肉芽腫性小葉性乳腺炎.doc

肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis ,GLM)肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis ,GLM)，又稱肉芽腫性乳腺炎、特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎等。1972年Kessler首先報道后，陸續(xù)有文獻報道，但有特色的治療報道較少，國內(nèi)馬國華等1986年報道6例。天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)外科賈建東肉芽腫性乳腺炎是一種少見的慢性乳腺炎性病變。該病病因不清，臨床表現(xiàn)酷似乳腺癌，常易誤診誤治。目前治療方法雜亂，治療效果不佳，單純切除病變易復發(fā)。我院自2006年6月至2008年5月收治乳腺腫塊伴多發(fā)膿腫病人20余例，術中冰凍及術后病理診斷為肉芽腫性乳腺炎伴多發(fā)膿腫6例?；颊吲?，年齡2346歲，未婚1例，余為經(jīng)產(chǎn)婦，均在非哺乳期。發(fā)病病程2-8個月，無外傷史，也無服用避孕藥及女性激素史。臨床全部以乳腺多發(fā)腫塊、膿腫就診，伴疼痛、發(fā)熱，腫塊質(zhì)地軟硬不均，邊界不清，部分患者伴患側(cè)先天性乳頭內(nèi)陷。乳腺彩超檢查和鉬靶X線攝片，報告乳腺炎癥性包塊伴膿腫可能性大，但不排除惡性腫瘤，其中1例術前外院臨床診斷為乳腺癌。本病病因未完全清楚，有學者認為本病的組織學表現(xiàn)類似于肉芽腫性甲狀腺炎，肉芽腫性睪丸炎等自身免疫性疾病，病變內(nèi)找不到病原菌， 屬自身免疫性病變；還有人認為與服用避孕藥物，乳汁刺激，感染、創(chuàng)傷、化學刺激等引起炎癥，毀壞導管上皮，腔內(nèi)容物進入小葉間質(zhì)，引起肉芽腫反應，并與破壞小葉結(jié)構(gòu)有關。Fletcher認為，多數(shù)病人有乳腺皮膚感染史，病變中可見微膿腫，上皮樣細胞及異物反應，認為本病可能與外傷、感染及化學物質(zhì)引起炎癥有關，從而導致導管上皮破壞，管腔內(nèi)容物進入小葉間質(zhì)，引起炎性肉芽腫性炎癥。 本病術前診斷較為困難，術前確診者較少，多為術中及術后病理所證實，由于肉芽腫性乳腺炎缺乏典型的臨床征象，大多數(shù)以乳房腫塊為主要特征，腫塊的性質(zhì)以及影像學的檢查酷似乳腺癌而誤診。以下幾點對診斷有一定的參考價值: 好發(fā)于育齡期經(jīng)產(chǎn)婦女，有哺乳史，往往在非哺乳期發(fā)??；以乳腺腫塊就診,有或無輕度疼痛，腫塊邊界不清、質(zhì)韌，局部無明顯的紅、腫、熱、痛；急性發(fā)作時可見腫塊變軟、紅腫液化，但細菌培養(yǎng)多為陰性。影象學檢查無特異性，術中見病變?nèi)橄俳M織灰白，水腫，如有多個膿腔形成時，各個膿腔互不相通，膿腔間的乳腺組織病變明顯；病理顯示局限于乳腺小葉內(nèi)炎性肉芽腫病變。 本病的診斷要點：(1) 好發(fā)于生育期婦女，絕大多數(shù)是經(jīng)產(chǎn)婦，年齡17- 42歲，平均33歲；(2)常單側(cè)乳腺受累；以乳腺的外周部多見，腫塊位于乳腺實質(zhì)內(nèi)，界限不甚清楚，無痛或微痛，質(zhì)韌硬，常與皮膚或周圍組織粘連，可伴同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大；(3)竇道形成是常見合并癥；(4)部分患者有外傷、感染或用女性激素藥物史；(5)術前針吸細胞學檢查有助于診斷；(6)術中需行冰凍病理切片檢查；(7)最終診斷有賴于術后石蠟切片檢查。(8)病理特點：病變僅限于小葉內(nèi)，由組織細胞Langhan巨細胞、嗜中性粒細胞、數(shù)量不等的淋巴細胞、漿細胞構(gòu)成，可見微小膿腫形成。(9)注意與乳腺癌、乳腺導管擴張癥、肉芽腫性血管脂膜炎、結(jié)節(jié)病、乳腺結(jié)核及脂肪壞死相鑒別，主要依賴于病理診斷。1、“肉芽腫”是新課題：研究者不多。 GLM是1972年才提出的新病名，1986年以后才引起國人的注意，我經(jīng)過嚴格的篩選核對，至2008年國內(nèi)期刊總共只有291例，最多不會超過330例。為什麼報道的肉芽腫病例這么少？我分析原因主要是因為很多外科和乳腺科臨床醫(yī)生，包括病理科醫(yī)生不認識肉芽腫，把他歸為導管擴張癥或漿細胞性乳腺炎了。從1977年我就一直關注乳腺的慢性炎癥，至2004年發(fā)表了153例漿細胞性乳腺炎（簡稱漿乳）的論文，確實很少見到肉芽腫，至2003年才發(fā)現(xiàn)2例，但在我近3年的病例中，肉芽腫的病例多于漿乳，也有可能是肉芽腫發(fā)病率是最近幾年才明顯上升的，以后會越來越多，具體原因尚不清楚。未收錄醫(yī)院乳腺外科杜玉堂2、“肉芽腫”的病因不明：是自身免疫性疾病，與高泌乳素有關：GLM具體病因尚不明確，多認為是自身免疫性疾病或?qū)ψ陨砣橹某舴磻抑С诌@一觀點。有人從GLM的病灶中發(fā)現(xiàn)厭氧菌或L型結(jié)核桿菌，但我們細菌培養(yǎng)都是陰性。根據(jù)手術的經(jīng)驗，我認為GLM不是細菌感染所致，即使有厭氧菌也不是發(fā)病的主要原因。GLM用皮質(zhì)激素治療有效，這是大家公認的，雖然不是長久之計，但從這個側(cè)面也說明GLM是自身免疫性疾病。 文獻認為GLM 發(fā)病與避孕藥、性激素類藥物、外傷等因素有關。我們的病例中用避孕藥的不多，但藥流做的不少，也不排除粗暴性外傷，這些原因目前難以定論。GLM合并高泌乳素血癥十分常見，有一例合并膝關節(jié)炎和結(jié)節(jié)性紅斑，這更加支持GLM與風濕病一樣，同屬于自身免疫性疾病。肉芽腫可能是一種局部表現(xiàn)為主的內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡紊亂的全身性疾病，所以必需采用手術加藥物的綜合治療。GLM多發(fā)生于有哺乳障礙的經(jīng)產(chǎn)婦， 例如因乳頭扁平、內(nèi)陷嬰兒不能吸允，或排乳不暢，因產(chǎn)婦或嬰兒原因有憋奶、乳腺炎現(xiàn)象。有的不知什麼原因小孩就是不吃某側(cè)的乳汁，這叫“拒絕哺乳征”，文獻證明該側(cè)很容易發(fā)生乳癌，我們的GLM病例中多有不同程度的哺乳障礙，長久淤積的乳汁，蛋白質(zhì)變性和分解，滲到腺泡或末梢導管以外，原本“隔絕”的抗原就暴露在免疫監(jiān)視之下，在催乳素等眾多細胞因子作用下，刺激免疫性淋巴細胞大量增生和分化，并產(chǎn)生自身抗體，當隔絕抗原和自身抗體積聚到一定水平，自身免疫反應急劇發(fā)作，這樣就可以解釋GLM為什麼常會突然發(fā)病和腫塊突然增大的臨床現(xiàn)象。3、“肉芽腫”的臨床表現(xiàn)：棘手的乳腺慢性炎癥。 多為經(jīng)產(chǎn)婦，一般于產(chǎn)后38年發(fā)病，平均年齡34歲，比“漿乳”平均年齡略大。常以乳腺腫塊為首發(fā)癥狀，可迅速增大，多伴有疼痛，有人是劇痛，數(shù)日后腫塊表面小范圍紅腫（我稱之為鶴頂紅），甚至出現(xiàn)小膿腫，一般醫(yī)生當作普通的炎癥切開引流，但膿不多，米湯樣稀薄膿液流淌不止，傷口不能愈合。如果不及時正規(guī)手術，炎癥范圍很快波及全乳，整個乳房面目全非?！叭庋磕[”早期酷似乳癌，彩超、X線缺乏特異性表現(xiàn)，所以誤診率高達100%。早期確診是相當困難的，需要臨床、彩超、鉬靶、細胞學或病理的醫(yī)生對GLM有一定經(jīng)驗。至于紅腫破潰的后期階段診斷就一目了然了。 4、“肉芽腫”的病理所見：早期單純的肉芽腫性炎癥，后期化膿破潰，多種病變并存。 早期病例腫塊質(zhì)韌，邊界不清，切面灰污發(fā)暗，散在粟粒樣暗紅小點狀突起，少許滲出，很像浸潤性導管癌的外觀，這個階段腫塊大范圍切除效果良好。后期多處紅腫潰爛階段，術中所見極其復雜：炎性腫塊，大小不等的膿腫，米湯樣或稠膿，散在爛肉餡樣大小病灶，稀紅豆粥樣的壞死充滿竇道，地道式蔓延很遠，波及皮下或后筋膜脂肪組織。在病理切片上，“肉芽腫”有特有的形態(tài)學改變以小葉為中心的肉芽腫和慢性、亞急性炎癥，炎性細胞是以淋巴細胞、巨噬細胞、上皮樣細胞浸潤為主。雖然為慢性炎癥過程，但常突然急性發(fā)作，炎性腫塊短期內(nèi)迅速增大，形成膿腫、壞死、竇道或潰瘍。早期炎癥表現(xiàn)不明顯，乳腺腫塊酷似乳癌，后期外觀類似“漿乳”，經(jīng)驗不多的病理醫(yī)生常常誤診，這是一種臨床上讓人迷惑的病，診斷、手術都比“漿乳”更困難，病理上有特異性表現(xiàn)，不一定伴有乳頭異常、導管周圍炎或?qū)Ч軘U張，所以應當是獨立的一種病。 5、“肉芽腫”的治療：及早手術，保留外形，中西藥綜合使用。 GLM一經(jīng)確診，應當及早手術，及早消除致敏的原發(fā)窩點，手術既要徹底清除所有病灶，又要最大限度地保留正常脂肪和腺體，保住乳頭和乳暈。這真是難以解決的一對矛盾。目前我們手術是有了一定經(jīng)驗，但困難的病例十分棘手。盡管如此，我仍然呼吁緊急叫停“乳房單純切除術”，因為GLM畢竟是一種炎癥，不是癌癥，現(xiàn)在乳癌還盡量“保乳”，為什麼對慢性乳腺炎要做乳房全切？何況肉芽腫病人都很年輕！我想一些邊遠地區(qū)，貧窮的病人可能都做了乳房全切，這也是肉芽腫病例報告很少的原因之一。在這個追求形體美和生活質(zhì)量的時代，我奉勸醫(yī)生們“刀下留乳”，“肉芽腫”正在向醫(yī)生們提出新的挑戰(zhàn)。 肉芽腫既然是自身免疫性疾病，與高泌乳素有關，單靠手術顯然是不行的，還需要中西藥物的綜合治療。抑制免疫的西藥作用快，副作用大，不宜久用。中藥起效慢，但療效肯定，副作用很小，二者理應綜合使用。加大劑量使用“化巖顆?！?，加重紫草、黃芩等抑制免疫中藥的用量，在辨病的基礎上辨證，至少治療3個月，讓乳腺腺體趨于萎縮，才能防止死灰復燃。 6、“肉芽腫”的預后與復發(fā) GLM雖然長久難愈，乳房千瘡百孔，生活質(zhì)量明顯下降，但少有生命危險，還有一定程度的自限性，這與乳癌完全不同。但是有并發(fā)乳癌的報道，長期的炎癥刺激也是乳癌的危險因素，所以不治是不行的。早期病例手術徹底切除病灶預后良好，很少復發(fā)。晚期彌漫全乳的病例，尤其是合并高泌乳素血癥的患者，導管積乳嚴重，“刀刀見水”就需要切