醫(yī)療質(zhì)量管理最新版本.doc

醫(yī)療質(zhì)量管理一、定義：“質(zhì)量”的字面定義是：物體的構(gòu)成元素與含量的綜合評(píng)鑒。質(zhì)量：一組有特性滿足的要求的程度。質(zhì)量：任何產(chǎn)品（或服務(wù)）得到客戶滿足的程度。醫(yī)療質(zhì)量：作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)院的質(zhì)量包含著提供醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容以及提供這些內(nèi)容的方式，服務(wù)的最終結(jié)果被服務(wù)對(duì)象-患者接受的度。二、醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展的過程：萌芽階斷：（1860年至1910年） 事后管理：（1920年-1945年），監(jiān)督，制度。統(tǒng)計(jì)管理：（1945年-1970年）全面質(zhì)量管理：（1970年）-過程管理。三、現(xiàn)代質(zhì)量管理的基本觀點(diǎn)：1、 醫(yī)院質(zhì)量管理成為醫(yī)院管理重要職能之一；2、 醫(yī)院質(zhì)量的管理需要領(lǐng)導(dǎo)的高度重視；3、 實(shí)行分級(jí)質(zhì)量管理；4、 全員質(zhì)量管理；5、 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心；6、 服務(wù)和費(fèi)用是質(zhì)量管理中的新元素。醫(yī)院質(zhì)量管理是一個(gè)綜合工程，它將涉及醫(yī)院的管理部門，后勤部門，醫(yī)技部門和臨床醫(yī)療護(hù)理部門。四、質(zhì)量管理方案：（一）質(zhì)量管理組織及職責(zé)：醫(yī)院要建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。1、 院級(jí)質(zhì)量管理組織。醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（或領(lǐng)導(dǎo)小組）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由院長(zhǎng)擔(dān)任；副主任由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任；委員包括醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任、各醫(yī)療科室、醫(yī)技科室主任。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室在醫(yī)務(wù)科辦公，辦公室主任由醫(yī)務(wù)科主任擔(dān)任，醫(yī)務(wù)科設(shè)立一名醫(yī)療質(zhì)量控制的專職人員。（視醫(yī)院規(guī)模大小和業(yè)務(wù)量，可以由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)兼任醫(yī)療安全管理的職能，規(guī)模較大、業(yè)務(wù)量較大的醫(yī)院，可以設(shè)立專門的醫(yī)療安全管理組織。） 醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（各護(hù)理部）既是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的辦公室，辦事機(jī)構(gòu)，又是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作的職能部門。其主要職責(zé)是：（1）制定和修訂全院醫(yī)療質(zhì)量，安全管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)批準(zhǔn)后，組織實(shí)施；（2）指導(dǎo)全院開展醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)療安全教育工作；（3）檢查，考評(píng)醫(yī)療治療，醫(yī)療安全管理工作情況，并提出獎(jiǎng)懲和整改意見；（4）組織開展醫(yī)療差錯(cuò)，事故糾紛的調(diào)查分析，并提出處理意見，在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，處理調(diào)解醫(yī)療糾紛。并負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的登記，調(diào)解鑒定訴訟，調(diào)解協(xié)議和各種文書的起草。2、 科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理組織：科室建立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、管理與控制小組（簡(jiǎn)稱質(zhì)控小組）組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，副組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，設(shè)立一名兼職質(zhì)控員（由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師擔(dān)任）協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理與控制的具體工作?？剖裔t(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理小組的職責(zé)是：（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理與控制，質(zhì)控小組定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全進(jìn)行檢查，考核評(píng)價(jià)，對(duì)各種記錄進(jìn)行檢查，將結(jié)果記錄在相關(guān)的質(zhì)量安全管理考核記錄中，將考核結(jié)果與個(gè)人薪酬掛鉤；（2）負(fù)責(zé)本科室各種醫(yī)療文書的檢查，每月必須將本科室的病歷在交病案室歸檔以前，逐份、逐頁(yè)、逐項(xiàng)全面仔細(xì)地進(jìn)行審查，對(duì)缺項(xiàng)、缺頁(yè)或者書寫不合格的，必須督促當(dāng)事醫(yī)生重新書寫，不合格的病歷，一律不允許歸檔。對(duì)于各種缺陷要登記，作為對(duì)個(gè)人考核的依據(jù)；（3）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療安全防范監(jiān)督，督促全體人員，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。提高服務(wù)藝術(shù)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，避免發(fā)生差錯(cuò)和缺陷，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾，調(diào)解醫(yī)療糾紛；（4）負(fù)責(zé)本科室各種質(zhì)控記錄的填寫與檢查；（5）負(fù)責(zé)本科室質(zhì)控相關(guān)制度落實(shí)、獎(jiǎng)懲；（6）定期將本科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作的情況向院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理委員會(huì)報(bào)告。（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理：基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指：醫(yī)院人力資源管理、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院管理制度、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施、設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障信息等方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)。制度建設(shè)：（現(xiàn)有的制度需修訂完善）（1） 工作制度、崗位職責(zé)；（2） 診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3） 醫(yī)療流程；（4） 醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（5） 醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急處理機(jī)制與預(yù)案。（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：1、經(jīng)常教育職工自覺履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，是環(huán)節(jié)管理的根本；2、重點(diǎn)抓好科室內(nèi)的質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中心環(huán)節(jié)；3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)是質(zhì)量管理的關(guān)鍵；（1）抓好查房（包括行政查房），會(huì)診，病例討論，手術(shù)審批，查對(duì)制度交接班制度、轉(zhuǎn)診、分科室收治等制度的落實(shí)；（2 ）抓好危重病人，圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理（3）抓好臨床輸血工作，確保用血安全；（4）抓好急診搶救工作，做好急診人員、設(shè)備、藥品管理工作，對(duì)急救藥品、急救器材要定期檢查，使之處于完好狀態(tài)，對(duì)急診搶救人員要加強(qiáng)培訓(xùn)，定期演練，提高醫(yī)院的應(yīng)急能力；（5）抓好值班制度，尤其是節(jié)假日的值班，經(jīng)常定期或不定期檢查交接班記錄，尤其要注意不定期的隨機(jī)檢查（建立總值班制度）；（6） 抓好各項(xiàng)醫(yī)療文書的書寫與管理；（7） 做好溝通工作履行告知職責(zé)，尊重保護(hù)病人的知情權(quán)、選擇權(quán)；（8） 持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)人員，準(zhǔn)入制度；（9） 抓好特色科室，重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷治療質(zhì)量；（10）在醫(yī)療流程中，下一個(gè)環(huán)節(jié)要檢查監(jiān)督上一個(gè)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，并及時(shí)妥善處理糾正發(fā)現(xiàn)的缺陷問題。（四）終末質(zhì)量管理1、 單病種管理：（1）確定單病種，能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作的重心，選擇常見病多發(fā)病，按疾病的順位排序五種疾病作為單病種；（2）規(guī)范診療方案；（3）制定治愈的好轉(zhuǎn)率、病死率、平均住院天數(shù)，平均住院費(fèi)用；（4）分析與評(píng)價(jià)是否納入檢準(zhǔn)、是否符合診療規(guī)范，治愈率，平均治療費(fèi)用，是否達(dá)到目標(biāo)。找出問題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)督促整改，每季度一次。2、 質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，年初分解下達(dá)到各科室，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)，主要是根據(jù)月報(bào)進(jìn)行管理，分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中的“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“院內(nèi)感染率”、“傳染病報(bào)告率”等指標(biāo)為主要考核內(nèi)容。（五）醫(yī)療質(zhì)量的控制與改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量控制是依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員的醫(yī)療質(zhì)量的偏差保持在允許的范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終末質(zhì)量控制的方法，由質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的控制。 醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過程的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是進(jìn)行分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：（1） 上級(jí)醫(yī)師（護(hù)師）負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)師（護(hù)師）醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改；（2） 科主任（護(hù)士長(zhǎng)）及科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)對(duì)全科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查和整改；（3） 醫(yī)院質(zhì)控部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤、設(shè)備等部門）對(duì)各科室醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)療環(huán)境進(jìn)行督促檢查、控制，由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排組織。2、醫(yī)療質(zhì)量控制的目的，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題督促檢查，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。3、醫(yī)療質(zhì)量控制的方法：（1） 上級(jí)醫(yī)師查房、病例討論；（2） 科室領(lǐng)導(dǎo)不定期的檢查；（3） 職能部門定期抽查；（4） 采取缺陷管理，缺陷報(bào)告并予以登記；（六）醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)1、 培訓(xùn)的目的：實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理，全員質(zhì)量管理，實(shí)施全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。2、 培訓(xùn)內(nèi)容：（1） 全員培訓(xùn)；A醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，部門規(guī)章；B. 醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，診療規(guī)范；C. 醫(yī)療流程管理；C. 醫(yī)療服務(wù)溝通技巧，服務(wù)技能、服務(wù)藝術(shù)，糾紛防范處理；D. 職業(yè)道德建設(shè)。（2）三基訓(xùn)練： 各類各級(jí)專業(yè)技術(shù)人員，要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本理論，基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、院科兩級(jí)要有計(jì)劃地組織“三基訓(xùn)練”要做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練。由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織，科主任護(hù)士長(zhǎng)具體落實(shí)。全院每季度一次，科室每月一次，要做到、時(shí)間、內(nèi)容、效果落實(shí)。要有記錄，有考勤，有考核（考試）、有獎(jiǎng)懲。（七）質(zhì)量管理考核1、 每月由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終末質(zhì)量考核評(píng)分；2、 總分為100分，實(shí)行缺陷倒扣分制，直到扣完為止；3、 科室考核評(píng)定：考核91分及其以上者為優(yōu)秀；考核91分75分者為良好；考核75分60分者為及格；考核60分者為不及格。4、 制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。（1） 門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（2） 住院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（3） 護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（4） 特色?？漆t(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（5） 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（6） 麻醉科科手術(shù)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（7） 藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（8） 防疫保健科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（9） 后勤保障質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（10） 導(dǎo)醫(yī)工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；（11） 收費(fèi)室服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；以上僅供參改，醫(yī)院實(shí)際操作中，根據(jù)各科室工作實(shí)際制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。5、 做好各種登記工作（各科室登記本）（1） 交接班登記本；（2） 綜合質(zhì)量管理登記本；（3） 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本；（4） 醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本；（5） 凝難危重病人討論記錄本；（6） 死亡病例的討論記錄本；（7） 科室主任查房登記本；（8） 病案質(zhì)量管理登記本；（9） 出入院病人登記本