精神科患者病情評(píng)估制度.doc

住院患者病情評(píng)估管理制度 為了進(jìn)一步規(guī)范住院患者病情評(píng)估工作，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、省級(jí)衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。 一、管理組織 設(shè)院、科二級(jí)管理組織，即： （一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，辦公室設(shè)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對(duì)科室患者病情評(píng)估進(jìn)行監(jiān)管與評(píng)價(jià)；（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)對(duì)科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施患者病情評(píng)估活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管與評(píng)價(jià)。 二、管理要素 （一）、對(duì)醫(yī)師在診療過(guò)程中對(duì)患者實(shí)施病情評(píng)估的履職情況進(jìn)行定期或不定期檢查； （二）、對(duì)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)和全過(guò)程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管、督查和指導(dǎo)。 三、管理要求（一）、評(píng)估責(zé)任主體：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為我院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（二）、評(píng)估環(huán)節(jié)與目的：對(duì)所有住院患者診療過(guò)程的環(huán)節(jié)要素進(jìn)行評(píng)估，以保障患者生命安全和健康權(quán)益，重點(diǎn)環(huán)節(jié)為： (1)入院前與出院后評(píng)估：人院前：病情評(píng)估一明確人院指征。出院后：出院隨訪評(píng)估一決策追蹤方法和診療變更（門診隨診、電話隨診等）。 (2)住院患者評(píng)估：住院過(guò)程中：精神狀況檢查、軀體情況評(píng)估、生命體征變化評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、治療依從性評(píng)估、疾病特點(diǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、藥物副反應(yīng)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：1）評(píng)估內(nèi)容包括：擅自離院、危險(xiǎn)性（沖動(dòng)與暴力行為）、自殺、窒息、噎食、跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及心理創(chuàng)傷史、物質(zhì)使用史的評(píng)估篩查；2）評(píng)估時(shí)限：對(duì)新人院患者，人院當(dāng)天完成評(píng)估；患者病情有需要時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估；一般情況，每周對(duì)住院患者評(píng)估一次；3)其他相關(guān)要求：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果向患者、家屬進(jìn)行告知，并采取恰當(dāng)?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施；患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果應(yīng)當(dāng)作為制定診療方案的依據(jù)；病歷中應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的工作記錄。精神康復(fù)治療方面的評(píng)估：精神科住院患者病情有所改善后，管床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者接受精神康復(fù)治療的必要性，及時(shí)制定個(gè)體化的康復(fù)治療計(jì)劃（包括康復(fù)治療的項(xiàng)目與日程），詳細(xì)向患者及家屬（監(jiān)護(hù)人）充分說(shuō)明，并簽署知情同意書?？祻?fù)治療師應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)患者的康復(fù)治療效果進(jìn)行評(píng)估并記錄在病歷中。 患者出院時(shí)，管床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行出院前病情全面評(píng)估和療效評(píng)估，對(duì)患者、家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)。 1)出院前病情評(píng)估內(nèi)容包括：精神狀況檢查、治療依從性評(píng)估、危險(xiǎn)性（沖動(dòng)與暴力行為）、自殺、窒息、噎食、跌倒，墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、藥物副反應(yīng)評(píng)估、出院適宜性評(píng)估。 2)精神疾病療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者精神癥狀緩解程度、自知力、社會(huì)功能恢復(fù)情況進(jìn)行綜合判斷，可將治療效果劃分為四級(jí)：臨床痊愈：臨床癥狀消失，對(duì)疾病能作出正確的批判和認(rèn)識(shí)，社會(huì)功能恢復(fù)良好，能很好參加正常生活和學(xué)習(xí)。顯著進(jìn)步：臨床癥狀大部分消失，對(duì)癥病有一定認(rèn)識(shí)和批判能力，但缺乏深刻分析；能參加一定的工作和學(xué)習(xí)，但社會(huì)功能未能完全恢復(fù)到以前的狀態(tài)。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀部分好轉(zhuǎn)，但缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和批判能力；能料理自己生活，能輔助性參與部分工作。無(wú)變化：臨床癥狀未動(dòng)搖，對(duì)疾病毫無(wú)認(rèn)識(shí)能力，并影響社會(huì)功能恢復(fù)，無(wú)法進(jìn)行原來(lái)的工作和學(xué)習(xí)。 （三）、評(píng)估時(shí)限：普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成，急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況除外。 (1)平診患者入院后或轉(zhuǎn)科后評(píng)估應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成； (2)急診患者入院后或轉(zhuǎn)科后評(píng)估應(yīng)在l小時(shí)內(nèi)完成； （四）、評(píng)估記錄：各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果需隨時(shí)記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。各項(xiàng)評(píng)估資料記錄格式遵照安徽省病歷書寫規(guī)范的要求及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確地記錄到病歷中。 （五）、病情評(píng)估的其他要求： (1)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真、及時(shí)、耐心、細(xì)致、全面地對(duì)接診的每位住院患者應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，并根據(jù)患者的病情評(píng)估情況，制定適宜的診療方案。(2)門診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，要嚴(yán)格掌握住院指征，嚴(yán)禁將需住院治療的患者進(jìn)行門診觀察治療，將不具備住院診療指征的、門診觀察治療即可達(dá)到良好收效的患者收住院治療。 如門診醫(yī)師依據(jù)住院指征決定需要住院的患者拒絕住院治療，門診醫(yī)師必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者或法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，記錄于門診病歷中，并取得患者簽字確認(rèn)。(3)患者在人院后發(fā)生特殊情況，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或科室主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診。 (4)患者住院過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)把患者病情變化、病情評(píng)估、診療計(jì)劃向患者或法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人進(jìn)行洋細(xì)的告知，并簽署好知情同意書。 (5)對(duì)住院超過(guò)120天的精神科住院患者進(jìn)行病情評(píng)估與管理：應(yīng)及時(shí)完善三級(jí)查房，定期進(jìn)行精神狀態(tài)檢查和體格檢查，定期完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，監(jiān)測(cè)患者病情變化情況，及時(shí)根據(jù)患者病情變化及檢查化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療及護(hù)理方案，完善診療計(jì)劃，做好醫(yī)患溝通，及時(shí)完善各項(xiàng)病歷記錄。 (6)對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，及時(shí)調(diào)整治療方案。 (7)患者出院時(shí)，管床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行出院前病情全面評(píng)估和療效評(píng)估，對(duì)患者、家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)和預(yù)約復(fù)診，完善出院記錄。 出院指導(dǎo)的內(nèi)容包括： 1)根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等；2）為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，需另頁(yè)書寫。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院時(shí)病情摘要、入院診斷、住院期間病情變化及診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等內(nèi)容，并與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。 預(yù)約復(fù)診：管床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情特點(diǎn)、治療依從性和出院醫(yī)囑的情況向患者、家屬預(yù)約復(fù)診，并對(duì)預(yù)約復(fù)診情況進(jìn)行登記。一般情況，預(yù)約復(fù)診的時(shí)限為3天至1個(gè)月。如果患者未能按預(yù)約