一般臨床資料收集表.doc

（網(wǎng)絡(luò)）來訪者 一般臨床資料收集表日期：年 月 日指導(dǎo)語：本表為一般臨床資料收集專用，收集的目的的是可以在咨詢以前對(duì)你有更多的了解。有利于咨詢師發(fā)現(xiàn)你煩惱的根源。下列選擇題部分，不適合你的題目可以不選（如：（3）婚姻中有無重大事件發(fā)生。如果你還沒有結(jié)婚，那么這道題就不適合你。）對(duì)對(duì)于一些題目可以復(fù)選（如：你會(huì)用那幾個(gè)詞來形容你的母親A溫柔 B. 嚴(yán)厲 C.親近 D.疏遠(yuǎn) E.堅(jiān)強(qiáng) F.柔弱 G.其他） 以下內(nèi)容請(qǐng)如實(shí)填寫，并且你可以放心您填寫的內(nèi)容是嚴(yán)格保密的。一、來訪者個(gè)人一般資料（一） 人口學(xué)資料姓名： 性別： 年齡： 出生地 ： 出生日期： 民族： 受教育狀況： 婚姻狀況： 宗教信仰： 電話： 郵箱或QQ號(hào)現(xiàn)住地：（二）生活狀況（1）居住條件A.較差 B.一般 C.中等 D.較好（2）日?；顒?dòng)內(nèi)容及場所A.家庭 B. 工作 C.社交 D.其他（3）生活方式及習(xí)慣A.封閉 B. 開放 C.介于兩者之間 D.其他（4）近期生活方式有無重大改變A.有 B. 無 C.有改變但不算重大 (三)婚姻家庭（1）一般婚姻狀況A自由戀愛 B. 他人介紹 C.家人包辦 D.其他（2）婚姻關(guān)系是否滿意A不滿意 B. 一般 C.還可以 D.很好（3）婚姻中有無重大事件發(fā)生A.有 B. 無 C.有但不算重大（4）自己在家庭中的作用與地位A支配者 B. 被支配者 C.關(guān)系協(xié)調(diào)者 D.其他 （四）工作情況（1）對(duì)工作的態(tài)度、興趣、滿意程度A不滿意 B. 一般 C.還可以 D.很好 （2）你目前的工作是你的理想工作么A不是 B. 是 C.介于兩者之間 D.沒想過 （五）社會(huì)交往（1）你有幾個(gè)要好的朋友A沒有要好的 B. 一兩個(gè) C.三五個(gè) D.很多（2）社交性趣和社交活動(dòng)的主要內(nèi)容A休閑 B.做事 C.介于兩者之間 D.其他（3）你對(duì)自己的社交關(guān)系滿意嗎A不滿意 B. 一般 C.還可以 D.很好 （六）娛樂活動(dòng)（1）你有特別感興趣的活動(dòng)嗎A有但不多 B. 沒有 C.很多 D.有但沒有特別感興趣的 （七）自我描述（1）你有優(yōu)點(diǎn)嗎A有但不多 B. 沒有 C.很多 D.不確定（2）你有缺點(diǎn)嗎A有但不多 B. 沒有 C.很多 D.不確定（3）你認(rèn)為自己是一個(gè)怎樣的人A真誠 B.虛偽C.上進(jìn) D.墮落E.出色F.無能G.其他 （八）內(nèi)心世界重要特點(diǎn)（1）你認(rèn)為自己正向著理想努力嗎A是的 B. 沒有 C.沒想過 D.不確定（2）你是怎么看待他人A友善的 B. 殘忍的 C.復(fù)雜的 D.單純的 E.其他（3）你是怎樣看待世界的 A安全的 B. 殘酷的 C.理想的 D.現(xiàn)實(shí)的 E.其他 二個(gè)人成長史部分（1）你最早的記憶是在什么時(shí)候A1歲 B. 2歲 C.3歲 D.4歲 E.5歲 F.其他（2）你會(huì)用那幾個(gè)詞來形容你的母親A溫柔 B. 嚴(yán)厲 C.親近 D.疏遠(yuǎn) E.堅(jiān)強(qiáng) F.柔弱 G.其他（3）你會(huì)用那幾個(gè)詞來形容你的父親A溫柔 B. 嚴(yán)厲 C.親近 D.疏遠(yuǎn) E.堅(jiān)強(qiáng) F.柔弱 G.其他（4）在家里你更像誰A父親 B. 母親 C.其他親人 D.不知道（5）你父母通常怎樣管教你呢A專制 B. 民主 C.放任 D.其他（6）在家里你和誰在一起的時(shí)間更多呢A父親 B. 母親 C.其他親人 D.通常一個(gè)人（7）你有兄弟姐妹嗎A有 B. 沒有（8）如果有，你和他們的關(guān)系怎么樣A不滿意 B. 一般 C.還可以 D.很好（9）在學(xué)校你有朋友嗎A沒有要好的 B. 一兩個(gè) C.三五個(gè) D.很多（10）你曾經(jīng)和某人戀愛過嗎A是的 B. 還沒有 C.很多次（11）一開始戀愛對(duì)象吸引你的是什么呢（男性用）A溫柔 B. 漂亮 C.善良 D.熱情 E.安靜 G.其他（12）一開始戀愛對(duì)象吸引你的是什么呢（女性用）A堅(jiān)強(qiáng) B. 帥氣 C.進(jìn)取 D.幽默 E.熱情 G.其他（13）你有過創(chuàng)傷性的性經(jīng)歷嗎A有 B. 沒有 C。不記得了（14）你小時(shí)候得過什么病嗎A沒有什么嚴(yán)重的 B.有過很嚴(yán)重的 （15）你家族中有什么遺傳疾病嗎A有 B. 沒有 C.不清楚（16）你經(jīng)常鍛煉嗎A不 B. 偶爾 C.經(jīng)常（17）你接受過心理咨詢與治療嗎A有 B. 沒有 （18）你因?yàn)樾睦韱栴}而服用過藥物嗎A有 B. 沒有（19）你家族中有什么人有明顯的精神問題嗎A有 B. 沒有（20）你有過創(chuàng)傷