原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓臨床路徑(2010年版).doc

原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓臨床路徑（2010年版）一、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肺動(dòng)脈高壓（ICD10：I27.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)2009年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)肺動(dòng)脈高壓專家共識(shí)及2009年歐洲肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南。1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、乏力、胸痛、暈厥、水腫。2.輔助檢查：心電圖示電軸右偏、右心室肥厚；胸片呈肺動(dòng)脈段突出、右下肺動(dòng)脈增寬；超聲心動(dòng)圖提示右心房室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈壓力增高；右心導(dǎo)管檢查證實(shí)平均肺動(dòng)脈壓力25mmHg。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)2009年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)肺動(dòng)脈高壓專家共識(shí)及2009年歐洲肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南。1.右心衰竭的處理：（1）一般處理：吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和指端氧飽和度。（2）利尿劑和洋地黃制劑的應(yīng)用。（3）血管活性藥物應(yīng)用：適于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)。2.抗凝治療：適于部分動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓和慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓。3.肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療：適于動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、未知的和/或多因性所致的肺動(dòng)脈高壓。（1）鈣拮抗劑；（2）前列環(huán)素及其類似物；（3）內(nèi)皮素受體拮抗劑；（4）磷酸二酯酶抑制劑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：I27.0肺動(dòng)脈高壓疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)；（3）凝血功能、D二聚體；（4）血?dú)夥治?；?）心電圖、胸片及超聲心動(dòng)圖；（6）6分鐘步行距離（病情許可時(shí)）。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血沉；（2）甲狀腺功能；（3）乙肝、丙肝、艾滋病檢查；（4）心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NT-Pro BNP）；（5）風(fēng)濕免疫學(xué)指標(biāo)；（6）呼吸功能；（7）睡眠呼吸監(jiān)測(cè)；（8）肺血管CT；（9）肺灌注/通氣顯像；（10）心臟核磁共振；（11）右心導(dǎo)管檢查、急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、肺動(dòng)脈造影；（12）下肢靜脈超聲檢查；（13）腹部超聲檢查；（14）左心導(dǎo)管、冠狀動(dòng)脈造影。（七）治療方案與藥物選擇。1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療。2.基礎(chǔ)治療（吸氧地高辛利尿劑）。3.抗凝治療。4.肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療：適用于動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、未知的和/或多因性所致的肺動(dòng)脈高壓。（1）鈣拮抗劑。（2）前列環(huán)素及其類似物。（3）內(nèi)皮素受體拮抗劑。（4）5型磷酸二酯酶抑制劑。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀緩解。2.生命體征穩(wěn)定。3.原發(fā)病得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2.等待外科手術(shù)和介入治療。3.合并嚴(yán)重感染不易控制者。二、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（ICD10：I27.0）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日714天發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分日期到達(dá)急診科（適于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者）住院第1天主要診療工作 完成病史采集與體格檢查 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其作出評(píng)價(jià) 生命體征監(jiān)測(cè)，完善檢查 請(qǐng)肺血管病?？漆t(yī)師會(huì)診 制定治療方案 向患者家屬交待病情 上級(jí)醫(yī)師查房 制訂進(jìn)一步診療方案 完成病歷書寫 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 進(jìn)一步完善檢查 密切觀察生命體征重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心臟病護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 吸氧 記24小時(shí)出入量 臥床臨時(shí)醫(yī)囑： 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、D-二聚體 床旁胸片 床旁超聲心動(dòng)圖 靜脈應(yīng)用利尿劑 血管活性藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心臟病常規(guī)護(hù)理 一/二級(jí)護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 吸氧 記錄24小時(shí)出入量 洋地黃制劑和利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、D-二聚體 血?dú)夥治?心電圖、胸片及超聲心動(dòng)圖 必要時(shí)檢查：血沉、甲狀腺功能、乙肝、丙肝、艾滋病檢查、BNP或NT-Pro BNP、風(fēng)濕免疫學(xué)指標(biāo)、呼吸功能 血管活性藥物（必要時(shí)） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi) 入院宣教 靜脈取血 建立靜脈通路 入院宣教 患者心理和生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 靜脈取血病情變異記錄無(wú) 有， 原因:1.2.無(wú) 有， 原因:1. 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第27天住院第813天住院第14天（出院日）主要診療工作 日常查房，完成病程記錄 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 進(jìn)一步完善檢查 依據(jù)病情調(diào)整治療方案 密切觀察生命體征 上級(jí)醫(yī)師查房 制訂進(jìn)一步診療方案 完成病歷書寫 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 進(jìn)一步完善檢查 密切觀察生命體征 通知住院處 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 完成病歷書寫 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 吸氧 記24小時(shí)出入量 洋地黃制劑和利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑： 肺血管CT、肺灌注/通氣顯像、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)、6分鐘步行距離、下肢靜脈超聲、腹部超聲（必要時(shí)） 右心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、肺動(dòng)脈造影（必要時(shí)） 升壓藥（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心臟病常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 吸氧 記錄24小時(shí)出入量 洋地黃制劑和利尿劑 肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng) 基礎(chǔ)疾病的藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 復(fù)查心電圖 左心導(dǎo)管、冠狀動(dòng)脈造影、心臟核磁共振（必要時(shí)） 注意事項(xiàng) 出院帶藥 門診隨診 定期復(fù)