中醫(yī)病歷書寫范文.doc

中醫(yī)病歷書寫范文【篇一:中醫(yī)完整病歷書寫范文】 姓名:張XX性別:女 年齡:36歲民族:漢族 婚況:已婚職業(yè):工人 入院時間:2010年3月8日病史采集時間:2010年3月8日 主述:尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱 現(xiàn)病史:2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。 1 現(xiàn)在癥:小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。臨床實驗室 既往史:白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。 個人史:無特殊情況可載。 月經(jīng)及婚育史:月經(jīng)史:15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。 過敏史:無藥物及食物過敏史。來源:考試大 家族史:父母健在，否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。 體格檢查: T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg 整體情況:神志清，精神可，發(fā)熱貌，體態(tài)正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 2 皮膚黏膜及淋巴結(jié):皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭面頸項部:頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強(qiáng)直，氣管居中，無癭瘤。臨床實驗室 胸部:胸廓對稱，無畸形;雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音;心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。 腹背部:腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛(墨菲氏征陰性)。雙腎區(qū)有叩擊痛。 脊柱及四肢:脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運動不受限;四肢正常，無浮腫。 前后二陰及排泄物:前后二陰未檢(或未見異常)，尿液深黃渾濁(或排泄物刻下未見)。 神經(jīng)系統(tǒng):未見異常。實驗室檢查:尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞+/Hp，紅細(xì)胞+/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示3 白細(xì)胞12.7X109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。 辨病辨證依據(jù):素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁;腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、腎區(qū)叩痛;濕熱內(nèi)蘊，邪正相爭，故見發(fā)熱、畏寒、口苦;舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。 西醫(yī)診斷依據(jù): 1.有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。 2.體征:體溫達(dá)38.4?。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛。 3.實驗室檢查:尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞+/Hp，紅細(xì)胞+/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7X109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落4 >105/ml。 4.女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。 入院診斷:臨床實驗室 中醫(yī)診斷:淋證熱淋 西醫(yī)診斷:急性腎盂腎炎 治則:清熱利濕通淋 方藥:八正散加減: 萹蓄15g瞿麥15g木通5g車前子15g滑石30g先制大黃15g山梔10g柴胡10g黃芩10g生草5g 水煎服 簽名:XXX 【篇二:中醫(yī)住院病歷書寫格式】 5 體格檢查 記錄西醫(yī)查體的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。各科或?qū)？铺厥鈾z查.清況均可記錄在此。 實驗室檢查(包括特殊檢查) 記錄入院時己取得的各種實驗室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果，如血、尿、便常規(guī)、肝功能、HB.A吞胸透、心電圖、內(nèi)窺鏡、CT等。 四診摘要 把四診所得的資料(與辨證論治有密切關(guān)系的)進(jìn)行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納。 辨證分析 要求從四診、病因病機(jī)、證候分析、病證鑒別、病勢演變等方面進(jìn)行書寫。 6 西醫(yī)診斷依據(jù) 指主要疾病的診斷依據(jù)，并非所有疾病。 入院診斷 中醫(yī)診斷:病(癥)名 證名 西醫(yī)診斷:病名 有幾個病、證就寫幾個病、證，病類與證類名稱當(dāng)另行寫出，并與病、證名錯過一格，以示從屬本病的病類、證類名稱;西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷的下面，有幾個病名寫幾個病名，病名參照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，凡超過2種以上診斷者，按主次先后順序排列。 治則治法 治則是治療的指導(dǎo)原則，治法指具體的治療方法。 7 方藥 運用成方要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名、處方藥物要求每行寫四味藥，