D-二聚體的產(chǎn)生和應(yīng)用.ppt - 南通市第三.ppt

D 二聚體的檢測(cè)與應(yīng)用 威士達(dá)醫(yī)療有限公司 內(nèi)容提要 一 D 二聚體的產(chǎn)生二 D 二聚體檢測(cè)試劑的要求三 標(biāo)準(zhǔn)化問題四 InnovanceD Dimer試劑五 D 二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用六 住院病人高陽性率及其應(yīng)對(duì)方法 2 D Dimer檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展史 1972年 Gaffney首先提出D Dimer檢測(cè) 可作為監(jiān)測(cè)凝血性疾病的 有用的工具 1983年 Rylatt等首先報(bào)道了用單克隆抗體 DD 3B6 22 檢測(cè)D Dimer 乳膠凝集法 當(dāng)時(shí)被譽(yù)為 金標(biāo)準(zhǔn) 90年代 ELISA分析法 乳膠增強(qiáng)型免疫分析法等 90年代末到本世紀(jì)初 免疫比濁法在凝血儀上實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化檢測(cè) 目前有超過30種檢測(cè)方法和20多種單抗被使用 3 一 D 二聚體的產(chǎn)生 4 D 二聚體片段的異源性 5 fdp 源于纖維蛋白 纖維蛋白 fibrin Plasmin 6 FEU 340KD DDU 190KD 所檢測(cè)的D二聚體片段 D 二聚體單克隆抗體的特異性 7 1983年 Rylatt等首先報(bào)道了用單克隆抗體 DD 3B6 22 目前有超過30種檢測(cè)方法和20多種單抗被使用 各品牌試劑中的抗D 二聚體單克隆抗體是針對(duì)不同分子量的纖維蛋白降解片段制備的 不同試劑間差異非常顯著 8 二 D 二聚體檢測(cè)試劑選擇 高度敏感性和NPV 幾乎 無假陰性 有明確的閾值 cutoff值 適用于24小時(shí)作常規(guī)分析可用于門急診標(biāo)本分析自動(dòng)化檢測(cè)操作步驟簡(jiǎn)易快速的報(bào)告時(shí)間定量檢測(cè) 有標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)控物經(jīng)濟(jì) 9 檢測(cè)試劑盒 目前市場(chǎng)上用于檢測(cè)D 二聚體的試劑品種有很多種 大體上可分為兩類 一類是以歐美產(chǎn)品為代表 主要用于DVT PE排除篩查特點(diǎn) 靈敏度高 檢測(cè)范圍相對(duì)較窄 另一類是以日本產(chǎn)品為代表 主要是用于DIC診斷特點(diǎn) 靈敏度相對(duì)較低 檢測(cè)范圍較寬 10 VTE DVT PE exclusion DIC D Dimer 無統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)目前有超過30種檢測(cè)方法和20多種單抗被使用 存在兩種報(bào)告單位 D dimer DDU 和纖維蛋白原當(dāng)量 FEU 抗體對(duì)D二聚體不同片段有不同的親和力不同的試劑有不同的干擾情況 11 三 標(biāo)準(zhǔn)化問題 12 美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì) CLSI H59 P推薦指南 13 D二聚體試劑標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 討論稿 4 2陰性預(yù)測(cè)值結(jié)合臨床診斷的驗(yàn)前概率進(jìn)行D 二聚體檢測(cè) 其陰性預(yù)測(cè)值應(yīng)不低于95 4 3測(cè)試范圍涵蓋制造商提供的用于排除診斷的臨界值的1 2到4倍的臨床標(biāo)本測(cè)定值 4 4線性D 二聚體試劑在測(cè)試范圍內(nèi) 線性相關(guān)系數(shù)應(yīng)大于0 98 4 5精密度4 5 1重復(fù)性用正常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測(cè)試所得結(jié)果的變異系數(shù) CV 不超過15 用高值異常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測(cè)試所得結(jié)果的變異系數(shù) CV 不超過10 14 4 7報(bào)告方式D 二聚體的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位 FEU 和D 二聚體單位 DDU 兩種形式 FEU是將D 二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來表達(dá) 因此 用FEU表達(dá)的D 二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的1 7倍 在D 二聚體報(bào)告方式中還包括ng mL ug mL和mg L等形式 通常應(yīng)該直接采用制造商提供的單位 不建議進(jìn)行形式和量綱的轉(zhuǎn)換 15 四 InnovanceD Dimer檢測(cè)試劑 已通過美國(guó)FDA驗(yàn)證 FDA510K 已得到EHA ICTH和日本病理學(xué)會(huì)接受 2010年在中國(guó)成功注冊(cè) 16 17 檢測(cè)原理 全自動(dòng)乳膠增強(qiáng)免疫比濁度法新一代單克隆抗體8D3 檢測(cè)系統(tǒng) Sysmex CA 7000systemSysmex CA 1500systemSysmex CA 560systemCSseries 18 檢測(cè)試劑 抗體試劑 REAGENT乳膠顆粒包被低壓凍干 需蒸餾水復(fù)溶稀釋液 DILUENT液體 用于樣本稀釋 定標(biāo)稀釋有緩沖液作用添加劑 SUPPLEMENT液體 用于封閉非特異性抗體緩沖液 BUFFER液體 使信號(hào)增強(qiáng)含有聚合碳水化合物的緩沖液 19 定標(biāo)品 與試劑批號(hào)匹配有不同系統(tǒng)的靶值凍干粉人血漿為基質(zhì) 所含D二聚體濃度大約為4 4mg LFEU定標(biāo)曲線有效期6個(gè)月以上 20 定標(biāo)范圍 0 19 4 40mg LFEU或更寬自動(dòng)6點(diǎn)定標(biāo)定標(biāo)有效期達(dá)6個(gè)月以上樣本每測(cè)試 8 15 L 單次檢測(cè)檢測(cè)范圍0 19 35 20mg LFEU樣本結(jié)果高于定標(biāo)曲線范圍 儀器自動(dòng)稀釋樣本高于檢測(cè)范圍 可用Innovance D DIMERDiluent再進(jìn)行檢測(cè) 21 質(zhì)控品 CONTROL1凍干粉正常范圍 大約0 3mg LFEU 低于參考范圍和CUTOFF值CONTROL2凍干粉異常范圍 大約3mg LFEU 高于參考范圍和CUTOFF值 22 試劑穩(wěn)定性 分析性能 23 抗原過剩D dimer在500mg LFEU以下 和FDP在2000mg LFEU以下都沒有抗原過剩是cutoff值0 5mg LFEU的1000倍 分析靈敏度 24 對(duì)潛在干擾物質(zhì)不敏感 主要通過SUPPLEMENT來阻斷非特異性抗體 抗干擾能力 25 Innovance D DIMER的參考區(qū)間及cutoff值 正常人群的百分之90分位數(shù) 0 55mg LFEUCutoff值 0 5mg LFEU沒有檢測(cè)系統(tǒng)差異略高于CUTOFF值85 的正常人群的D二聚體低于0 50mg LFEU均值和中位數(shù)均低于CUTOFF值 參考區(qū)間 反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋 二聚體的水平cutoff值 只是用來排除DVT和PE 而不是用于區(qū)別健康人群與非健康人群妊娠女性 65歲以上的老年人應(yīng)重新建立參考區(qū)間和cutoff值 26 FDA驗(yàn)證結(jié)果 FDA510K 27 LCL Lower95 confidencelimit CLSIH59 P推薦指南要求 生產(chǎn)商必須對(duì)其生產(chǎn)的試劑盒的適用情況進(jìn)行聲明是 排除疾病 還是 輔助診斷 28 29 結(jié)果報(bào)告 結(jié)果報(bào)告的形式和單位按廠家推薦 不要對(duì)單位做任何轉(zhuǎn)換不是所有的D 二聚體檢測(cè)的閾值 cutoff值 都是500ug LFEU或0 5mg LFEU報(bào)參考區(qū)間還是報(bào)cutoff值 30 InnovanceD Dimer與D DimerPlus的比較 31 為什么要更換 給臨床一個(gè)解釋 1 InnovanceDD通過FDA認(rèn)證 并明確用于DVT和PE排除已得到EHA ICTH和日本病理學(xué)會(huì)接受2 選用新的單抗8D3 其靈敏度 穩(wěn)定性 抗干擾能力更優(yōu)3 Cutoff值的設(shè)定更科學(xué)合理 符合行業(yè)內(nèi)認(rèn)可 標(biāo)準(zhǔn) 4 結(jié)果報(bào)告單位 使用mg LFEU 符合目前國(guó)際趨勢(shì)5 線性范圍更寬 便于臨床動(dòng)態(tài)觀察 32 五 D 二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用 深靜脈血栓 肺栓塞 早期排除診斷 DIC的早期監(jiān)測(cè) 膿毒癥 創(chuàng)傷 重度子癇前期 惡性腫瘤 白血病早期識(shí)別 血栓監(jiān)測(cè) 外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測(cè) 腎臟疾病 腎病綜合征 腎移植術(shù)后 部分患者的溶栓治療 心血管疾病病情評(píng)估 心力衰竭 房顫 旁路手術(shù) 腦梗死鑒別和治療監(jiān)測(cè) 33 1 DVT和PE的排除 D 二聚體檢測(cè)最大的臨床價(jià)值是用于排除DVT和PE 循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其VTE和PE的排除性診斷價(jià)值 目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率 pretestprobability PTP 同時(shí)檢測(cè)患者D 二聚體濃度 來排除DVT和PE 當(dāng)PTP評(píng)估為低 中風(fēng)險(xiǎn) D 二聚體檢測(cè)cutoff值為陰性 0 5mg LFEU 即可排除DVT和PE 無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查 34 血管造影雖是診斷DVT和PE的 金標(biāo)準(zhǔn) 但其檢查費(fèi)用相對(duì)較高 且有侵入性損傷 同時(shí)還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約 肺部掃描和超聲也可選擇 但也不便作為常規(guī)篩查 D 二聚體測(cè)定簡(jiǎn)單便捷 價(jià)格低廉 特別適合對(duì)門診病人的常規(guī)篩查 國(guó)外研究表明 D 二聚體檢測(cè)結(jié)合PTP可使30 35 懷疑有DVT PE的病人免受進(jìn)一步檢查 從而減少不必要的痛苦和費(fèi)用 35 深靜脈血栓 DVT 驗(yàn)前概率評(píng)估規(guī)則 變量評(píng)分 癌癥活動(dòng)期 治療至少6個(gè)月或姑息治療 1 癱瘓 麻痹或下肢石膏固定1 最近臥床3天以上或大手術(shù)4個(gè)星期內(nèi)1 沿深靜脈分布局部壓痛1 整個(gè)腿水腫1 單側(cè)小腿腫脹大于3cm1 單側(cè)有凹陷性水腫1 僅在腿部淺靜脈處有癥狀1 有DVT既往病史1 比DVT更有可能診斷為其他疾病 2 DVT不太可能 1 DVT可能 2 36 肺栓塞 PE 驗(yàn)前概率評(píng)估規(guī)則 變量得分 有DVT的癥狀和體征 腫脹和疼痛 3 PE診斷的可能性大于其他疾病的診斷3 制動(dòng) 如臥床大于3天 或4周內(nèi)手術(shù)1 5 有DVT或PE的既往病史1 5 心率大于100次 分鐘1 5 咯血1 癌癥活動(dòng)期 治療至少6個(gè)月或姑息治療 1 低風(fēng)險(xiǎn) 6分 37 2 彌漫性血管內(nèi)凝血 DIC 的診斷 作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì) D 二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測(cè)上具有良好的應(yīng)用價(jià)值 在DIC形成早期即有D 二聚體升高 而且隨病程的發(fā)展 D 二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上 因此 D 二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo) D 二聚體與FDP同時(shí)測(cè)定 可大大提高其診斷效率 38 診斷DIC中應(yīng)用 鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶 DIC 前者FDPs D D N 后者FDPs和D D都 39 40 3 溶栓治療的監(jiān)測(cè) 在溶栓治療中 D 二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn) 溶栓后D 二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升 而后逐漸下降 提示治療有效 溶栓后D 二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢 提示溶栓藥物用量不足 溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D 二聚體含量下降至正常范圍 恢復(fù)正常的D 二聚體是停止溶栓的指征 41 不同疾病的溶栓治療 D 二聚體峰值變化的時(shí)間有所不同 在急性心梗 腦梗溶栓后1 6hD 二聚體達(dá)到峰值 24h降至溶栓治療前水平 在DVT溶栓治療時(shí) D 二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后 慢性期DVT患者 溶栓前D 二聚體含量高于正常 而溶栓后D 二聚體含量不升高 或迅速下降至正常范圍 說明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成 大部分為機(jī)化的陳舊血栓 溶栓常不能收到滿意效果 4 不同類型手術(shù)后D 二聚體的變化 42 正常情況下 D 二聚體在達(dá)到峰值水平后通常是以6 d的速度清除 因此通過觀察D 二聚體的變化趨評(píng)估手術(shù)后的血栓風(fēng)險(xiǎn) 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 術(shù)前D 二聚體水平影響術(shù)后水平 根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室不同的檢測(cè)系統(tǒng)確定醫(yī)學(xué)決定水平 5 圍產(chǎn)期的血栓風(fēng)險(xiǎn) 43 圍產(chǎn)期D 二聚體 持續(xù)增高提示下肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn) 位置 左下肢發(fā)病顯著多于右下肢 人群 高齡產(chǎn)婦圍產(chǎn)期靜脈血栓的監(jiān)測(cè) 重度子癇前期病理基礎(chǔ) 血管內(nèi)皮廣泛損傷 病理過程 慢性DIC的病理過程實(shí)驗(yàn)室檢查 D 二聚體 vWF FIB AT 監(jiān)測(cè)目的 D 二聚體持續(xù)增高提示終止妊娠 6 D 二聚體在計(jì)劃生育中的應(yīng)用 44 第三代避孕藥主要成分 地索高諾酮 乙炔雌二醇特征 D 二聚體隨用藥時(shí)間逐漸增高 年齡 35y的婦女尤為明顯 禁忌 血栓 心絞痛和TIA 糖尿病 高血壓 癌癥 抗磷脂綜合癥的篩查流產(chǎn) 3次以上早期妊娠丟失 原因不明 血栓 D 二聚體增高 罹患動(dòng) 靜脈血栓栓塞 凝血試驗(yàn) APTT延長(zhǎng) 原因不明 凝血因子 F 活性減低 原因不明 7 D 二聚體與動(dòng)脈血栓 45 靜脈血栓 排除診斷動(dòng)脈血栓 鑒別診斷和病情監(jiān)測(cè)D 二聚體對(duì)于心血管疾病發(fā)生發(fā)展過程的評(píng)估價(jià)值沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí) 目前普遍認(rèn)為心血管疾病患者D 二聚體水平增高提示患者病情嚴(yán)重 冠脈綜合征 冠脈再灌注損傷 慢性心衰 主動(dòng)脈夾層房顫等均可引起D 二聚體不同程度升高 需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 8 惡性腫瘤與止凝血障礙 46 惡性腫瘤 對(duì)于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng) 無論惡性實(shí)體瘤或白血病都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓 文獻(xiàn) 惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約10 30 以腺癌并發(fā)血栓最為常見 包括 胰腺癌 肺癌 胃癌 卵巢癌 前列腺癌 結(jié)腸癌 腎癌 膀胱癌等 臨床 癌癥患者常見術(shù)后肺栓塞發(fā)生 現(xiàn)狀 臨床醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)更多集中于 對(duì)于癌癥患者術(shù)后進(jìn)行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生 降低患者的死亡率 如應(yīng)用LMWH 47 近年來的研究發(fā)現(xiàn) 臨床實(shí)踐中 對(duì)于不明原因的D 二聚體顯著增高的患者 當(dāng)排除了血栓性疾病和肝臟疾病后 則應(yīng)高度懷疑 惡性腫瘤的可能性 臨床觀察發(fā)現(xiàn) 不明原因的 或 無癥狀 靜脈血栓的存在 往往是癌癥發(fā)生的預(yù)警性征兆 心源性腦栓塞患者 D 二聚體增高常見 腔隙性腦梗塞患者 D 二聚體增高不常見 D 二聚體水平變化與治療方式和藥物有關(guān)抗凝藥物直接凝血酶抑制劑合成凝血酶抑制劑抗血小板藥物溶栓藥物 48 9 D 二聚體在腦梗塞中應(yīng)用 10 血栓后綜合征的預(yù)后評(píng)估 49 2010年11期的HAEMATOLOGICANeilA等人介應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方式對(duì) medline embase CochraneLibrary上近20年有關(guān)血栓后綜合征的患者資料從臨床癥狀到血栓試驗(yàn)的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn) DDimer陽性或水平增高是綜合征預(yù)后差 導(dǎo)致新的DVT的重要因素 較因子VIII活性增高更危險(xiǎn) 其OddsRatio為3 8或4 7 成人與兒童 流行病學(xué)調(diào)查及國(guó)內(nèi)外大量臨床研究顯示 臨床大多數(shù)科室的疾病都有可能引發(fā)血栓性疾病 50 介入科 血管外科 呼吸科 ICU 普通外科 老年科 腫瘤科 骨科 內(nèi)分泌 神經(jīng)科 腎病科 兒科 婦產(chǎn)科 血栓動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科 心臟科 神經(jīng)外科 血液科 泌尿外科 創(chuàng)傷外科 心胸外科 六 住院病人高陽性率及其應(yīng)對(duì)方法 各類疾病D D升高的陽性率 51 項(xiàng)目陽性率 新生兒新生兒 黃疸 100 0孕婦孕周30 3860 0臨產(chǎn)80 0妊高癥 子癇66 1 100 0腦血管病腦栓塞 含腦血栓形成 57 1 71 4腦溢血80 0 100 0冠心病高血壓 心肌缺血6 1 34 6心肌梗塞72 2 83 3惡性腫瘤實(shí)體瘤69 0 74 0白血病78 9 100 0肝臟病急性肝炎48 1慢性肝炎28 0肝硬化70 6腎臟病急性腎炎50 0慢性腎炎25 0腎病綜合征61 5尿毒癥100 0外科手術(shù) 創(chuàng)傷后96 3DICDIC 各種類型 93 0 100 0 52 D 二聚體升高 凝血 纖溶亢進(jìn) 血栓形成 D Dimer雖對(duì)繼發(fā)性纖溶有特異性 而繼發(fā)性纖溶對(duì)血栓形成卻無特異性 即不一定導(dǎo)致明顯的血栓形成 BrotmanDJ研究發(fā)現(xiàn) 住院病人檢測(cè)D 二聚體 有78