糖尿病護(hù)理查房.doc

時(shí)間：2013-3-29地點(diǎn)：內(nèi)科醫(yī)辦室內(nèi)容：內(nèi)科護(hù)理業(yè)務(wù)查房糖尿病的護(hù)理參加人員：護(hù)理部胡文鑾總護(hù)士長(zhǎng)、各科護(hù)士長(zhǎng)和全體護(hù)理人員主持人：李曉青李曉青：今天我們業(yè)務(wù)查房的內(nèi)容是糖尿病的護(hù)理。眾所周知，糖尿病是最常見(jiàn)的慢性病之一，隨著人們生活水平的提高，人口老齡化以及肥胖發(fā)生率的增加，糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。衛(wèi)生部的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)每天新增糖尿病患者約3000例，每年大約增加120萬(wàn)例糖尿病患者。根據(jù)國(guó)際糖尿病組織報(bào)告，2003年中國(guó)約有糖尿病患者 2260萬(wàn)，以目前的增長(zhǎng)趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2025年，中國(guó)的糖尿病患者將超過(guò)5000萬(wàn)。目前中國(guó)已成為僅次于印度的世界第二糖尿病大國(guó),專家預(yù)測(cè)，在不久的將來(lái)，我國(guó)的糖尿病人數(shù)將超過(guò)印度，成為世界上糖尿病患者最多的國(guó)家。因此，掌握糖尿病的相關(guān)知識(shí)，有效的患者教育對(duì)我們護(hù)理工作尤為重要，今天，利用這次查房，我們共同學(xué)習(xí)一下糖尿病的相關(guān)知識(shí)，首先，就讓蘇夢(mèng)潔來(lái)簡(jiǎn)要敘述一下什么是糖尿病。蘇夢(mèng)潔：糖尿病是由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合癥。持續(xù)高血糖是其生化特征。那么什么是高血糖呢，我再和大家復(fù)習(xí)一下： 血糖超出正常范圍，都稱高血糖；為避免誤差，一般建議查兩次以上。 空腹血漿血糖正常范圍：65-109mg/dL；若大于110mg/dL（小于126mg/dL)者可稱為空腹血糖受損；大于或等于126mg/dL可能屬糖尿病。 餐后2小時(shí)血漿血糖在140mg/dL以下屬正常；若已超出140mg/dL,但未 達(dá)200mg/dL，稱糖耐量低減（IGT)；大于200mg/dL可能是糖尿病。 隨機(jī)血漿血糖不應(yīng)超過(guò)200mg/dL。 出現(xiàn)血糖高于200mg/dl時(shí),為高血糖。李曉青：蘇夢(mèng)潔介紹的很詳細(xì)，那么接下來(lái)我們就了解一下糖尿病的分型，王雅茜為大家介紹一下糖尿病的分型。王雅茜：1、1型糖尿病（Type 1 DM)：由于自身免疫反應(yīng)選擇性破壞胰島細(xì)胞（達(dá)80%以上），使胰島素絕對(duì)缺乏所致；我國(guó)患病率約5%，多在兒童和青少年發(fā)??；酮癥傾向是其臨床特征；需要外源性胰島素治療。1. 2型糖尿?。═ype 2 DM ）：胰島素抵抗或分泌不足所致，是多基因和多種環(huán)境因素相互作用的結(jié)果；約占總?cè)藬?shù)90%，可分為非肥胖及肥胖兩個(gè)亞型；臨床上起病緩慢，“三多”癥狀不明顯，無(wú)酮癥傾向，不易早期診斷；早期可不用胰島素治療。2. 妊娠糖尿病（GDM)：特指在妊娠期間發(fā)生的糖尿??；由于胎盤(pán)分泌多種胰島素抵抗激素，常在中后期出現(xiàn)持續(xù)高血糖，常需要胰島素治療；與糖尿病女病人妊娠概念不同。3. 特殊類型糖尿?。褐干鲜?型DM以外的糖尿病，常見(jiàn)的如胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物或化學(xué)制劑所致疾病等。王雅茜：下面再為大家介紹一下糖尿病病因及發(fā)病機(jī)制。王雅茜：糖尿病病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚未完全闡明，傳統(tǒng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為與以下因素有關(guān)：一、遺傳因素：舉世公認(rèn)，糖尿病是遺傳性疾病，遺傳學(xué)研究表明，糖尿病發(fā)病率在血統(tǒng)親屬中與非血統(tǒng)親屬中有顯著差異，前者較后者高出5倍。在糖尿病型的病因中遺傳因素的重要性為50%，而在糖尿病型中其重要性達(dá)90 %以上，因此引起糖尿病型的遺傳因素明顯高于糖尿病型。二、精神因素：近十年來(lái)，中、外學(xué)者確認(rèn)了精神因素在糖尿病發(fā)生、發(fā)展中的作用，認(rèn)為伴隨著精神的緊張、情緒的激動(dòng)及各種應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)引起升高血糖激素的大量分泌。三、肥胖因素：目前認(rèn)為肥胖是糖尿病的一個(gè)重要誘發(fā)因，約有60%-80%的成年糖尿病患者在發(fā)病前均為肥胖者，肥胖的程度與糖尿病的發(fā)病率呈正比，有基礎(chǔ)研究材料表明：隨著年齡增長(zhǎng)，體力活動(dòng)逐漸減少時(shí)，人體肌肉與脂肪的比例也在改變。自25歲至75歲，肌肉組織逐漸減少，由占體重的47%減少到36%，而脂肪由20%增加到36%，此系老年人，特別是肥胖多脂肪的老年人中糖尿病明顯增多的主要原因之一。四、長(zhǎng)期攝食過(guò)多：飲食過(guò)多而不節(jié)制，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，使原已潛在有功能低下的胰島素細(xì)胞負(fù)擔(dān)過(guò)重，而誘發(fā)糖尿病。五、感染：幼年型糖尿病與病毒感染有顯著關(guān)系，感染本身不會(huì)誘發(fā)糖尿病，僅可以使隱形糖尿病得以外顯。六、妊娠：有關(guān)專家發(fā)現(xiàn)妊娠次數(shù)與糖尿病的發(fā)病有關(guān)，多次妊娠易使遺傳因素轉(zhuǎn)弱誘發(fā)糖尿病。七、基因因素：目前科學(xué)認(rèn)為糖尿病是由幾種基因受損所造成的：型糖尿病人類第六對(duì)染色體短臂上的HLA-D基因損傷；型糖尿病胰島素基因、胰島素受體基因、葡萄糖溶酶基因和線粒體基因損傷。李曉青：看起來(lái)到現(xiàn)在對(duì)于糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制我們還沒(méi)有完全破解，還需要我們繼續(xù)去研究。好，下面我們就讓徐玉蘭為我們介紹一下糖尿病的癥狀和特點(diǎn)。徐玉蘭：1型糖尿病的特點(diǎn)：起病往往較急，常有“三多一少”癥狀，有酮癥傾向，常因某些應(yīng)激情況（急性感染、治療不當(dāng)、飲食失調(diào)及胃腸道疾病或其它應(yīng)激）誘發(fā)。發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，以兒童及青少年為多，70歲后也可見(jiàn)發(fā)??；有一種特殊的類型，稱LADA（成人晚發(fā)的自身免疫性糖尿?。┲委煟憾鄶?shù)需終身胰島素治療，且對(duì)胰島素反應(yīng)敏感；某些病例初期查胰島細(xì)胞的自身抗體陽(yáng)性，但可通過(guò)口服降糖藥控制血糖。2型糖尿病的特點(diǎn)：起病緩慢；多在40歲以后發(fā)病；三多一少癥狀不明顯；視物模糊；易疲倦、皮膚搔癢等，可用口服降糖藥物治療。妊娠糖尿病危險(xiǎn)因素：除以上外，還有年齡過(guò)30歲；有異常產(chǎn)史，如胎死宮內(nèi)、產(chǎn)巨大兒史（出生體重4Kg）等、多次流產(chǎn)或死胎，但原因不清楚其它：皮膚瘙癢，特別是婦女的的外陰瘙癢； 反復(fù)發(fā)生皮膚化膿性感染；感染了肺結(jié)核，且病情發(fā)展迅速；肢端麻木或感覺(jué)過(guò)敏；原因不明的浮腫；下肢潰爛或壞死；年齡較輕即患有白內(nèi)障，或視力減退李曉青：好，說(shuō)的很詳細(xì)。那么下面我們就來(lái)了解一下糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。請(qǐng)厲廷來(lái)介紹。厲廷：糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) (WHO)：當(dāng)有糖尿病癥狀時(shí):一天當(dāng)中任意時(shí)候血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/L) 或者空腹血漿葡萄糖濃度 126mg/dl(7.0mmol/L) 或者如果隨機(jī)血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/L)或者空腹血漿葡萄糖濃度16.8mmol/L)，明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大運(yùn)動(dòng)的類型：運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)為低、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、游泳、打太極拳、跳繩等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間可自10分鐘開(kāi)始，逐步延長(zhǎng)至3040分鐘，其中可穿插必要的間歇時(shí)間。運(yùn)動(dòng)頻度為每周鍛煉34次為最適宜。運(yùn)動(dòng)時(shí)間段的選擇:通常于餐后13小時(shí)之間活動(dòng)為佳，因?yàn)榇藭r(shí)血糖水平升高避開(kāi)藥物作用高峰，以免發(fā)生低血糖若必須在藥物作用高峰時(shí)運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)增加飲食運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng):1.了解你運(yùn)動(dòng)前、中、后的血糖變化。2.血糖高于14mmol/L，不要運(yùn)動(dòng)。3.運(yùn)動(dòng)要有規(guī)律，強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)，由低到中。4.選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)，并合理安排時(shí)間。5.避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，防止意外傷害。6.隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物，如軟飲料、葡萄干，以備出現(xiàn)低血糖情況下食用。7.佩戴胸卡。8.穿著舒適合腳的鞋，并注意足部護(hù)理。9.鍛煉前多飲水。10.如運(yùn)動(dòng)前血糖較低，應(yīng)先加餐。11.運(yùn)動(dòng)會(huì)引起食欲增加，消化功能增強(qiáng)，應(yīng)注意飲食控制。12.如果進(jìn)行激烈長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖并注意調(diào)整胰島素和口服降糖藥用量。13.運(yùn)動(dòng)減體重亦應(yīng)緩慢進(jìn)行，每周減重400g為宜。四、 藥物治療：l 口服藥物治療：1） 胰島素分泌促進(jìn)劑 ：包括磺酰脲類（有格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲等）；非磺酰脲類（有瑞格列奈）；胰高血糖樣肽-1類（代表藥物為依克那肽）2 )胰島素增敏劑 ：包括噻唑烷二酮類（有曲格列酮、羅格列酮、吡格列酮、等）；雙胍類（有二甲雙胍、苯乙雙胍和丁雙胍）；脂肪酸代謝干擾劑（有依托莫司）。3）減少碳水化合物吸收的藥物 ：-糖苷酶抑制劑（有阿卡波糖伏格列波糖、米格列醇）。 4） 醛糖還原酶抑制劑 ：依帕司他l 胰島素治療：目前常用的有諾和靈30R、諾和靈R、諾和靈N、諾和銳、諾和銳30、甘精胰島素、優(yōu)泌樂(lè)、優(yōu)泌林等。胰島素的注射部位：皮下組織層。其正確的方法是: 捏起皮膚注射，同時(shí)使用短而細(xì)的針頭。應(yīng)有規(guī)律地輪換注射部位和區(qū)域，可按照左右對(duì)稱輪換的原則。不同注射部位對(duì)胰島素的吸收速度不同，按由快至慢的速度分為：腹部、手臂上及外側(cè)、大腿前及外側(cè)、臀部。五、血糖監(jiān)測(cè)：在醫(yī)生的指導(dǎo)下有計(jì)劃的監(jiān)測(cè)血糖。李曉青：對(duì)于糖尿病的治療可以說(shuō)內(nèi)容非常的多，在這里我們就不詳細(xì)講了，那么下面我們就讓王雅茜來(lái)談?wù)勌悄虿〉淖o(hù)理。王雅茜：首先是對(duì)癥護(hù)理： 1飲食護(hù)理 （1）讓患者明確飲食控制的重要性，從而自覺(jué)遵守飲食規(guī)定。（2）應(yīng)嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)食，對(duì)使用胰島素治療的患者尤應(yīng)注意。（3）檢查每次進(jìn)餐情況，如有剩余，必須計(jì)算實(shí)際進(jìn)食量。（4）控制總熱量，當(dāng)患者出現(xiàn)饑餓感時(shí)可增加蔬菜及豆制品等副食。（5）有計(jì)劃地更換食品，以免患者感到進(jìn)食單調(diào)乏味。 2應(yīng)用胰島素的護(hù)理1）胰島素需置于冰箱內(nèi)（約5攝氏度）存放，避免受熱、光照和凍結(jié)，否則會(huì)降低胰島素活性，注射前1小時(shí)從冰箱內(nèi)取出，升溫后使用，以防藥物過(guò)冷不易吸收，導(dǎo)致脂肪萎縮。2）初次使用遵醫(yī)囑，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，注射后應(yīng)按時(shí)按量進(jìn)食，注射劑量必須準(zhǔn)確，藥液充分搖勻后抽取，速效和長(zhǎng)效合用時(shí)，應(yīng)先抽取速效胰島素，后抽取長(zhǎng)效胰島素。若使用諾和筆，在使用前要認(rèn)真仔細(xì)地閱讀使用說(shuō)明書(shū)，嚴(yán)格按說(shuō)明操作。3）注射部位選擇與交替：取皮膚松軟部位注射，如上臂外側(cè)、臀部、大腿前及外側(cè)、腹部（避開(kāi)臍部及膀胱）均可，以上部位可按序輪換選擇，每次注射要離開(kāi)上次注射處至少2厘米，重復(fù)注射部位要間隔8周以上。這樣可防止皮下脂肪萎縮或增生，皮下硬結(jié)和局部紅腫等反應(yīng)，以免影響胰島素吸收 4）低血糖反應(yīng)：表現(xiàn)為疲乏，強(qiáng)烈饑餓感、頭暈等，嚴(yán)重者可引起昏迷甚至死亡，一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，除立即抽血檢查血糖外，可口服糖水或靜注 50葡萄糖 40ml，待患者清醒后再讓其進(jìn)食，以防止再昏迷。 3.一般護(hù)理： 1）生活有規(guī)律，身體情況許可，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)碳水化合物的利用，減少胰島素的需要量。2）注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，糖尿病常因脫水和抵抗力下降，皮膚容易干燥發(fā)癢，也易合并皮膚感染，應(yīng)定時(shí)給予擦身或沐浴，以保持皮膚清潔。此外，應(yīng)避免襪緊、鞋硬，發(fā)生皮膚破損而致感染。4按時(shí)測(cè)量體重以作計(jì)算飲食和觀察療效的參考。5必要時(shí)記錄出入水量。6遵醫(yī)囑留取24小時(shí)尿蛋白定量及進(jìn)行電腦血糖監(jiān)測(cè)。李曉青：好，最后我們請(qǐng)厲春影為我們談一下糖尿病人的出院的健康指導(dǎo)。厲春影：健康指導(dǎo)：1幫助患者（或家屬）掌握有關(guān)糖尿病治療的知識(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2幫助患者學(xué)會(huì)血糖監(jiān)測(cè)的方法及頻次。3掌握飲食治療的具體措施，按規(guī)定定量進(jìn)食，定時(shí)進(jìn)食，避免偏食、過(guò)食與絕食，采用清淡食品，使菜譜多樣化，多食蔬菜。4應(yīng)用降糖藥物時(shí)，指導(dǎo)患者觀察藥物療效、副作用及掌握其處理方法。5幫助患者及其家屬學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù)，掌握用藥方案，觀察常見(jiàn)反應(yīng)。6預(yù)防和識(shí)別低血糖反應(yīng)和酮癥酸中毒的方法及低血糖反應(yīng)的處理。7注意皮膚清潔，尤其要對(duì)足部、口腔、陰部的清潔，預(yù)防感染，有炎癥、癰和創(chuàng)傷時(shí)要及時(shí)治療。8避免精神創(chuàng)傷及過(guò)度勞累。9定期門診復(fù)查，平時(shí)外出時(shí)注意隨帶糖尿病治療情況卡。 李曉青：剛才我們簡(jiǎn)要系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了一下糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)，大家準(zhǔn)備的很充分，說(shuō)明在底下也系統(tǒng)的自學(xué)了很多知識(shí)，這很好，我們就需要一個(gè)積極學(xué)習(xí)的態(tài)度和氛圍。因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系還有很多沒(méi)有涉及到，比如糖尿病的并發(fā)癥的預(yù)防和治療以及詳細(xì)的糖尿病教育內(nèi)容等等。這些需要我們?cè)趯?shí)際工作中有針對(duì)性的對(duì)病人做好宣教，因此大家回去以后還有繼續(xù)加強(qiáng)這些方面的學(xué)習(xí)，讓我們的病人正確認(rèn)識(shí)糖尿病、正確對(duì)待治療計(jì)劃，積極參與治療，減少和預(yù)防并發(fā)癥。胡文鑾：今天內(nèi)科的這個(gè)業(yè)務(wù)查房選題很好，我認(rèn)為我們?nèi)旱淖o(hù)理人員都有必要學(xué)習(xí)一下。為什么這么說(shuō)呢，因?yàn)槲覀兠恳粋€(gè)科室都有糖尿病的病人，而在糖尿病的健康教育上，我們還有不到位