皮片移植術(shù)規(guī)范.doc

皮片移植術(shù)第一節(jié) 表層皮片移植術(shù)表層皮片包括表皮和真皮乳頭層，厚度約為0.3mm，為各種皮片中最薄的一種。表層皮片特點：1 .這種皮片生長能力強，易存活，創(chuàng)面有一定程度感染或血液循環(huán)不理想時仍有成活可能，愈合快，瘢痕較輕。2 .成活后皮片收縮較重，彈性差，色澤深暗，不耐壓迫和摩擦，易形成破潰和小創(chuàng)面，干燥且感覺差。3 .顏面、肢體關(guān)節(jié)周圍及易摩擦部位不宜采用此方法。因此，該方法僅為一種暫時的創(chuàng)面覆蓋方法。如有條件，日后應(yīng)進一步行其它理想的修復(fù)。適應(yīng)證1.感染肉芽創(chuàng)面。2 .全身情況較差、創(chuàng)面條件不良，不適宜行理想的皮膚移植術(shù)，或其它原因不能做一期新鮮創(chuàng)面修復(fù)時，以此暫時閉合創(chuàng)面。禁忌證1 .新鮮創(chuàng)面或受皮區(qū)血液循環(huán)條件良好的創(chuàng)面。2 .創(chuàng)面有肌腱、骨組織、神經(jīng)、血管等外露和面部及肢體暴露或易摩擦的部位。操作步驟表層皮片切取可采用取皮刀片取皮法、滾軸刀取皮法及鼓式取皮機取皮法。本節(jié)介紹前兩種。取皮刀片取皮移植法供區(qū)操作1 .選擇適當?shù)穆樽矸绞健? .術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。3 .取皮刀片及供皮區(qū)涂沫適當量的液體石蠟。4 .助手雙手掌將供皮區(qū)壓緊繃平；或術(shù)者及助手各用一塊木板置于供皮區(qū)兩端，使供皮區(qū)皮膚繃緊，術(shù)者可徒手持取皮刀片，或用止血鉗、小取皮刀架夾持保險刀片，將刀片從一端開始向另一端作前、后幅度不大的移動或拉鋸式的推進。一般講，刀片和皮膚表面呈1015角左右。標準表層皮片為半透明狀，平整、邊緣不卷曲，供皮區(qū)創(chuàng)面呈密密麻麻的小出血點。5 .當皮片大小達到所需要時，將皮片切取下。6 .取皮供區(qū)殘留創(chuàng)面用無菌油紗布覆蓋，多層紗布及棉墊加壓包扎，或用彈力繃帶及彈力腿套固定敷料。除非有感染或出血等特殊情況，一般不用更換敷料，直至創(chuàng)面愈合，內(nèi)層敷料自行脫落。受區(qū)操作1 .肉芽創(chuàng)面術(shù)前應(yīng)根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)用相應(yīng)的局部抗感染治療，并通過換藥改善創(chuàng)面局部條件。2 .植皮前，對創(chuàng)面進行徹底的擴創(chuàng)，修整肉芽使其平整。3 .擴創(chuàng)后，用無菌生理鹽水（可含有相應(yīng)的抗生素）雙氧水及碘伏液反復(fù)清洗創(chuàng)面。4 .創(chuàng)面徹底止血。5 .根據(jù)創(chuàng)面情況，皮片在適當緊張度下覆蓋創(chuàng)面，并縫合皮片緣和創(chuàng)緣，鑒于皮片菲薄，不適宜縫合過多，以免引起皮片撕裂。包扎前，用生理鹽水沖洗凈皮片下積血。以無菌油紗覆蓋受區(qū)皮片，油紗上再覆蓋多層網(wǎng)眼紗布，用繃帶加壓包扎。或在縫合創(chuàng)緣與皮緣時，保留長線，縫合完畢后，皮片表面蓋一層無菌油紗，油紗上再放適當量的網(wǎng)眼紗布，將預(yù)留的長線分為數(shù)組，然后相對打包結(jié)扎。如創(chuàng)面較大，且感染又存在者，可以采用郵票狀植皮法。將皮片角化層面貼附在油紗布上，根據(jù)供皮量來決定郵票狀皮片的大小及移植密度。包扎方法同上。6 .無菌敷料包扎傷口。術(shù)后處理1 .常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。全身情況可酌情處理。2 .術(shù)后如無感染跡象或創(chuàng)面較為新鮮，約1014天左右行第一次換藥，皮片如成活可拆線。3 .術(shù)后有感染跡象或肉芽創(chuàng)面，一般可在術(shù)后34天換藥，然后根據(jù)分泌物情況每23天或45天換藥一次。如有縫線，術(shù)后2周可拆除。滾軸刀取皮植皮法供區(qū)操作1 .麻醉、消毒、鋪單及其它術(shù)前準備同上2 .安裝好刀片，調(diào)節(jié)兩端旋鈕，將滾軸與刀片間的距離調(diào)整到即將取皮的厚度，固定旋鈕。3 .刀片和供皮區(qū)涂抹液體石蠟。4 .助手幫助將供皮區(qū)兩側(cè)壓緊繃平。5 .術(shù)者以優(yōu)勢手握住刀柄，將取皮刀壓在皮膚上，寬度根據(jù)需要而定。下刀時刀片和皮膚表面呈40角，然后角度可調(diào)小到20左右，也可根據(jù)情況進行調(diào)整。將滾軸作拉鋸式、前后幅度不大的移動，由一端向另一端滑動，直至取得所需要大小的皮片，然后將皮片切取下。6 .供區(qū)處理見取皮刀片取皮法。受區(qū)操作（見取皮刀片取皮植皮法）術(shù)后處理（見取皮刀片取皮植皮法）第二節(jié) 斷層皮片移植術(shù)斷層皮片包括表皮和大部分真皮，厚度在0.30.8mm，相當于全厚皮膚的1/31/5。較薄的稱為中厚斷層皮片，較厚的稱為厚斷層皮片。皮片特點：1 .術(shù)后成活皮片彈性較好，收縮較小，耐摩擦能力強。2 .膚色加深不重，外觀及感覺較好。3 .皮片成活能力相對較差，需植皮區(qū)有較好的血液循環(huán)。4 .有時形成瘢痕，不宜選擇在暴露區(qū)域。適應(yīng)證1 .由于體表腫物、外傷瘢痕或其它病變切除后而殘留的新鮮創(chuàng)面。2 .皮膚因各種外傷清創(chuàng)后殘留下的新鮮創(chuàng)面。3 .體表II燒傷清創(chuàng)后殘留創(chuàng)面或嚴重燒傷后創(chuàng)面削痂或瘢痕切除后殘留的創(chuàng)面。4 .各種帶蒂、游離皮瓣切取后殘留的新鮮創(chuàng)面。5 .感染性或條件差（如組織外露、血液循環(huán)不良等）的創(chuàng)面，經(jīng)換藥及抗感染等嚴格處理后，創(chuàng)面條件明顯改善后。禁忌證1 .受皮區(qū)嚴重感染。2 .受皮區(qū)組織血液循環(huán)不良。3 .受皮區(qū)有肌腱、骨骼、神經(jīng)、血管等組織外露。操作步驟手術(shù)刀取皮植皮法供區(qū)操作1 .選擇合適的麻醉方法。2 .術(shù)區(qū)消毒、鋪單。3 .根據(jù)受皮區(qū)面積、形狀，在供皮區(qū)畫出輪廓。4 .依據(jù)所需厚度，沿已畫出的輪廓邊緣切開，從切口的一端掀起皮片一角。5 .在已掀起的皮片角，做12針牽引線，非優(yōu)勢手持牽引線，并用其示指橈側(cè)頂住皮片，用手術(shù)刀將皮片與真皮基底剝離，直至取下。6 .用剪刀修整皮片，使其薄厚均勻。7 .切除供皮區(qū)殘存的真皮組織，直接縫合創(chuàng)面。受區(qū)操作1 .肉芽創(chuàng)面可先行擴創(chuàng)，其它創(chuàng)面則需進行適當?shù)膭?chuàng)面修整或清創(chuàng)。并徹底止血。2 .將皮片適當繃緊后覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)緣與皮片邊緣用絲線間斷縫合，并留長線備用。3 .鹽水沖洗皮片下的積血。皮片上覆蓋無菌油紗，再用大量網(wǎng)眼紗堆積在油紗上，將所留長線分為數(shù)組，線束相對打包結(jié)扎。包扎患手（肢）。4 .根據(jù)病情需要，可給予患手（肢）石膏托外固定2周。5 .術(shù)后2周拆除縫線。術(shù)后處理（見表層皮片取皮植皮法）滾軸刀取皮法（見表層皮片取皮植皮法）鼓式取皮機取皮植皮法供區(qū)操作1 .麻醉、消毒及其它術(shù)前準備同前。2 .安裝刀片，刀片平的一側(cè)對著鼓面，斜的一側(cè)對著皮膚。3 .調(diào)節(jié)螺旋刻度盤，使其到達切取皮膚的厚度。將備好的取皮鼓凸面向上架在刀架上。涂抹膠水，供皮區(qū)及鼓面先用紗布拭凈，如發(fā)現(xiàn)有油脂可用乙醚脫脂。按取皮形狀以一定順序在鼓面和供皮區(qū)均勻涂上膠水。4 .膠水干后，左手握住軸杠，右手持刀架上的弓形柄，將鼓從刀架上取下，檢查刻度盤的刻度，并目測鼓面與刀片間的距離，驗證取皮厚度。將鼓面與供皮區(qū)涂抹膠水面懸空對齊，先以鼓面最前緣按壓在供皮區(qū)上數(shù)秒鐘，使其粘合牢固，再將鼓的前緣部分下壓并略向前推。此時鼓的前緣已向上移動，鼓面與皮膚的粘合面積加大。右手持弓形柄下移并沿鼓面做拉鋸式動作開始取皮，邊取邊觀察取皮情況，左手用力壓緊向前推，右手一直做拉鋸式動作，直至將皮片完全取下。5 .切斷皮片蒂部，將皮片從鼓面取下。6 .根據(jù)具體情況，該方法也可作為表層皮片的切取方法。受區(qū)操作（見“表層皮片移植術(shù)”和本節(jié)）術(shù)后處理（見“表層皮片移植術(shù)”）第三節(jié) 全層皮片移植全層皮片包括表皮和全部真皮，不帶皮下組織。主要特點：1 .成活皮片質(zhì)地、彈性、色澤、感覺較為理想。2 .皮片攣縮少，耐磨、耐壓。適應(yīng)證1 .面積較小的新鮮或無感染創(chuàng)面。2 .某些需良好耐摩擦能力部位的軟組織缺損（如手掌、指腹、虎口）。3 .其它無骨骼、肌腱、關(guān)節(jié)、神經(jīng)及血管外露的新鮮創(chuàng)面，但面積不宜過大。禁忌證1 .受皮區(qū)基床條件不好，如血液循環(huán)差、感染、深部組織外露及肉芽創(chuàng)面。2 .面積較大的創(chuàng)面，供區(qū)不能直接縫合，則需行斷層皮片移植消滅供區(qū)殘留創(chuàng)面，增加患者痛苦，盡量不選擇該方法。操作程序供區(qū)操作1 .麻醉、消毒、鋪單及其它術(shù)前準備同其它皮片移植術(shù)。所需皮片較小時，可選用局部浸潤麻醉。2 .劃出所需皮片的輪廓，用手術(shù)刀沿所劃輪廓切開皮膚全層，深達脂肪。3 .將皮膚及脂肪一并切下后，用剪刀將脂肪組織全部剪除。此時，即可得到所要的全層皮片。4 .適當分離供區(qū)創(chuàng)緣周圍皮膚，直接縫合傷口。如供區(qū)傷口無法直接縫合，可行斷層皮片移植閉合創(chuàng)面。5 .無菌敷料加壓包扎傷口。受區(qū)操作（見斷層皮片移植術(shù)）術(shù)后處理（見表層皮片移植術(shù)）第四節(jié) 帶真皮下血管網(wǎng)皮片移植該皮片包括全層皮膚及真皮下血管網(wǎng)，厚度為1.0-6.5mm之間。主要特點：1 .皮片成活后質(zhì)地、彈性、色澤等接近正常2 .與皮瓣移植比較，無臃腫之弊病3 .如皮片成活不好時，則皮片全部壞死。愈合后皮膚質(zhì)量較差。適應(yīng)證1 .手部關(guān)節(jié)周圍的無菌創(chuàng)面2 .截肢或截指殘端3 .修復(fù)較為凹陷的部位4 .其它外傷、瘢痕或體表腫物切除后殘留的較小面積新鮮創(chuàng)面禁忌證1 .污染或肉芽創(chuàng)面2 .深部骨質(zhì)、肌腱、神經(jīng)等外露的創(chuàng)面操作步驟供區(qū)操作除皮片切取層次有所不同外，其余操作與全厚皮片移植相同。手術(shù)刀沿所劃輪廓切開皮膚、皮下脂肪，連同皮下脂肪一起取下。如條件允許，在手術(shù)放大鏡下將皮膚展開，修剪皮下脂肪，保留真皮下血管網(wǎng)的完整性及一薄層脂肪。此時即可得到所需皮片。受區(qū)操作、術(shù)后處理均同全層皮片移植術(shù)。皮片移植術(shù)注意事項1 .術(shù)前應(yīng)盡量控制受區(qū)局部及全身的感染情況，如移植皮片時仍有一定程度的感染，皮片移植后，可以在皮片下面應(yīng)用相應(yīng)的抗生素。術(shù)后如發(fā)生感染，除積極應(yīng)用局部和全身抗感染治療外，還應(yīng)定期更換敷料，并加強局部引流。2 .手術(shù)中應(yīng)執(zhí)行嚴格的止血措施，如形成皮片下血腫，將導(dǎo)致皮片壞死。3 .除非有感染發(fā)生或其它意外發(fā)生，不要過早拆除敷料,一般為術(shù)后1014天，如皮片存活可同時拆除縫線。適當?shù)赜檬嗤兄苿踊际郑ㄖζて婊钣辛己玫淖饔茫话憧晒潭?周。4 .全身情況差的患者，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)給予相應(yīng)的治療，否則也可引起手術(shù)失敗。5 .肉芽創(chuàng)面術(shù)前應(yīng)進行嚴格的換藥及局部抗生素治療。嚴重感染的肉芽創(chuàng)面不適宜行皮膚移植術(shù)。6 .受皮區(qū)創(chuàng)面基床不能有肌腱、骨組織、血管、神經(jīng)等組織露出。7 .人體除手掌、足底角質(zhì)層過厚不宜做供區(qū)外，其它部位均可?；驹瓌t是選用與受皮區(qū)皮膚質(zhì)地、色澤相近且較為隱蔽、少毛發(fā)部位為佳。8 .對于肉芽創(chuàng)面，一般選擇表層皮片為主