腫塊。隨著纖維化的增加，腫塊由軟變硬。腫塊常呈結(jié)節(jié)狀，切面灰白色呈魚肉狀，可有灶性壞死。鏡下改變，HL的組織學(xué)特征是在以淋巴細(xì)胞為主的多種炎細(xì)胞混合浸潤的背景上，有不等量的R-S細(xì)胞及其變異細(xì)胞散布。經(jīng)典型的R-S細(xì)胞（診斷性R-S細(xì)胞）是一種直徑2050mm或更大的雙核或多核的瘤巨細(xì)胞。瘤細(xì)胞呈圓形或橢圓形，胞漿豐富，略嗜酸性或嗜堿性，細(xì)胞核圓形或橢圓形，雙核或多核。染色質(zhì)粗糙，沿核膜聚集呈塊狀，核膜厚而清楚。核內(nèi)有一大而醒目的、直徑與紅細(xì)胞相當(dāng)?shù)?、嗜酸性的中位的核仁，呈包含體樣，核仁周圍有空暈。典型的R-S細(xì)胞的雙核面對(duì)面的排列，彼此對(duì)稱，形成所謂鏡影細(xì)胞（mirror image cell）（圖11-9）。除了經(jīng)典型的R-S細(xì)胞外，具有上述的形態(tài)的單核瘤巨細(xì)胞稱為霍奇金細(xì)胞（Hodgkin cell），其出現(xiàn)提示HL的可能，但尚不足以確診。一般認(rèn)為霍奇金細(xì)胞是經(jīng)典型R-S細(xì)胞的前體細(xì)胞。R-S細(xì)胞的常見其他變異如：腔隙型R-S細(xì)胞，即陷窩（lacunar）細(xì)胞：該類細(xì)胞體積大，直徑約為4050mm，胞漿豐富而空亮，核多葉而皺折，核膜薄，染色質(zhì)稀疏，核仁多個(gè)，且較典型的R-S的核仁小，嗜堿性。胞漿的空亮是由于甲醛固定后胞漿收縮至核膜附近所致，見于結(jié)節(jié)硬化型和混合細(xì)胞型HL；多形性R-S細(xì)胞，瘤細(xì)胞體積大，大小形態(tài)多不規(guī)則，可以呈梭形，有明顯的多形性。核大，形態(tài)不規(guī)則，染色質(zhì)粗，有明顯的大核仁。核分裂像多見，常見多極核分裂。見于淋巴細(xì)胞減少型HL。經(jīng)典型H/R-S細(xì)胞及其變異僅見于經(jīng)典型HL而不見于結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL。而在結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型中出現(xiàn)的腫瘤性細(xì)胞為L&H型R-S細(xì)胞，或稱“爆米花”細(xì)胞（popcorn cell）。L&H型R-S細(xì)胞大小類似免疫母細(xì)胞或者更大，常為單核，胞漿少，核有皺或分葉狀，故稱為“爆米花”細(xì)胞。染色質(zhì)常呈泡狀，核膜薄，核仁常為多個(gè)，嗜堿性，較典型的R-S細(xì)胞小，但有時(shí)也可見部分L&H型R-S細(xì)胞有更為明顯的核仁，類似典型性R-S細(xì)胞。幾乎所有的經(jīng)典的HL的H/R-S細(xì)胞為CD30陽性，大多數(shù)（75%-85%）為CD15陽性。但并不表達(dá)白細(xì)胞共同抗原（LCA）、T細(xì)胞和B細(xì)胞標(biāo)記。單個(gè)細(xì)胞提取的DNA作PCR分析發(fā)現(xiàn)98%的經(jīng)典的HL有Ig基因的單克隆性重排。提示經(jīng)典的HL仍然來源于B細(xì)胞。經(jīng)典型HL又可進(jìn)一步分為：結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞減少型和富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型HL（表11-1）。結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型HL的L&H型R-S細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記CD20。也可出現(xiàn)免疫球蛋白的單輕鏈陽性。但不表達(dá)經(jīng)典的R-S細(xì)胞標(biāo)記CD30和CD15?；蚍治霭l(fā)現(xiàn)L&H型R-S細(xì)胞具有單克隆性的Ig基因重排，提示此型HL也來源于B細(xì)胞。圖11-9 經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（混合細(xì)胞性）病變組織背景為嗜酸性粒細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞，圖中示一個(gè)診斷性R-S細(xì)胞（），右下為病理性核分裂（）。HL瘤組織內(nèi)有不等量的炎性或反應(yīng)性成分組成的“背景”，以淋巴細(xì)胞為主，還有漿細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞等，這在一定程度上反映了機(jī)體抗腫瘤的免疫狀態(tài)，與HL的組織學(xué)分型和預(yù)后關(guān)系密切。反應(yīng)性成分的數(shù)量和比例隨病程的進(jìn)展逐漸減少，而纖維組織的增生及玻璃樣變等則逐漸增多?！窘M織學(xué)分型】1經(jīng)典型HL（classical Hodgkins lymphoma） 經(jīng)典的HL是由分散在各種非腫瘤性的小淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和膠原纖維形成的混合性浸潤背景中的由單核的Hodgkin細(xì)胞和多核的Reed-Sternberg細(xì)胞組成的單克隆性的淋巴樣腫瘤。基于反應(yīng)性的背景浸潤和腫瘤性的H/R-S細(xì)胞的特點(diǎn)，經(jīng)典的HL可分為四種亞型，即富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典HL、結(jié)節(jié)硬化型HL、混合細(xì)胞型HL和淋巴細(xì)胞減少型HL。在以上各組織學(xué)亞型中，腫瘤性的H/R-S細(xì)胞的免疫表型和分子遺傳學(xué)特點(diǎn)是一致的，而臨床特點(diǎn)在各亞型則有所不同。經(jīng)典的HL占所有HL的95%，發(fā)病高峰在1035歲和老年。有傳染性單核細(xì)胞增多癥歷史的病人發(fā)病率較高。家族史和地理特點(diǎn)也有報(bào)告。發(fā)生在頸部淋巴結(jié)的占75%，然后是縱膈、腋下和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。非對(duì)稱性的淋巴結(jié)，如腸系膜和滑車上淋巴結(jié)很少累及。55%的病人發(fā)病時(shí)處于I-II期。大約60%的病人，其中大多數(shù)是結(jié)節(jié)硬化型，由縱膈累及。脾臟累及不少見（20%），脾臟累及后可增加結(jié)外播散的危險(xiǎn)。骨髓累及僅5%。由于骨髓中無淋巴管，骨髓累及提示有血行播散（IV期）。鏡下見淋巴結(jié)受累區(qū)域由數(shù)量不一的H/R-S細(xì)胞和豐富的炎性細(xì)胞背景組成。腫瘤性H/R-S細(xì)胞僅僅占細(xì)胞總數(shù)的0.1%-10%。而反應(yīng)性成分的比例按照組織學(xué)亞型的不同而有所不同。（1）結(jié)節(jié)硬化型HL：結(jié)節(jié)硬化型HL（nodular sclerosis, NSHL）是經(jīng)典的HL的一種亞型，其組織學(xué)特點(diǎn)為至少存在一個(gè)膠原纖維包繞的結(jié)節(jié)和腔隙型的H/R-S細(xì)胞。該型在歐美為最常見的亞型，約占70%。在中國統(tǒng)計(jì)占30%-40%。中位發(fā)病年齡為28歲。男女之比1：1?？v隔受累占80%，表現(xiàn)為巨大縱膈腫塊的有54%。約有10%的患者可脾臟受累。骨髓累及占3%。多數(shù)病人發(fā)病時(shí)為II期。結(jié)節(jié)硬化型HL不轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌麃喰?，而是按照富于?xì)胞期結(jié)節(jié)形成融合纖維化的程期發(fā)展。光鏡病變：累及的淋巴結(jié)呈結(jié)節(jié)狀的生長方式、膠原束分割和腔隙型H/R-S細(xì)胞三大特點(diǎn)。寬的少有纖維母細(xì)胞的膠原束圍繞至少一個(gè)結(jié)節(jié)，膠原束在相差顯微鏡下觀察呈雙折光改變，膠原分割的過程中伴有淋巴結(jié)的包膜增厚；結(jié)節(jié)內(nèi)，腔隙型H/R-S細(xì)胞常分散在炎性背景中；有時(shí)也可見診斷性的R-S細(xì)胞。（2）富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型HL（lymphocyte-rich classical Hodgkin lymphoma）：是一種具有以小淋巴細(xì)胞為主的，缺乏嗜酸性和嗜中性粒細(xì)胞的，呈結(jié)節(jié)性或彌漫性細(xì)胞背景的，有散在的H/R-S細(xì)胞的亞型。約占所有HL的5%。發(fā)病年齡高于其他的經(jīng)典HL。約70%的病人為男性。累及主要為淺淋巴結(jié)。多數(shù)病人發(fā)病時(shí)為I期或II期?？梢赞D(zhuǎn)變?yōu)榛旌霞?xì)胞型。鏡下可見結(jié)節(jié)性和彌漫性兩種生長方式，以結(jié)節(jié)性多見。多個(gè)結(jié)節(jié)侵犯淋巴結(jié)，可導(dǎo)致結(jié)節(jié)之間的T區(qū)的減少或缺乏。（3）混合細(xì)胞型HL（mixed cellularity, MCHL）：是經(jīng)典的HL的一種亞型，組織學(xué)特點(diǎn)為散在的經(jīng)典的H/R-S細(xì)胞分散在彌漫性或模糊的結(jié)節(jié)性的炎性背景中，無結(jié)節(jié)性的硬化和纖維化。約占所有經(jīng)典的HL的20%25%。在發(fā)展中國家和HIV感染病人中本型更為多見，國外報(bào)告的中位發(fā)病年齡為37歲，70%為男性。中國的報(bào)告約占所有HL的40%以上。尤其在兒童多見并和EB病毒感染有一定的關(guān)系。累及部位以頸部淋巴結(jié)最為常見，縱膈累及罕見，脾臟累及占30%，骨髓占10%，其他臟器1%3%。此型預(yù)后較好。后期可轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞減少型HL。鏡下見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，淋巴結(jié)可呈部分（常在副皮質(zhì)區(qū)）或彌漫性受累。散在的霍奇金細(xì)胞與數(shù)量相當(dāng)多的診斷性的R-S細(xì)胞散在分布于各種炎細(xì)胞（包括小淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、漿細(xì)胞等）組成的背景中（圖11-4）。可有嗜酸性無定型物質(zhì)沉積。還有灶性的壞死，壞死灶周圍可有纖維化，但膠原纖維無雙折光。有時(shí)可見散在上皮樣細(xì)胞團(tuán)，甚至可有肉芽腫形成。（4）淋巴細(xì)胞減少型HL（lymphocyte depletion, LDHL）：是一種罕見的彌漫性的以H/R-S細(xì)胞增多或者非腫瘤性淋巴細(xì)胞減少為特點(diǎn)的經(jīng)典HL。其在所有HL中所占百分比少于5%。中位發(fā)病年齡為37歲，75%為男性。常伴有HIV感染，在發(fā)展中國家更為多見。累及位置為腹腔器官、腹膜后淋巴結(jié)和骨髓，淺淋巴結(jié)累及相對(duì)少見。發(fā)病時(shí)70%為IV期。預(yù)后是本病各型中最差的。此型的組織學(xué)特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞的數(shù)量減少而R-S細(xì)胞或變異型的多形性R-S細(xì)胞相對(duì)較多。包括兩種不同的形態(tài)：彌漫纖維化型，淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)胞明顯減少，由排列不規(guī)則的非雙折光性網(wǎng)狀纖維增加和無定形蛋白物質(zhì)的沉積所取代。其間有少數(shù)診斷性R-S細(xì)胞、組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。常有壞死；網(wǎng)狀細(xì)胞型，特點(diǎn)是細(xì)胞豐富。由多數(shù)多形性R-S細(xì)胞和少量診斷性R-S細(xì)胞組成。甚至可見梭形腫瘤細(xì)胞。成熟淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞少見。壞死區(qū)較其他類型HL更為廣泛。2結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL）是一種以結(jié)節(jié)性，或者結(jié)節(jié)性和彌漫性的多型性增生為特點(diǎn)的單克隆性的B細(xì)胞腫瘤。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL約占所有HL的5%，病人多數(shù)為男性，最常見于3050歲年齡組。最常累及淺表淋巴結(jié)（頸部、腹股溝及腋下），縱膈、脾臟和骨髓累及罕見。多數(shù)病人表現(xiàn)為局部淺淋巴結(jié)腫大（I期或II期），5%20%病人為進(jìn)展期（III期，IV期）。病程較慢，易復(fù)發(fā)，對(duì)于治療反應(yīng)好，部分病人可轉(zhuǎn)化為大B細(xì)胞淋巴瘤。鏡下可見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)全部或部分為結(jié)節(jié)性浸潤取代，或結(jié)節(jié)性及彌漫性浸潤取代。結(jié)節(jié)由彌漫分布的小淋巴細(xì)胞、散在組織細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞混合組成。其中有散在的L&H型R-S細(xì)胞。在結(jié)節(jié)邊緣可見組織細(xì)胞和多克隆性漿細(xì)胞，缺乏嗜酸性粒細(xì)胞。彌漫性區(qū)域由小淋巴細(xì)胞組成，組織細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞散在或成簇分布，可有數(shù)量不等的L&H型R-S細(xì)胞。【診斷方法】HL的診斷依賴于淋巴結(jié)活檢。如有典型的R-S細(xì)胞和適當(dāng)?shù)谋尘案淖兛稍\斷該病。當(dāng)病變組織中缺乏診斷性R-S細(xì)胞或只有各種變異型腫瘤細(xì)胞時(shí)，需要免疫組化染色，如CD30、CD15等來協(xié)助診斷。在結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型的診斷中免疫表型的意義更為重要。第三節(jié) 髓樣腫瘤髓樣腫瘤（myeloid neoplasms）來源于多能髓細(xì)胞樣干細(xì)胞的克隆性增生，可以向粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞系統(tǒng)分化。由于干細(xì)胞位于骨髓，故髓性腫瘤多表現(xiàn)為白血病，而淋巴結(jié)、肝、脾的累及較淋巴樣腫瘤為輕。髓樣腫瘤主要有三大類：急性粒細(xì)胞白血病、慢性髓性增生性疾病和骨髓異常增生綜合征。本節(jié)介紹急性髓性白血?。╝cute myelogenous leukemia，AML）和慢性髓性增生疾病中的慢性髓性白血病。一、 急性髓性白血病又稱為急性粒細(xì)胞白血病或急性非淋巴細(xì)胞白血病。多見于成人，兒童較為少見。骨髓涂片中的原始粒細(xì)胞（母細(xì)胞）大于25%。我國目前仍然使用的FAB分類根據(jù)白血病細(xì)胞的分化程度和主要的細(xì)胞類型分為M0至M7八個(gè)類型。M0 急性粒細(xì)胞白血病，微分化型 約占所有AML的2%3%。原始細(xì)胞無原粒細(xì)胞的形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)特點(diǎn)，但表達(dá)粒細(xì)胞系統(tǒng)的抗原。M1 急性粒細(xì)胞白血病，最少分化型 約占所有AML的20%。僅3%以下的原始細(xì)胞為過氧化酶陽性，或者有胞漿顆?；駻uer小體。M2 急性粒細(xì)胞白血病，成熟型 約占30%40%。由原粒細(xì)胞到中幼粒細(xì)胞的各階段細(xì)胞組成，多數(shù)病例可見Auer小體。M3 急性早幼粒細(xì)胞白血病 約占5%10%。以早幼粒細(xì)胞為主，胞漿充滿粗大的顆粒，Auer小體多見。M4 急性粒單核細(xì)胞白血病 約占15%20%。瘤細(xì)胞向粒細(xì)胞和單核細(xì)胞兩種方向分化，粒細(xì)胞同M2，同時(shí)有多數(shù)非特異性脂酶陽性的幼單核細(xì)胞。M5 急性單核細(xì)胞白血病 約占10%。以原單核細(xì)胞為主（M5a）或以幼單核細(xì)胞為主（M5b）。M6 紅白血病 約占5%。以病態(tài)的巨幼樣、巨核和多核原紅細(xì)胞為主，非紅細(xì)胞系