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第七節(jié)心臟功能訓練 11康復(fù)戴偉航 一運動對心血管系統(tǒng)的影響 提高肌肉攝氧能力 對循環(huán)調(diào)節(jié)1心率和心搏出量心率改變常與運動強度一致影響心搏出量的主要因素有 心室收縮力 心室流出道和電管的阻力 回心血量 2心臟每分輸出量心輸出量 每搏輸出量 心率 每分攝氧量 動靜脈氧分壓差具有良好訓練者安靜時心率較慢 而心搏出量則因左室收縮期末容量縮小而增大 故心臟每分輸出量并不減少 3血壓血管阻力和靜脈血回流 動力型 耐力型和大肌群參與的運動項目 平均動脈壓增高甚微 在無氧 等長收縮及僅有小肌群參與 如用手進行運動 的大強度運動時 平均動脈壓明顯增高 4 心血管的失健和健化任何運動減少以及臥床休息超過2 4周以上 均不可避免地出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的失健現(xiàn)象 具體表現(xiàn)為安靜時心率增快 每搏量減少 心肌收縮做功效率降低 從而使在亞極量運動中 不是以增高每搏量而是以增快心率來保證運動中足夠的每分輸出量 失健現(xiàn)象是可逆的 二常見導(dǎo)致心功能減退的因素 一 影響心功能的因素原發(fā)性心肌收縮力受損心室的壓力負荷 后負荷 過重心窒的容量負荷 前負荷 過重高動力性循環(huán)狀態(tài)心室前負荷不足 二 衰竭發(fā)作的誘因感染過度體力活動和情緒激動鈉鹽攝入過多心律失常妊娠和分娩輸液 特別是含鈉鹽的液體 輸血過快和 或 過多洋地黃使用過量或不足藥物作用其他 三心功能評定 1 NYNA 紐約心臟病學會心功能分級 級 體力活動不受限 一般的體力活動不引起過度的乏力 心悸 氣促和心絞痛 級 輕度體力活動稍受限 一般的體力活動即可引起心悸 氣促等癥狀 級 體力活動明顯受限 休息時尚正常 但低于日?；顒恿考纯梢鹦募?氣促 級 體力活動完全喪失 休息時仍有心悸 氣促 2運動試驗 應(yīng)用于調(diào)整住院過程中的體力活動 出院前的評定 心導(dǎo)管的檢查 確定所需運動程序 一般主張急性心肌梗死 冠脈搭橋術(shù)后等住院過程中及出院前評定時 心血管疾病康復(fù) 用低水平運動試驗 1低水平運動試驗 平板試驗方法1 其是讓受檢者按預(yù)先設(shè)計的運動方案 在能自動調(diào)節(jié)坡度和速度的活動平板上 隨著活動平板坡度和速度 運動強度 的提高進行走 跑的運動 以逐漸增加心率和心臟負荷 最后達到預(yù)期的運動目標 2 踏車試驗 坐位和臥位踏車試驗 BicycleErgometer 等為下肢用力的試驗 用于下肢運動障礙者的手搖功率計 臂功率計 試驗為上肢試驗 1 絕對禁忌證 1 急性心肌梗死 2天內(nèi) 2 藥物未控制的不穩(wěn)定型心絞痛 3 引起癥狀和血流動力學障礙的未控制心律失常 4 嚴重動脈新狹窄 5 未控制的癥狀明顯的心力衰竭 6 急性肺動脈栓塞和肺梗死 7 急性心肌炎或心包炎 8 急性主動脈夾層 3代謝當量 代謝當量 metabolicequivalent MET 是以安靜 坐位時的能量消耗為基礎(chǔ) 表達各種活動時相對能量代謝水平的常用指標 是評估心肺功能的重要指標 1METs相當于耗氧量3 5ml kg min 即安靜坐位時 人體每千克體重 每分鐘消耗氧氣3 5ml 4 心臟超聲評定心功能5 心臟導(dǎo)管檢查測定心功能6 其他 動態(tài)心電圖 遙測心電圖7 心血管疾病的殘疾評定 心肺功能測定 觀察指標 1 耗氧量與攝氧量 VO2 2 代謝當量 MET 3 無氧閾 AT或VO2AT 4 最大心率 HRmax 心率儲備 HRR 5 血壓 6 反映通氣變化的幾個指標 7 血氣分析的指標 8 氣體交換率 R 與呼吸商 RQ 反應(yīng)通氣的指標 1 潮氣量 TC 為1次平靜呼吸 進出肺內(nèi)的氣量 正常成人約5OOml 2 肺活量 VC 肺活量為潮氣量 補吸氣量和補呼氣量之和 正常男性約3470ml 女性約2440ml 3每分鐘通氣量 VE 是指每分鐘出入肺的氣量 等于潮氣容積 呼吸頻率 分 正常男性每分鐘靜息通氣量約6663 200ml 女性約4217 160ml 4呼吸儲備 BR 5二氧化碳通氣當量6最大二氧化碳產(chǎn)量 2 心肺運動試驗的臨床應(yīng)用 1 直接評定心臟功能容量和肺功能狀態(tài) 2 評價運動受限的病理生理 功能損害的嚴重程度 3 呼吸困難的鑒別診斷 心 肺 肺血管等 4 評定心血管和肺疾患治療方式的效果 5 評估外科大手術(shù)的危險性及預(yù)后 6 評估器官移植生存潛能 心臟移植 肺移植等 7 康復(fù)醫(yī)學運動處方個體化制定 8 運動醫(yī)學 運動計劃 訓練方案的制定 9 勞動力評定 四心臟功能運動的基本方法 一 有氧耐力訓練 耐力是指人體持續(xù)進行工作的能力 包括力量耐力 速度耐力 專門耐力和有氧耐力4種耐力訓練 一般是指有氧運動或有氧耐力訓練有氧耐力訓練旨在提高機體心肺功能 調(diào)節(jié)代謝 改善運動時有氧供能能力 是以身體大肌群參與 強度較低 持續(xù)時間較長 以規(guī)律的運動形式為主的訓練方法 適應(yīng)癥 1 不同程度的心肺疾患 2 各種代謝性疾病 3 其他影響心肺功能的情況如手術(shù)或重病后恢復(fù)期等 4 維持健康 增強體能 延緩衰老 運動處方 1 運動形式大肌群參與的活動 步行 慢跑 游泳 騎自行車 越野滑雪 滑冰 園藝 家務(wù)勞動等活動都是可選擇的有氧耐力訓練的運動形式 對年老體衰者 或有殘疾妨礙從事上述活動者 力所能及的日常生活活動同樣可產(chǎn)生有益的作用 如整理床鋪 收拾房間 打掃衛(wèi)生等 1 最大攝氧量的百分比 VO2max 50 85 VO2max強度為有氧耐力訓練強度 低于50 VO2max強度的運動適合于心臟病人及老年人 2 最高心率的百分比 HRmax 或靶心率60 90 HRmax3 代謝當量數(shù) MET 2 7MET的運動強度適宜有氧耐力訓練4 自我感知運動強度分級RPE量表中11 15級為推薦運動強度5 無氧閾 有氧耐力訓練要低于無氧閾的水平 3 運動持續(xù)時間美國疾病摔制和預(yù)防中心以及美國運動醫(yī)學院向每個美國成年人推薦中等運動強度的運動 少量 多次 每天累計30分鐘 基本訓練的安排可分為間斷性和連續(xù)性兩種 訓練強度與時間呈反比關(guān)系 在額定運動量的前提下 訓練強度越高 所需時間越少 訓練強度越低 所需時間越長 5 15分鐘的準備及整理活動4 8周內(nèi)運動持續(xù)時間可適當短些 之后 逐漸增量至目標時間 4 運動頻率目前一般推薦運動頻度為每周3 7次 5 運動量的調(diào)整訓練后患者無持續(xù)的疲勞感和其他不適 不加重原有疾病的癥狀 是運動量合適的指標 6 訓練的實施準備活動 訓練活動和結(jié)束活動 注意事項1 用規(guī)范的方法確定運動強度 2 有氧耐力訓練前應(yīng)進行身體檢查 3 注意循序漸進 4 持之以恒 5 根據(jù)季節(jié)變換和環(huán)境不同調(diào)整運動 6 注意防止發(fā)生運動損傷 7 針對不同疾病 不同人群 不同訓練目的制訂相應(yīng)的運動處方 8 表現(xiàn)為過度訓練時應(yīng)調(diào)整運動量或暫時中止訓練 不能完成運動 活動時不能交談 運動后無力或惡心 慢性疲勞 失眠 關(guān)節(jié)疼痛 清晨安靜時突然出現(xiàn)明顯的心率變快或變慢 9 有關(guān)運動訓練的具體要求 穿戴寬松 舒適 透氣的衣服 最好穿運動鞋 掌握個人能力的限制 定期檢查 修正運動處方 避免過度訓練或訓練不足 飯后及空腹時不做劇烈運動 運動時發(fā)現(xiàn)不適 應(yīng)停止運動及時就醫(yī) 藥物治療發(fā)生變化時 要注意相應(yīng)調(diào)整運動方案 戒除不良生活習慣 如吸煙 酗酒等 運動訓練后不宜立即洗熱水澡 機體對有氧訓練的適應(yīng) 心臟每搏量增加 心輸出量增大 動靜脈氧差增加 VO2max提高 心臟呈離心性肥厚 即運動員心臟 心室壁增厚 心腔擴大 舒張末期容積增加 射血分數(shù)提高 每搏量增多 骨骼肌組織的適應(yīng) 骨骼肌毛細血管數(shù)目增多 毛細血管 肌纖維數(shù)目比增加 肌細胞內(nèi)肌紅蛋白數(shù)量 線粒體數(shù)目和體積增大 線粒體內(nèi)氧化呼吸酶增多 活性提高 無氧閾提高 機體做功能力增強 有氧耐力運動的作用 1 增加機體功能性做功能力 2 增進人們對生活的良好感覺 3 減少心臟病 糖尿病 肥胖和癌癥的發(fā)生 4 延緩衰老 增加壽命 5 有益調(diào)節(jié)代謝 防止某些代謝疾病的發(fā)生 6 提高纖維蛋白的溶餌活性 7 適當?shù)挠醒踹\動可提高機體免疫功能 8 調(diào)節(jié)血壓 常用耐力運動的方法1步行和慢跑2器自行車3跳繩4游泳 二 力量 抗阻和等長運動訓練 訓練原則 訓練方法1運動方式2運動量3進度4注意事項 三 作業(yè)運動或作業(yè)治療 四 娛樂活動 五 心臟康復(fù)運動方案1 住院患者運動方案 期 2 出院患者或家庭運動方案 期 3 社區(qū)運動方案 期 一 病例 姓名 李三性別 男年齡 45歲診斷 疾病 收縮性心力衰竭病歷摘要 一個星期前出現(xiàn)活動時呼吸加重氣喘 心悸 休息時緩解 伴有無緣咳嗽 食欲不振 惡心 主要問題 不能完成日?；顒?心臟功能缺陷既往史 高血壓病史10余年 二 心肺功能的評定 1 NYNA 紐約心臟病學會心功能分級 級 體力活動不受限 一般的體力活動不引起過度的乏力 心悸 氣促和心絞痛 級 輕度體力活動稍受限 一般的體力活動即可引起心悸 氣促等癥狀 級 體力活動明顯受限 休息時尚正常 但低于日常活動量即可引起心悸 氣促 級 體力活動完全喪失 休息時仍有心悸 氣促 經(jīng)過評定 患者屬于NYNA心功能 級 2 六分鐘步行試驗 6分鐘內(nèi)步行距離 150米心衰程度嚴重150 425米中度心衰426 550米輕度心衰 經(jīng)試驗患者6分鐘步行距離是450米 提示輕度心衰 3 呼吸功能初步的評定 0級 日常生活能力和正常人一樣1級 一般勞動較正常人容易出現(xiàn)氣促2級 登樓 上坡時出現(xiàn)氣促3級 慢走100米以內(nèi)即感氣促4級 講話 穿衣等輕微動作便感到氣短5級 安靜時就有氣短 不能平臥 評定后患者處于2級測得患者肺活量是 2700ml 正常約為3500ml 三 PT處方 分四個階段進行 第一 二階段先進行下肢的訓練 第三階段進行上肢的訓練 第四階段進行全身訓練 第一階段 步行1 練習強度 選在走廊進行 從短距離開始 以后逐漸增加 2 練習時間和頻率 先從10分鐘開始 前三天每天一次 三天之后每次30分鐘 每天一次持續(xù)1個 第二階段 上下爬樓梯 1 練習強度 鍛煉初期的強度不易過大 以達到最大心率的60 70 為佳 適應(yīng)后可提高到80 85 2 練習時間 開始是30min 逐漸增加到45min 3 練習頻率 5次 周 持續(xù)4個月4 注意事項 1 運動時間不包括熱身和整理活動的時間 2 最好以慢跑代替快走 第三階段 以力量練習為主 結(jié)合有氧運動與伸展練習 舉啞鈴1 練習強度 重物重量以能連續(xù)完成12次為宜 每個動作完成4組 2 練習時間 力量練習時間為30min 有氧練習和伸展練習時間分別為10