截肢后的平衡(下篇).doc

截 肢 后 的 平 衡（下篇）原文：菲爾史蒂文斯翻譯：江蘇省傷殘人康復(fù)中心 陳暉前面我們討論過下肢截肢者的平衡問題，涉及到對平衡進行量化的各種技術(shù)，以及一些對平衡有廣泛影響的因素，如視覺輸入，認知負荷及平衡信心。這些討論帶來以下問題：“我們可以通過訓(xùn)練、對線或者零部件來改善我們病人的平衡嗎？”本文通過以文獻為基礎(chǔ)的討論來闡述這些問題，其中討論了各種似乎能改善截肢者平衡的模式，包括具體的假肢部件，社會人口的影響，以及增加體力活動等內(nèi)容。假肢組件的影響假腳的影響 見諸報道的很多研究從生物力學(xué)的角度探討了各種類型的假腳，解決了諸如步速，運動學(xué)，能效等問題。相比之下，很少進行平衡和穩(wěn)定等問題的探討。關(guān)于這個問題的最近的文獻僅限于一個單一的研究，這個研究比較了柔性腳（Flex foot）與安全腳（SAFE foot）腳的特性。這篇文章件雖然主要是以動力學(xué)效果問題為中心，但研究人員還要求他們的測試對象穿戴每一個假腳在不同地面上行走，并對感知的穩(wěn)定性進行評分。結(jié)果與你的預(yù)期可能并不遙遠。受試者報告在平坦地面上站立和行走的感知穩(wěn)定性幾乎沒有不同。然而，當(dāng)行走地形變得越來越苛刻時，受試者報告了對柔性腳（Flex foot）越來越強烈的傾向性。因此，似乎假腳的選擇可能會影響患者的感知穩(wěn)定，特別是在具有挑戰(zhàn)性的路面行走時。踝關(guān)節(jié)的影響伊利諾伊州芝加哥西北大學(xué)的假肢研究實驗室最近對假肢踝關(guān)節(jié)的機構(gòu)進行評估，評估的內(nèi)容為假肢踝關(guān)節(jié)機構(gòu)對雙側(cè)截肢者的步態(tài)特征的影響。正如我們之前援引的實驗一樣，這些研究主要集中于運動學(xué)和其他實驗室觀察的結(jié)果。但整個研究期間的自我報告問卷再次為我們提供了一些對穩(wěn)定和平衡問題的深入了解。有一小組雙側(cè)大腿截肢的有經(jīng)驗的假肢用戶，使用的是多軸膝關(guān)節(jié)或者是茅赫（Mauch）SNS膝關(guān)節(jié)，在使用了Endolite Multiflex腳踝機構(gòu)兩周以前，均使用西雅圖LiteFoot2假腳。隨著兩個星期前的適應(yīng)，受試者報告了同時使用新的假腳和踝關(guān)節(jié)的機構(gòu)以后的感覺。除一人外，都報告有舒適性的提高。同樣，除了一個受試者外，都報告腳踝更容易在不平路面上行走。后來，研究人員招募了更多的雙側(cè)小腿截肢者。在這次調(diào)查中，受試者經(jīng)歷了四個測試條件，每一次數(shù)據(jù)采集前都有兩周的適應(yīng)期。測試條件包括以下內(nèi)容：（1）只有雙側(cè)西雅圖LiteFoot2假腳；（2）隨機分配或者是含有Endolite Multiflex踝單元，或者是奧托博克的扭力適配器；（3）用其他類型的假肢踝單元替代前述的假肢踝機構(gòu)；（4）同時使用屈曲和扭力單元的“聯(lián)合配置”。相對于僅僅對平衡的關(guān)注，報告包含的重大發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計意義，即相對于基準的評估而言，由于引入了腳踝的三種可能的干預(yù)措施，在每一種條件下，行走于不平坦的地面時，都顯得更加容易。同樣，由于踝關(guān)節(jié)部位屈曲單元的存在，使其比其它兩種缺少屈曲單元的踝關(guān)節(jié)更易通過斜面。因此，有初步證據(jù)表明，具有屈曲和扭轉(zhuǎn)機構(gòu)的踝關(guān)節(jié)，有利于在表面不平坦的以及傾斜的地面行走，而這時的雙側(cè)截肢者是不具備健側(cè)補償功能的。 膝關(guān)節(jié)的影響 具有諷刺意味的是，關(guān)于平衡與穩(wěn)定問題，研究迄今僅限于兩個假肢膝關(guān)節(jié)類型，這兩種典型的膝關(guān)節(jié)分別代表技術(shù)的兩個相反的極端即復(fù)雜性和成本。通過研究一組年齡在61至80歲之間的單側(cè)脈管障礙截肢者，一個來自多倫多的研究團隊開始著手確定自由擺動膝關(guān)節(jié)與鎖定式膝關(guān)節(jié)的使用經(jīng)驗的不同。出于研究的目的，只招募那些使用具有自由擺動，單軸和步態(tài)控制的假肢膝關(guān)節(jié)的受試者，并且這些受試者在社區(qū)是行走活躍者。收集到的受試者使用鉸鏈式膝關(guān)節(jié)時的數(shù)據(jù)作為基準數(shù)據(jù)。受試者然后裝上鎖定式膝關(guān)節(jié)，用這些膝關(guān)節(jié)在社區(qū)活動一周，然后返回進行進一步研究。結(jié)果，14個受試者中，有11個報告偏好鎖定式膝關(guān)節(jié)。此外，兩分鐘步行測試成績發(fā)現(xiàn)，無論受試者對膝關(guān)節(jié)的偏好性如何，受試者用鎖定式膝關(guān)節(jié)平均來說平均要快百分之二十一。雖然受試對象數(shù)量較少，妨礙了嚴格統(tǒng)計分析的做出，但是三個偏好鉸鏈式膝關(guān)節(jié)的受試者要比鎖定式膝關(guān)節(jié)的偏好者年輕，他們的平均年齡分別是63歲和71歲。此外，這三個受試者在研究中，著鉸鏈式膝關(guān)節(jié)行走實際上比他們的同伴要快。選用鎖定式膝關(guān)節(jié)代替鉸鏈式膝關(guān)節(jié)者給出的理由都與平衡有關(guān)，受試者提到了行走時更高的安全性、較少的注意力付出以及改善了的上樓梯及戶外工作的能力。假肢膝關(guān)節(jié)的另一個極端是復(fù)雜的微處理器控制技術(shù)。這些膝關(guān)節(jié)中，最引人注目的是奧托博克的C Leg膝關(guān)節(jié)，作為研究課題已有十多年。然而，研究人員在過去幾年內(nèi)才開始對選擇該組件的截肢者的平衡進行探究。位于華盛頓州西雅圖的假肢研究所做了最先的嘗試。哈夫納（Hafner）等人，冒險離開嚴格的實驗室環(huán)境，對這種膝關(guān)節(jié)技術(shù)在與日常生活條件更一致的情況下完成有關(guān)任務(wù)和挑戰(zhàn)進行測試。他們的很多發(fā)現(xiàn)超出了本文討論的范圍，但是其中有幾個頗為相關(guān)。例如，按預(yù)定計劃，受試者在他們以前使用的膝關(guān)節(jié)和C Leg膝關(guān)節(jié)的過渡時期，會被問及諸如自信心、注意力、踉蹌和跌倒等問題。對5個問題的累積反應(yīng)顯示出了受試者著C Leg膝關(guān)節(jié)比其著原膝關(guān)節(jié)具有統(tǒng)計意義的改善。這五個問題的性質(zhì)提示了這種膝關(guān)節(jié)技術(shù)對平衡問題的潛在的臨床影響：“在過去的四個星期，你有多少次 踉蹌、有一定控制的跌倒或者不可控制的跌倒？”“在行走時完成諸如交談或閱讀等任務(wù)有多困難？”“你對發(fā)生的這么多數(shù)量的踉踉蹌蹌有多少挫折感？”在接下來的一年，一組來自佛羅里達州的醫(yī)生用便捷抽樣法對19例大腿截肢患者從現(xiàn)有的傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)過渡到C Leg膝關(guān)節(jié)的人群進行了研究報告。作為研究協(xié)議的一部分，受試者被問及在兩個不同時間段里，在過去的60天里，踉蹌或者跌倒多少次。第一個時間段是使用現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)的90天基準觀察期以后，第二個時間段是使用C Leg膝關(guān)節(jié)90天后的時期。重要的是，隨著微電腦控制技術(shù)的使用，踉蹌和跌倒的數(shù)量都下降了，這就強化了這種觀點：即膝關(guān)節(jié)的選用可劇烈地影響下肢截肢者的平衡和穩(wěn)定。 正如本主題最初討論所揭示的，截肢人群的平衡問題可在幾個層面進行研究。病人報告行走時的踉蹌，跌倒，及完成多任務(wù)是一個調(diào)查線索。然而，當(dāng)對平衡的研究采用更客觀的、可量化的技術(shù)時，這些通過觀察得出的結(jié)論就更加強化了。在微處理器控制的膝關(guān)節(jié)極其對平衡的影響的案例中，來自馬約診所（Mayo Clinic）的研究者進行了嚴格的實驗室驗證。在研究中，他們使用了計算機化的動態(tài)姿態(tài)描繪圖來評估不同膝關(guān)節(jié)技術(shù)的平衡效果。該技術(shù)通過記錄當(dāng)視覺和支撐面條件發(fā)生轉(zhuǎn)變時，患者的質(zhì)心軌跡來評估平衡的視覺、觸覺及前庭輸入。十五例大腿截肢患者分別著液壓膝關(guān)節(jié)與微處理器控制膝關(guān)節(jié)接受這種形式的客觀的平衡評估。研究人員觀察到的所有各個單項平衡項目的平衡分值與綜合項目的平衡分值一樣有顯著的提高。因此，最近的文獻支持這樣的觀點，即：下肢截肢者在同樣的假腳及踝關(guān)節(jié)的條件下，其平衡受到所選擇的膝關(guān)節(jié)機構(gòu)的影響。隨著早期的對簡單鎖定式膝關(guān)節(jié)以及更精致的微電腦控制膝關(guān)節(jié)的研究建立的先例，可以期望很快會出現(xiàn)同樣的研究，這些研究將評估其它零部件的變化對患者平衡能力的影響。自信心與生活方式的影響除了假肢組件的選擇對平衡可能產(chǎn)生的影響外，一些文獻似乎表明，某些社會人口和生活方式也起到重大作用。例如，在確定了作為研究對象的下肢截肢人口的可靠性和有效性后，一個來自英屬哥倫比亞溫哥華的研究團隊對435例單側(cè)截肢的社區(qū)居民進行了特定活動平衡信心（Activities-specific Balance ConfidenceABC)量表的研究管理的活動。研究人員根據(jù)不同的因素將數(shù)據(jù)歸類，按幾個不同類別的人口統(tǒng)計口徑將其平均平衡信心分值標(biāo)識出來。對其中的一些因素進行修改是不可能的。例如，71歲以上的的平衡信心分值大約比起年輕者（23-55歲）低約30%，女性受試者報告大約比男性的分值低約20%，而因血管病變而截肢者報告的平衡信心分值比非因血管病變截肢的患者將近低30%。其它見諸報告的因素是可改變的但也能引起耐人尋味的問題，就是對某些潛在因素的改變是否真的會影響平衡。例如，教育程度低于12年級的患者報告的平衡信心分值低于受到較高教育程度的的患者22%。同樣，年收入不到2萬美元的受試者報告的平衡信心分值要比年收入高于4萬美元的受試者低22%。此外，有抑郁癥狀的截肢者報告的平衡信心分值比沒有抑郁癥的截肢者大約低25%。雖然有些這樣的因素會對平衡產(chǎn)生一些間接的影響，但更是反映了普通個體的信心，強調(diào)了一個潛在的限制即患者自身產(chǎn)生的數(shù)據(jù)。是否有其它可改變的生活方式因素，可能更直接影響病人的平衡呢？如果有的話，患者對平衡的努力可否被公正地衡量，而不必過濾患者的感知因素呢？這些問題是最近一篇論文的有趣背景，這篇論文提出，經(jīng)常參加體育運動可提高單側(cè)下肢截肢者總體的自我平衡能力。特別值得一提的是，土耳其武裝部隊復(fù)康護理中心的研究人員研究了殘疾人足球比賽可能的影響。在有關(guān)文件中，研究人員確定了12個受試者，這些受試者在殘疾人足球隊至少踢了6個月足球。對照組選擇了一群單側(cè)截肢者，并且這群對照者沒有積極參與體育運動，但是年齡，體重指數(shù)，截肢原因和截肢部位相似，且總體健康，有肢體代償優(yōu)勢。在眾多的技術(shù)研究成果中，研究人員使用動覺能力訓(xùn)練（Kinesthetic Ability TrainerKAT)平衡系統(tǒng)對所有受試者健肢的單腿平衡進行了量化。截肢運動員表現(xiàn)的平衡能力明顯優(yōu)于相應(yīng)的對照組。對跌倒恐懼和跌倒率的理論上的探究似乎支持這兩組人群的總體平衡的差異。例如，12個運動員中只有3個報告有對跌倒的恐懼，而他們的對照組中的12名非運動員則有10人有相同的報告。同樣，運動員組報道的一年中的跌倒率，是非運動員報告的跌倒率的五分之一。這篇論文中觀察到的聯(lián)系是相關(guān)現(xiàn)象之一，而形成的原因則留待推論。雖然參與體育運動似乎改善了截肢運動員的平衡，也有可能是具有更好的平衡能力的受試者被吸引到體育運動中來。無論如何，這種生活方式的改變會影響平衡能力的觀念不是沒有先例可循的。作為一個著名的例子，太極拳運動的引入，可以改善老年人群的平衡能力和降低他