手術(shù)部位感染的預(yù)防

手術(shù)部位感染的預(yù)防 廣東省人民醫(yī)院藥學(xué)部 羅宇芬 切口的分類與 SSI 感染類型 外科手術(shù)部位感染的危險因素 外科手術(shù)部位感染預(yù)防的措施 外科手術(shù)部位感染預(yù)防的實例 手術(shù) 部 位 感染包括手術(shù)切口、手術(shù)入徑以及手術(shù)臟器的感染，是位居第 2的常見醫(yī)院感染。 大約 2%-5%非腹部清潔手術(shù) (如 :胸外手術(shù)、整形外手術(shù)等 ) 20%腹部手術(shù)患者會發(fā)生手術(shù)部位感染。 美國疾病控制中心 (CDC)估計，美國每年發(fā)生約 50萬例手術(shù)部位感染。 發(fā)生手術(shù)部位感染者較未發(fā)生感染的患者留住重癥監(jiān)護病房時間增加 60%,需再次住院治療的可能性增加 5倍，死亡的危險性增加 2倍，治療費用亦顯著增加。 載自 抗感染藥物在外科領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用指南 (美國 ) 切口的分類與 SSI 感染類型 切口的分類 類型 標準 清潔切口 手術(shù)未進入感染炎癥區(qū) ， 未進入呼吸 、 消化及泌尿生殖道 ， 以及閉合 性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。 清潔 -污染切口 手術(shù)進入呼吸 、 消化或泌尿生殖道但無明顯污染 。 例如無感染且順利 完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。 污染切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性感染炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯污染 (如開胸心臟按壓 ） 者 。 污穢 -感染切口 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。 外科手術(shù)部位感染（ SSI）的定義 切口淺部組織的 SSI 感染發(fā)生在手術(shù)后 30 天以內(nèi)，僅涉及切口的皮膚或皮下組織，并符合下列條件之一： 1、切口淺層組織有化膿性液體。 2、 從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體。 3、至少有下列感染的癥狀或體征之一：疼痛、觸痛、局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱和外科醫(yī)生將切口淺層組織打開（切口細菌培養(yǎng)陰性則除外）。 4、外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口淺層組織的 SSI。 不列入切口淺層組織的 SSI 針眼處膿腫 （ 僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物 ） 。 外陰切開術(shù)或新生兒包皮環(huán)切術(shù)部位感染 。 感染的燒傷創(chuàng)面 。 延伸至筋膜或肌層的切口 SSI。 切口深部組織的 SSI 感染發(fā)生在手術(shù)后 30 天以內(nèi) （ 無植入物 ） 或 1 年以內(nèi)（ 有植入物 ） ， 感染與外科手術(shù)有關(guān) ， 以及感染涉及到切口的深部軟組織 （ 如筋膜和肌層 ） 。 并符合下列條件之一： 1、 從切口深部引流出膿液但不是來自器官 /腔隙部分 。 2、 切口深部組織自行裂開或由外科醫(yī)生打開 。 同時病人具有下列癥狀或體征之一：發(fā)熱 （ 38 ） ；局部疼痛或腫脹 （ 細菌培養(yǎng)陰性則除外 ） 。 3、 經(jīng)直接檢查 、 再次手術(shù) 、 病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù) 。 4、 外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口深部組織的 SSI。 器官 /腔隙 SSI 感染發(fā)生在手術(shù) 30 天內(nèi) （ 無植入物 ） 或發(fā)生在 1 年內(nèi)（ 有植入物 ） ， 且感染與手術(shù)有關(guān) 。 除切口以外的任何解剖部位 ， 只要是手術(shù)操作過或打開過 ， 同時符合下列條件之一： 1、 另行戳口放置于器官 /腔隙的引流管中有化膿性引流物 。 2、 從器官 /腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌 。 3、 經(jīng)直接檢查 ， 再次手術(shù) 、 病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其它證據(jù) 。 4、 外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為器官腔隙SSI。 外科手術(shù)部位感染的危險因素 SSI的病原菌 口咽部手術(shù) :草綠色鏈球菌及厭氧菌 ; 心臟、腦外科手術(shù)后傷口感染 :金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌 ; 腦脊液分流術(shù) :可能有類白喉棒狀桿菌 ; 胸外科手術(shù) :金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌 ; 泌尿外科手術(shù) :革蘭陰性桿菌。 SSI的病原菌 骨科手術(shù) :葡萄球菌屬、產(chǎn)氣英膜桿菌等 ; 頭頸部手術(shù) :金葡菌、消化鏈球菌等； 耳鼻喉科手術(shù)：葡萄球菌屬、鏈球菌屬和厭氧菌。 婦產(chǎn)科手術(shù)：大腸埃希菌、脆弱擬桿菌、消化球菌、腸球菌屬等的繼發(fā)感染或混合感染。 因此， 進行 SSI的經(jīng)驗性治療時，應(yīng)根據(jù)感染部位考慮可能的病原體。 SSI 的危險因素 切口種類 切口種類SSI發(fā)生的危險度 清潔切口 1.5% 4.2% 清潔 -污染切口 4 h的手術(shù)與 39 為高熱。 稽留熱：持續(xù)高熱， 24小時內(nèi)的體溫差不超過 1 ，一般上午較低，下午較高，提示體內(nèi)存在嚴重的化膿性感染 (Sepsis)。 弛張熱：持續(xù)高熱， 24小時體溫差超過 1.5 以上，表明不但存在局部感染，而且可能已發(fā)展為全身性感染。 復(fù)發(fā)熱：發(fā)熱恢復(fù)正常一段時間以后，又逐漸升高，表明已有的感染未完全控制，停用抗生素或正在使用的抗生素失效，感染又有所發(fā)展。 手術(shù)病人發(fā)熱 手術(shù)后病人一般均有數(shù)日發(fā)熱，無菌手術(shù)也不例外。發(fā)熱的程度和持續(xù)的天數(shù)和手術(shù)的大小有關(guān)。 手術(shù)不可避免地造成組織損傷和出血，機體出現(xiàn)炎性反應(yīng)以及損傷組織分解產(chǎn)物和積血的吸收，導(dǎo)致體溫升高，屬于創(chuàng)傷引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，并無細菌參與。 單核一吞噬細胞系統(tǒng)在炎性反應(yīng)中所產(chǎn)生的細胞因子作為內(nèi)生性致熱原，使體溫升高。 手術(shù)病人發(fā)熱 體溫升高的特點是術(shù)后 l 3天體溫開始上升，上升的幅度除受手術(shù)大小和損傷輕重的影響外，還和病人自身的反應(yīng)能力有關(guān)。一般不會太高，多不超過 39 ，通過 3 5天即逐漸下降至正常 大手術(shù)后如果沒有發(fā)熱，反而表明病人體質(zhì)衰弱，反應(yīng)能力低下，不一定是好現(xiàn)象。 術(shù)后數(shù)日體溫升高，應(yīng)視為正常反應(yīng)。大約 l周左右即可降至正常。 手術(shù)病人發(fā)熱 圍手術(shù)期： 術(shù)后 6小時即出現(xiàn)體溫升高，如果手術(shù)比較順利，無大量滲血或出血，也無嚴重污染，有可能與術(shù)中一些降低體溫的因素有關(guān)，如術(shù)中未注意保暖而采取降溫措施，術(shù)后環(huán)境溫度較高，病人的體溫急劇回升，出現(xiàn)中度發(fā)熱甚至高熱，但不足為慮，必要時給 予適當?shù)慕禍卮胧?，使體溫較快地恢復(fù)至正常水平。 手術(shù)病人發(fā)熱 術(shù)后一周左右體溫已降至正?；蚪咏＃笥种饾u上升，且無下降的趨勢，呈稽留熱的體溫曲線，首先應(yīng)考慮切口是否發(fā)生感染，特別應(yīng)注意有無切口深部 感染。 手術(shù)病人發(fā)熱 術(shù)后第二天即出現(xiàn)高熱，腹腔內(nèi)感染的可能性不大，伴有化膿性感染的復(fù)雜膽道手術(shù)應(yīng)考慮膽道損傷引起全身性感染的可能。 采用氣管內(nèi)插管麻醉，施行上腹部大手術(shù)的老年人，應(yīng)排除肺部并發(fā)癥，主要是肺不張。 下部腸道內(nèi)含有多種細菌，其中包括大量厭氧菌，偶爾可發(fā)生特殊的傷口感染，如產(chǎn)氣莢膜桿菌引起的切口氣性壞疽，發(fā)病急劇，術(shù)后第二天即可出現(xiàn)高熱及全身性感染中毒癥狀，傷口高度腫脹，溢液奇臭，皮下及深部筋膜和肌肉大片壞死，如果是產(chǎn)氣菌感染，皮下及組織間隙有大量氣體存在。 手術(shù)病人發(fā)熱 術(shù)后 3 4天體溫繼續(xù)升高，應(yīng)注意有無肺炎。有導(dǎo)尿史及留置尿管的病人，還應(yīng)排除泌尿系感染，老年男性合并前列腺增生排尿不暢者尤應(yīng)注意。 術(shù)后 4 5天體溫逐漸升高，如果是腹部污染或感染手術(shù)，應(yīng)考慮是否有腹腔內(nèi)感染，上腹部手術(shù)注意膈下感染，還應(yīng)注意有無反應(yīng)性胸腔積液繼發(fā)的感染。下腹部手術(shù)應(yīng)注意盆腔膿腫。 術(shù)后一周后體溫不下降至正常，甚至有再次上升的趨勢，應(yīng)注意發(fā)生消化道漏的可能。 血細胞沉降率 與感染 正常值：男性 0-15mm/h，女性 0-20mm/h。 急性細菌性炎癥時，血中急性期反應(yīng)物質(zhì)迅速增多，包括 1抗胰蛋白酶、 2巨球蛋白、 C反應(yīng)蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、纖維蛋白原等。這些物質(zhì)均能在不同程度上促進紅細胞聚集，故在炎癥發(fā)生后 2-3天即可見血沉增快。 組織損傷及壞死：較大范圍的組織損傷或大手術(shù)，可導(dǎo)致血沉增快，如無并發(fā)癥，一般在 2-3周可恢復(fù)正常。 心臟外科手術(shù)感染的危險因素調(diào)查 研究對象 2007年心臟外科住院手術(shù)的 1150例患者。 年齡：從 12歲到 80歲分布，平均年齡是 45歲； 性別：男性 618例占 53.7%，女性 532例占 46.3%； 手術(shù)類型：換瓣術(shù) 642例 (55.8%),修補術(shù) 205例（ 17.8% ） ,搭橋 193例 (16.8%).其他 110例(9.6%)。 感染診斷標準 院內(nèi)感染診斷依據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標準 。 統(tǒng)計指標與方法 查閱出院病歷，進行分類匯總和采用 SPSS11.0進行多因素分析 (logistic回歸 )。 白細胞計算，高血糖，體溫，呼吸機時間，導(dǎo)尿管時間 ,出血量，手術(shù)時間，年齡，性別，出血量以及體外循環(huán)。 感染率及細菌分布 感染的部位 呼吸道感染 血液感染 切口感染 泌尿道感染 其他 感染的例數(shù) 28 11 5 3 18 感染的比例 43% 16.9% 7.7% 4.62% 27.7% 分離的細菌株數(shù) 感染的例數(shù)（占總株數(shù)比例）白色念珠菌 9（11.84%）金色葡萄球菌 8（10.53%）光滑念珠菌 6（7.90%）溶血性葡萄球菌 5（6.60%）肺炎克雷白菌 5（6.60%）表面葡萄球菌 5（6.60%）銅綠假單孢菌 5（6.60%）鮑曼氏不動桿菌 4（5.30%）嗜麥芽窄食假單孢菌 3（3.95%）熱帶念珠菌 3（3.95%）克柔念珠菌 2（2.60%）屎腸球菌 1（1.32%）杰克棒狀桿菌 1（1.32%）糞腸球菌 1（1.32%）其他 18（23.68%）多因素的 logistic分析 例數(shù) 感染例數(shù) 感染率 OR O R 9 5 % C I男 618 25 4. 05% 1. 683 0. 852- 3- 324女 532 13 2. 44% 60 944 23 2. 44% 60 206 15 7. 20% 3. 145 1. 611- 6- 139 7. 1 1035 26 2. 51% 7. 1 115 12 10. 40% 4. 521 2. 215- 9. 228 4h 627 9 1. 44% 4h 493 29 5. 88% 4. 039 1. 894- 8. 613手術(shù)時間因素性別年齡高血糖例數(shù) 感染例數(shù) 感染率 OR O R 9 5 % C I 500m l 1071 28 0. 26% 500m l 79 10 12. 66% 5. 399 2. 520- 11. 567 39 1032 27 2. 62% 39 118 11 9. 32% 3. 827 1. 846- 7. 9312 萬 616 18 2. 92% 2 萬 534 20 3. 75% 1. 293 0. 676- 2. 470 24h 984 21 2. 13% 24h 166 17 10. 24% 5. 615 2. 892- 10. 902 7d 1029 18 1. 75% 7d 101 20 19. 80% 11. 12 5. 698- 21. 71體外循環(huán) 952 32 3. 36% 1. 113 0. 459- 2. 699非體外循環(huán) 198 6 3. 03%導(dǎo)尿管時間體外循環(huán)因素出血量體溫白細胞呼吸機整形外科巨大腫物切除術(shù)實例 女 36y 因 “ 發(fā)現(xiàn)背部、右臀部巨大型腫物 24年 ” 收入院。 患者于 24年前發(fā)現(xiàn)頸部、背部、臀部散在性腫物，均為 1 2cm、腫物有蒂，身有咖啡樣色斑，一直未作系統(tǒng)治療。后背部及右臀部腫物逐漸增加，約臉盆大小， 1999年曾到中醫(yī)學(xué)院行 “ 臀部腫物切除術(shù) ” 術(shù)中因大量出血，而未完全切除，傷口愈合后出院，但腫物繼續(xù)增大，至今背部腫物約臉盆大小，右臀部腫物約浴盆大小。 入院診斷： 1、 全身多處神經(jīng)纖維瘤病 ， 2、 G-6PD缺乏癥 ， 3、附件囊腫。 2007/12/04 行 “ 全身多發(fā)性軟質(zhì)纖維瘤切除術(shù) ” 。 手術(shù)時間：約 9小時 。 術(shù)中出血： 17000ml（ 回輸 13000ml） 切除后的腫物大小： 135*54*32cm 切除后的腫物重量： 44.93kg 手術(shù)預(yù)防用抗生素：頭孢呋辛鈉 （ 西力欣 ） 1.5g。 術(shù)后抗生素：頭孢呋辛鈉 （ 西力欣 ） 1.5g bid 12.412.9 哌拉西林 /舒巴坦 1.5g bid 12.1812.24 甲硝唑 0.5g qd 12.1812.24 頭孢曲松 （ 羅氏芬 ） 1g qd 1.21.9 左氧氟沙星 0.3g qd 1.21.9 體溫 日期 術(shù)前1 天 術(shù)后1 天 術(shù)后2 天 術(shù)后3 天 術(shù)后6 天 術(shù)后7 天 術(shù)后1 3 天 術(shù)后2 2 天體溫（） 36.8 38.4 38.4 37.2 38 37.8 37.2 37其他相關(guān)指標 術(shù)前 5 天 術(shù)后 1 天 術(shù)后 3 天 術(shù)后 6 天 術(shù)后 15 天 術(shù)后 26 天W B C ( 3 . 5 1 0 . 0 * 1 0 9 / L ) 5.12 11.55 16.45 17.85 12.76 8.88N E U T% （ 0 . 5 0 . 7 5 ） 0.68 0.895 0.829 0.829 0.833 0.805NEUT#(1.7