常用護(hù)理評(píng)估工具課件.ppt

常用護(hù)理評(píng)估工具量表 駱曉敏 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士通過(guò)自己的感官和借助機(jī)械 物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法 心理測(cè)量等技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查 找出機(jī)體正?；虍惓Ｕ飨?以及心理 社會(huì) 家庭 文化環(huán)境精神等整體狀況的一種護(hù)理評(píng)估方法 評(píng)估工具 工具 漢語(yǔ)詞語(yǔ) 原指工作時(shí)所需用的器具 后引申為為達(dá)到 完成或促進(jìn)某一事物的手段 它的好處可以是機(jī)械性 有形的 也可以是智能性的 無(wú)形的 大部分工具都是簡(jiǎn)單機(jī)械 護(hù)理評(píng)估工具 有形的 血壓表 體溫計(jì) 監(jiān)護(hù)儀 叩診錘等護(hù)理人員的感官 視 觸 扣 聽(tīng) 嗅 等無(wú)形的 各類評(píng)估量表 危重病人的NEWS 格拉斯哥昏迷評(píng)分 GCS 壓瘡評(píng)分 疼痛評(píng)分 生活自理能力評(píng)分 跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 管道滑脫等 評(píng)估量表 無(wú)形的 量表是一種測(cè)量工具 它試圖確定主觀的 有時(shí)是抽象的概念的定量化測(cè)量的程序 對(duì)事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字 因此形成了不同測(cè)量水平的測(cè)量量表 又稱為測(cè)量尺度 量表設(shè)計(jì)就是設(shè)計(jì)被訪問(wèn)者的主觀特性的度量標(biāo)準(zhǔn) Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表 Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 Braden量表是由美國(guó)的Braden博士于1987年制訂 由美國(guó)健康保健政策機(jī)構(gòu) AHCPR 歐洲壓瘡專家組 EPUAP 推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓瘡 PU 危險(xiǎn)的工具 已被譯成日語(yǔ) 漢語(yǔ) 荷蘭語(yǔ) 法語(yǔ) 德語(yǔ)等多種語(yǔ)言 廣泛應(yīng)用于世界各個(gè)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu) 是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表 PURAS Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 結(jié)果判斷 該表總分23分 分?jǐn)?shù)越低 發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高 總分 12分 為壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn) 13 14分為中度危險(xiǎn) 15 16分為輕度危險(xiǎn) 年齡 70歲者分值提升為15 17分為輕度危險(xiǎn) Braden量表的適用人群 臥床病人 截癱患者 大小便失禁患者 營(yíng)養(yǎng)不良患者坐輪椅患者 手術(shù)患者病重 病?；颊?意識(shí)不清患者長(zhǎng)期臥床的消瘦患者 填表說(shuō)明 1 所有患者入院評(píng)估時(shí)必須檢查皮膚 入院2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士使用Braden評(píng)分表進(jìn)行初次評(píng)分 如分值 16分即使用此表 2 測(cè)評(píng)頻次 分值在15 16分者 每周評(píng)分1次 分值在13 14分者 每3天評(píng)分1次 分值 12分及已有壓瘡發(fā)生者 每日評(píng)分1次 病情變化迅速的病人 及時(shí)調(diào)整評(píng)分頻次 壓瘡危險(xiǎn)患者預(yù)防措施建議 舉例 1 感知 淺昏迷 疼痛有反應(yīng) 只能呻吟 煩躁 3分2 潮濕 留置導(dǎo)尿管 但有時(shí)出汗 3分3 活動(dòng)能力 活動(dòng)受限 臥床 1分4 移動(dòng)能力 淺昏迷 不能自主更換體位 1分5 營(yíng)養(yǎng)攝入 胃腸減壓 禁食 營(yíng)養(yǎng)攝入很差 1分摩擦力和剪切力 幫助患者改變體位時(shí)會(huì)增加摩擦力 剪切力 有潛在摩擦力和剪切力 2分 墜床風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表 墜床 墜床是指從床上掉落到地上 是老年人常見(jiàn)的安全問(wèn)題 與環(huán)境 疾病 藥物等因素有關(guān) 評(píng)估內(nèi)容 1 認(rèn)知行為受損如意識(shí)混亂 意識(shí)恍惚 煩躁不安 焦慮等 2 不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿 3 有傷害自己或他人的可能 4 對(duì)治療護(hù)理干預(yù)措施構(gòu)成威脅 有拔出管道如鼻導(dǎo)管 吸氧管 輸液管等的可能 5 或者是否使用了引起頭暈 體位性低血壓的藥物 6 患者有無(wú)肢體的運(yùn)動(dòng) 感覺(jué)障礙 7 患者是否年齡過(guò)大 生活不能自理等 2020 1 30 16 可編輯 墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表 評(píng)估方法 A E有一項(xiàng)符合一項(xiàng) 符合者即得分 F G每符合一項(xiàng)得一分 評(píng)價(jià)結(jié)果 評(píng)分頻率 0 7分 有發(fā)生墜床的可能 每周1次8 16分 容易發(fā)生跌倒墜床 每周2次17以上 分經(jīng)常會(huì)發(fā)生墜床 每日1次 注意事項(xiàng) 1 高危性墜床 評(píng)分 17分 入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄一次 以后常規(guī)每周評(píng)估記錄一次 2 病情改變 如意識(shí) 肢體活動(dòng)改變 由責(zé)任護(hù)士即刻重新評(píng)估 3 評(píng)估 17分 列為護(hù)理問(wèn)題 高危性傷害墜床 做好健康教育 交待防墜床注意事項(xiàng)并在護(hù)理記錄單上體現(xiàn) 病床邊掛標(biāo)識(shí)牌 做好交接班 4 首次評(píng)分 17分 報(bào)告科室護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)評(píng)并簽名 指導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)病人管理 定期巡視病人 了解防范措施落實(shí)情況 導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估量表 常見(jiàn)管道的分類 作用 供給性管道 指通過(guò)管道將氧氣 能量 水分或藥液源源不斷補(bǔ)充到體內(nèi) 如給氧管 鼻飼管 輸液管 輸血管 深靜脈置管等 在危重?fù)尵葧r(shí) 這些管道被稱為 生命管 排出性管道 指通過(guò)專用性管道引流出液體 氣體等 如胃腸減壓管 留置導(dǎo)尿管 各種引流管等 常作為治療 判斷預(yù)后的有效指標(biāo) 常見(jiàn)管道的分類 作用 監(jiān)測(cè)性管道 指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站 不少供給性或排出性管道也兼有此作用 如上腔靜脈導(dǎo)管 中心靜脈測(cè)壓管等 綜合性管道 具有供給性 排出性 監(jiān)測(cè)性的功能 在特定的情況下發(fā)揮特定的功能 導(dǎo)管分類 風(fēng)險(xiǎn)程度 高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管 胸腔閉式引流管 腦室引流管 氣管切開(kāi)套管 氣管插管 鼻腸營(yíng)養(yǎng)管 三腔二囊管 腹腔引流管 造瘺管 深靜脈置管 腹腔引流管 導(dǎo)管分類 風(fēng)險(xiǎn)程度 中風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管 導(dǎo)管分類 風(fēng)險(xiǎn)程度 低風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管 導(dǎo)尿管 胃管 吸氧管 輸液管 患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表江蘇省中醫(yī)院住院病人導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表 護(hù)理措施 導(dǎo)管固定告知病人 家屬導(dǎo)管的重要性及導(dǎo)管活脫的后果使用約束帶懸掛指示牌使用鎮(zhèn)靜藥 填表說(shuō)明 凡有導(dǎo)管者 清