慢性心衰運(yùn)動康復(fù)PPT課件.pptx

慢性心衰的運(yùn)動康復(fù) 1 一 概述 二 慢性心衰的運(yùn)動康復(fù) 目錄 2 一 概述 3 定義 慢性心力衰竭 chronicheartfailure 是由于慢性原發(fā)性心臟病變和長期心室負(fù)荷過重 以致心肌收縮力減弱 因心臟血液排出困難 靜脈系統(tǒng)淤血 而動脈系統(tǒng)搏出量減少 不能滿足組織代謝需要的一種心臟疾病 臨床分為左心衰 右心衰和全心衰三種 慢性心力衰竭分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭 舒張性心力衰竭又稱為左心室射血分?jǐn)?shù)保存的心力衰竭 heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction HFPEF 大多數(shù)研究針對收縮性心力衰竭患者 慢性心力衰竭癥狀 體征穩(wěn)定1個月以上定義為慢性穩(wěn)定性心力衰竭 4 國際上慢性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)始于20世紀(jì)70年代末 一定量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明了其安全性和有效性 運(yùn)動康復(fù)可降低慢性心力衰竭患者的病死率 減少住院次數(shù) 改善患者運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量 合理控制醫(yī)療成本 我國一項對35 74歲城鄉(xiāng)居民15518人的隨機(jī)抽樣調(diào)查顯示 心力衰竭患病率為0 9 患者約400萬 且隨著年齡增高呈增加態(tài)勢 有臨床癥狀的慢性心力衰竭患者5年存活率與惡性腫瘤相仿 目前我國慢性心力衰竭患者運(yùn)動康復(fù)處于發(fā)展階段 僅在少數(shù)地區(qū)開展 未得到大多數(shù)地區(qū)及醫(yī)院的重視 慢性心力衰竭患者得不到規(guī)范的運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo) 因而反復(fù)發(fā)病 住院 增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān) 甚至出現(xiàn)不恰當(dāng)運(yùn)動引發(fā)猝死等不良事件 慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)研究現(xiàn)狀 5 進(jìn)行運(yùn)動康復(fù) 首先應(yīng)關(guān)注安全性問題 運(yùn)動分為耐力運(yùn)動 抗阻運(yùn)動 彈性運(yùn)動 耐力運(yùn)動可最大程度地增加最大攝氧量 VO2max 有氧運(yùn)動為其中一種運(yùn)動方式 建議慢性心衰患者選擇可以改善心肺功能的有氧運(yùn)動 輔助抗阻運(yùn)動和彈性運(yùn)動 慢性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)已經(jīng)得到國際專業(yè)協(xié)會的推薦 2005年歐洲心臟病協(xié)會心臟康復(fù)和運(yùn)動生理工作組和美國心臟協(xié)會 AHA 下屬運(yùn)動心臟康復(fù)和預(yù)防分會建議 運(yùn)動康復(fù)是慢性心力衰竭患者有效的二級預(yù)防措施 運(yùn)動鍛煉應(yīng)作為心臟康復(fù)的一部分應(yīng)用于穩(wěn)定性心力衰竭患者 2013美國心臟病學(xué)會基金會 ACCF AHA心力衰竭管理指南把運(yùn)動康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者IA類推薦 6 其次 為運(yùn)動康復(fù)治療的有效性 確定的效果包括 提高運(yùn)動耐力 改善內(nèi)皮功能 降低交感神經(jīng)張力 提高骨骼肌肌力和耐力 以及具有改善骨骼肌氧化酶活性等化學(xué)方面的效能 可能的效果包括 提高心排出量 改善左心室重構(gòu) 改善左心室射血分?jǐn)?shù) leftventricularejectionfraction LVEF 及左心室舒張末容量 降低血漿神經(jīng)激素水平 改變骨骼肌組織學(xué)特點(diǎn)和抗炎作用 改善生活質(zhì)量 降低慢性心衰患者死亡率達(dá)39 7 運(yùn)動康復(fù)對慢性心力衰竭患者是安全 有效的 為了順利執(zhí)行運(yùn)動方案 必須在運(yùn)動處方制定前對慢性心力衰竭患者進(jìn)行評估 8 二 慢性心衰的運(yùn)動康復(fù) 9 在藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用運(yùn)動療法 盡可能減輕呼吸困難癥狀 延長壽命 提高生活質(zhì)量 保持一定的社會交往和工作能力 康復(fù)治療可以降低安靜心率和亞極量運(yùn)動時的心率 相對降低定量運(yùn)動時的通氣量 改善通氣量功能 改善運(yùn)動肌肉的血流量 提高最大攝氧量 提高18 25 運(yùn)動耐力提高18 34 和無氧閾 改善與運(yùn)動有關(guān)的癥狀 體力活動能力及生活質(zhì)量 延長生存期 康復(fù)目的 10 1 2 3 4 5 治療原理 11 1 人員 臨床醫(yī)師 護(hù)士 心理治療師 運(yùn)動康復(fù)師 營養(yǎng)咨詢師 2 場地 可因地制宜 但必須具備運(yùn)動試驗測試區(qū) 運(yùn)動訓(xùn)練區(qū) 搶救區(qū) 休息區(qū) 6MWT區(qū) 綜合區(qū) 用于解釋運(yùn)動處方 患者教育和宣傳 3 設(shè)施 評估設(shè)備 運(yùn)動監(jiān)護(hù)設(shè)備 運(yùn)動訓(xùn)練設(shè)備 急救設(shè)備 評估設(shè)備包括心肺運(yùn)動儀 運(yùn)動平板 計算機(jī) 運(yùn)動監(jiān)護(hù)設(shè)備包括遙測12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)儀 血壓計 指末氧監(jiān)護(hù)儀 運(yùn)動訓(xùn)練設(shè)備包括跑步機(jī) 踏車 上肢肌群力量訓(xùn)練器 下肢肌群力量訓(xùn)練器 多功能力量訓(xùn)練器 測力計 彈力帶 啞鈴等 急救設(shè)備包括搶救設(shè)備與藥品 搶救設(shè)備有除顫器 心電血壓監(jiān)護(hù)儀 氣管插管導(dǎo)管 喉鏡 導(dǎo)引鋼絲 5ml注射器 開口器及牙墊 電極若干 氣囊 管道氧氣 搶救藥品有腎上腺素 異丙腎上腺素 阿托品 利多卡因 胺碘酮 去乙酰毛花甙 西地蘭 多巴胺 多巴酚丁胺 可拉明 洛貝林 5 碳酸氫鈉 甘露醇 呋噻米 硝酸甘油等 科室和醫(yī)院條件要求 12 心衰運(yùn)動康復(fù)醫(yī)師要求 1 具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 有較高的疾病綜合管理能力 2 熟練掌握慢性心力衰竭患者運(yùn)動康復(fù)治療的適應(yīng)證和禁忌證 能恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行危險分層 3 熟練掌握運(yùn)動試驗 包括CPET 的操作流程及方法 熟練掌握運(yùn)動試驗適應(yīng)證 禁忌證及終止運(yùn)動指征 對運(yùn)動試驗中出現(xiàn)的異常情況能正確處理 4 能正確解讀運(yùn)動試驗的相關(guān)數(shù)據(jù) 并可根據(jù)運(yùn)動試驗結(jié)果開具合適的 個體化運(yùn)動處方 并能順利實施運(yùn)動方案 同時具備對不良事件快速反應(yīng)及處理能力 5 正確理解Borg自感勞累分級評分表 掌握6MWT的正確方法 6 應(yīng)具備總結(jié)與科研能力 可積累數(shù)據(jù) 促進(jìn)慢性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)發(fā)展 13 詳細(xì)詢問患者的癥狀學(xué)特征及病史 康復(fù)環(huán)節(jié) 02 03 04 05 06 07 08 09 10 01 關(guān)注慢性心衰的體征 進(jìn)行心衰的分期 分級及運(yùn)動耐量評定 查閱及完善相關(guān)輔助檢查結(jié)果 以助于全面判斷病情 做出診斷 明確康復(fù)問題 判斷預(yù)后 與患者 家屬 相關(guān)治療師溝通設(shè)計康復(fù)目標(biāo) 制定康復(fù)計劃 向患者及家屬告知病情 預(yù)后 康復(fù)治療方案及宣教 開出康復(fù)處方 告知相應(yīng)康復(fù)治療師 執(zhí)行康復(fù)治療 全程監(jiān)測病情 BP P R 出院前一天及出院當(dāng)天 第二次康復(fù)評定 慢性心衰的分期 分級及運(yùn)動耐量評定 向患者及家屬交代出院后康復(fù)方法 注意事項及復(fù)診時間 必要時轉(zhuǎn)介患者前往下級醫(yī)院康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù) 14 01詳細(xì)詢問患者的癥狀學(xué)特征及病史 15 據(jù)統(tǒng)計 運(yùn)動相關(guān)的死亡風(fēng)險約為1 60000h 運(yùn)動康復(fù)對于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定風(fēng)險 因此 必須嚴(yán)格把握慢性心力衰竭患者運(yùn)動康復(fù)適應(yīng)證與禁忌證 紐約心臟病協(xié)會 NYHA 心功能分級I 級的穩(wěn)定性心力衰竭患者均應(yīng)考慮接受運(yùn)動康復(fù) 參照2011年歐洲心血管預(yù)防與康復(fù)學(xué)會和心力衰竭協(xié)會共同發(fā)布的共識中所列慢性心力衰竭患者運(yùn)動試驗和訓(xùn)練禁忌證 對于符合運(yùn)動康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的患者必須按表1進(jìn)行危險分層 以判斷運(yùn)動中是否需要心電圖 血壓監(jiān)測及監(jiān)測次數(shù) 爭取最小風(fēng)險最大獲益 16 1 運(yùn)動試驗與訓(xùn)練禁忌證 急性冠狀動脈綜合征早期 2d內(nèi) 致命性心律失常 急性心力衰竭 血液動力學(xué)不穩(wěn)定 未控制的高血壓 高度房室傳導(dǎo)阻滯 急性心肌炎和心包炎 有癥狀的主動脈狹窄 嚴(yán)重梗阻性肥厚型心肌病 急性全身性疾病 心內(nèi)血栓 17 2 運(yùn)動訓(xùn)練禁忌證 近3 5d靜息狀態(tài)進(jìn)行性呼吸困難加重或運(yùn)動耐力減退 低功率運(yùn)動負(fù)荷出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血 2代謝當(dāng)量 MET 或 50W 未控制的糖尿病 近期栓塞 血栓性靜脈炎 新發(fā)心房顫動或心房撲動 18 3 運(yùn)動訓(xùn)練可增加風(fēng)險 過去1一3d內(nèi)體質(zhì)量增加 1 8kg 正接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁胺治療 運(yùn)動時收縮壓降低 NYHA心功能分級 級 休息或勞力時出現(xiàn)復(fù)雜性室性心律失常 仰臥位時靜息心率 100次 min 先前存在合并癥而限制運(yùn)動耐力 19 4 醫(yī)師評估與指導(dǎo) 運(yùn)動試驗前醫(yī)師須了解患者的病史并認(rèn)真進(jìn)行體格檢查 尤其是服用藥物 特別是 受體阻滯劑 吸煙情況 習(xí)慣活動水平 有無心絞痛或其他運(yùn)動誘發(fā)的癥狀 醫(yī)師須向患者介紹CPET程序及正確執(zhí)行的方法 因為患者對其過程和運(yùn)動用力程度的理解 對完成質(zhì)量很有幫助 測量患者血壓及凈身高和體質(zhì)量 簽知情同意書 20 02關(guān)注慢性心衰的體征 進(jìn)行心衰的分期 分級及運(yùn)動耐量評定 21 慢性心衰臨床體征 1 左心衰竭 1 心臟體征 患者有原發(fā)性心臟病的體征 特別是左心擴(kuò)大或肥大 舒張期奔馬律亦常見 2 肺部濕啰音 病輕患者 濕啰音可局限于雙肺底部 病重者全肺可聞及 患者取側(cè)臥位時則下垂的一側(cè)啰音較多 2 右心衰竭 1 心臟體征 有原發(fā)心臟病的體征 常出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音 2 頸靜脈征 右心衰竭時由于上腔靜脈回流障礙 可表現(xiàn)頸靜脈充盈 怒張 肝頸靜脈反流征陽性 后者是右心衰的特征性表現(xiàn) 3 肝臟腫大 因下腔靜脈回流障礙 肝臟淤血腫大 肝臟表面光滑 邊緣鈍圓 常伴有輕度壓痛 慢性右心衰竭者可致心源性肝硬化 晚期可出現(xiàn)黃疸和大量腹水 4 水腫 首先出現(xiàn)于低垂的部位 常為雙下肢壓陷性水腫 可有胸腹腔積液 為右心衰 體循環(huán)淤血所致 22 ACC AHA慢性心衰分期 1 患者存在與心衰密切相關(guān)的高危狀況 但其心包 心肌或心瓣膜沒有明顯的結(jié)構(gòu)性或功能性異常 且從或出現(xiàn)過心衰癥狀和體征 如高血壓 冠心病 糖尿病 使用過具有心臟毒性的藥物 酗酒史 風(fēng)濕熱病史 心肌病家族史 2 患者存在與心衰密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病 如左室肥厚或纖維病變 左室擴(kuò)張或收縮力降低 無癥狀性瓣膜性心臟病 既往發(fā)生過心肌梗死 3 患者現(xiàn)在或既往有所心衰癥狀 并且存在潛在性結(jié)構(gòu)性心臟病 如因左室收縮功能下降導(dǎo)致的呼吸困難或乏力 既往因出現(xiàn)心衰癥狀而治療過 但現(xiàn)在已無癥狀 4 患者處于結(jié)構(gòu)性心臟病晚期 即使最大努力治療 靜息狀態(tài)下仍存在明顯的心衰癥狀 或需要特殊治療 如 因心衰經(jīng)常住院或不能安全出院的患者 準(zhǔn)備接受心臟移植的患者 使用機(jī)械系循環(huán)輔助裝置的患者等 23 NYHA心功能分級 級 患者有心臟病 但日常活動量不受限制 一般體力活動不引起過度疲勞 心悸 氣喘或心絞痛 級 心臟病患者的體力活動輕度受限制 休息時無自覺癥狀 一般體力活動引起過度疲勞 心悸 氣喘或心絞痛 級 患者有心臟病 以致體力活動明顯受限制 休息時無癥狀 但小于一般體力活動即可引起過度疲勞 心悸 氣喘或心絞痛 級 心臟病患者不能從事任何體力活動 休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀 體力活動后加重 24 臺階試驗 1 6分鐘步行試驗 the6 minutewalktest 6MWT 2 心肺運(yùn)動試驗 CPET 3 慢性心衰的運(yùn)動耐量評定 25 臺階試驗 反應(yīng)人體心血管系統(tǒng)功能狀況的重要指數(shù) 指數(shù)越大 心血管系統(tǒng)功能水平越高 臺階高度男性為30cm女性為25cm 可適當(dāng)調(diào)整 左右輪換上下臺階的頻率是30次 分 連續(xù)做3分鐘 做完后 立刻坐在椅子上測量運(yùn)動結(jié)束后的1分鐘至1分半鐘 2分鐘至2分半鐘 3分至3分半鐘的3個恢復(fù)期的心率 評定指數(shù) 踏臺上下運(yùn)動的持續(xù)時間 秒 100 2 3個恢復(fù)心率之和 1 26 6分鐘步行試驗 the6 minutewalktest 6MWT 主要適用于測量中到重度心臟或肺疾病患者對于醫(yī)療干預(yù)的反應(yīng) 也可用于評價患者功能狀態(tài)或預(yù)測發(fā)病率和死亡率 它評價了運(yùn)動過程中所有系統(tǒng)全面完整的反應(yīng) 包括肺 心血管系統(tǒng) 體循環(huán) 外周循環(huán) 血液 神經(jīng)肌肉單元和肌肉代謝 具體方法 在平坦的地面畫出一段30cm長的直線距離 兩端各置一椅子作為標(biāo)志 患者在其間往返走動 步履緩急由患者根據(jù)自己的體能決定 在旁監(jiān)測的人員每2分鐘報時一次 并記錄患者可能發(fā)生的氣促 胸痛等不是 若體力不支可暫停休息或中止試驗 6分鐘后試驗結(jié)束 監(jiān)護(hù)人員統(tǒng)計患者步行距離進(jìn)行結(jié)果評估 測定結(jié)果即6分鐘步行測試總距離 按距離分為4個等級 1級少于300m 2級300 374 9m 3級為375 449m 4級大于450m 級別越低表示心功能越差 3級或4級說明心功能接近或已達(dá)正常 2 27 CPET 在對慢性心力衰竭患者實施運(yùn)動康復(fù)前 應(yīng)遵循AHA聲明常規(guī)進(jìn)行運(yùn)動試驗 CPET是運(yùn)動試驗的一種形式 綜合應(yīng)用呼吸氣體監(jiān)測技術(shù) 計算機(jī)技術(shù)和活動平板或踏車技術(shù) 實時檢測在不同負(fù)荷條件下 機(jī)體氧耗量和二氧化碳排出量的動態(tài)變化 客觀定量評價心臟儲備功能和運(yùn)動耐力 是評定心力衰竭患者心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn) 也是制定患者運(yùn)動處方的依據(jù) 臨床常選用踏車及運(yùn)動平板為運(yùn)動模式 基于踏車的安全 方便性 選用踏車的比例更高 常采用運(yùn)動功率逐漸增加的方案 踏車運(yùn)動試驗方案按照增加運(yùn)動負(fù)荷的方式 可分為連續(xù)遞增運(yùn)動負(fù)荷和分級遞增運(yùn)動負(fù)荷兩類 連續(xù)遞增運(yùn)動負(fù)荷方案又稱Ramp方案 在整個運(yùn)動過程中 連續(xù)不斷加大運(yùn)動負(fù)荷 直至運(yùn)動終點(diǎn) 分級遞增運(yùn)動負(fù)荷是將運(yùn)動強(qiáng)度分成不同的等級 每隔一定時問增加一次運(yùn)動負(fù)荷 一直增加到極量運(yùn)動為止 常用的有Bruce方案和Naughton方案 CPET的主要用途 運(yùn)動耐力檢測 心臟疾病的嚴(yán)重程度判斷 是否需要心臟移植和手術(shù)風(fēng)險的評估 殘障能力的鑒定 治療效果評價 高?；颊呒膊“l(fā)展的預(yù)測和運(yùn)動員的運(yùn)動測試 對于心力衰竭患者 CPET可用于判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度和治療效果 幫助判斷預(yù)后 評估是否需要心臟移植 運(yùn)動耐力測試以及運(yùn)動處方的制定 3 28 3 1CPET禁忌證 1 絕對禁忌證 1 急性心肌梗死 2d 2 高危不穩(wěn)定性心絞痛 3 導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常 4 急性心內(nèi)膜炎 5 嚴(yán)重主動脈縮窄 6 失代償?shù)男牧λソ?7 急性肺動脈血栓形成或肺栓塞 8 近期發(fā)生非心臟原因可影響運(yùn)動能力的疾病或可因運(yùn)動而加劇病情 如感染 腎功能衰竭 甲狀腺毒癥 8 殘疾人或不能合作者 9 未獲得知情同意 2 相對禁忌證 1 左冠狀動脈主干狹窄 2 中度狹窄的瓣膜心臟疾病 3 電解質(zhì)紊亂 4 心動過速或心動過緩 5 心室率未控制的心房顫動 6 肥厚型心肌病 7 不能合作的腦認(rèn)知障礙者 8 高度房室傳導(dǎo)阻滯 29 3 2CPET適應(yīng)證 慢性心力衰竭患者臨床癥狀穩(wěn)定2周以上 30 3 3受試者準(zhǔn)備 試驗前通俗易懂地介紹試驗方法 試驗前2h禁止抽煙 飲酒 休息半小時 不能飽餐或空腹 試驗前一天內(nèi)不參加重體力活動 停用影響試驗結(jié)果的藥物 感冒或其他病毒 細(xì)菌感染者1周內(nèi)不能參加試驗 受試者需合理著裝 31 3 4CPET的常用指標(biāo) 32 3 4 1V02max和peakV02 V02max是指人體在極量運(yùn)動時最大耗氧能力 代表人體供氧能力的極限水平 即當(dāng)功率增加 VO2不增加形成的平臺 實際測試中 有的受試者不能維持功率繼續(xù)增加而達(dá)到最大運(yùn)動狀態(tài) 沒有平臺出現(xiàn) 這種情況被稱為peakVO2 通常以peakVO2代替VO2max 圖1所示為peakV02和V02max的區(qū)別 33 正常人運(yùn)動時peakVO2隨年齡 性別 體質(zhì)量 活動水平及運(yùn)動類型的不同而變化 凡是影響血液系統(tǒng)中氧攜帶能力 血紅蛋白 氧分壓等 心功能循環(huán)狀態(tài) 心率 每搏輸出量等 組織攝氧能力 線粒體密度及功能 組織血液灌注等 的因素均可導(dǎo)致VO2max下降 低于預(yù)測值的84 時定義為VO2max降低 慢性心力衰竭患者VO2max與血液動力學(xué)參數(shù)相關(guān)性很高 1988年 Janieki等提出用CPET中的peakV02和無氧代謝閾值 anaerobicthreshold AT 將慢性心力衰竭患者分為4級 peakVO2的切點(diǎn)值為10 16 20 AT的切點(diǎn)值為8 11 14 有別于NYHA心功能分級 表2 認(rèn)為此分級對心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后意義較大 34 3 4 2AT AT是指當(dāng)運(yùn)動負(fù)荷增加到一定量后 組織對氧的需求超過循環(huán)所能提供的供氧量 組織必須通過無氧代謝提供更多氧 有氧代謝到無氧代謝的臨界點(diǎn)稱為AT 正常值 40 V02max 一般是50 一60 V02max 影響因素基本同VO2max 相對VO2max而言 AT更能反映肌肉線粒體利用氧的能力 由于AT所代表的是亞極量運(yùn)動負(fù)荷 不受患者主觀因素影響 因此把AT和peakVO2結(jié)合在一起判斷慢性心衰患者的運(yùn)動耐力 科學(xué)而且合理 AT通常由Vslope法判定 圖2直線轉(zhuǎn)折點(diǎn)處表示C02排出量陡然增加 此點(diǎn)即為AT 35 3 4 3最大心率 HRmax 和儲備心率 HRR HRmax是指最大運(yùn)動量時的心率 HRR為HRmax與靜息心率的差值 36 3 4 4血壓 血壓一般隨運(yùn)動量增加而增高 若隨運(yùn)動量增加反而下降 往往預(yù)示有嚴(yán)重心功能障礙 37 3 4 5肺通氣指標(biāo) CO2通氣當(dāng)量 VE VC02 反映通氣效率 正常值是20 30 VE VCO2對慢性心力衰竭預(yù)后有預(yù)測價值 VE VC02 34可作為心力衰竭患者高危的預(yù)測因子 38 3 4 6VO2與功率 WR 的關(guān)系 VO2與WR的關(guān)系常用 V02 AWR表示 正常值為8 4 11ml min 1 反映機(jī)械能轉(zhuǎn)變?yōu)榛瘜W(xué)能的效率 VO2 AWR 7可作為心力衰竭患者高危的預(yù)測因子 39 3 4 7呼吸交換率 RER RER即VCO2 V02的比值 若 1表示存在乳酸酸中毒或高通氣狀態(tài) 1 15提示已達(dá)到最大運(yùn)動量 40 提醒患者與運(yùn)動相關(guān)的不適和風(fēng)險 運(yùn)動試驗中鼓勵患者做最大的努力 但也可隨時停下 患者自感勞累及呼吸困難程度可參照Borg自感勞累分級表 ratingperceivedexertion RPE 和呼吸困難分級表 告知患者如果有胸部窘迫感或腿痛等不適時 需指出不適部位 感到胸部窘迫時可自行停止運(yùn)動 若醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者有嚴(yán)重異常情況應(yīng)立即停止運(yùn)動 41 慢性心衰的其他評定 日常生活能力評定 Barthel指數(shù) 生活質(zhì)量評定 心衰患者的治療目標(biāo)之一為改善生活質(zhì)量 QOL QOL評分對心衰患者的生存率有預(yù)測價值 QOL量表分為普適性量表和疾病特異性量表 最常用的普適性量表為36條簡明健康問卷 SF 36 最常用的疾病特異性量表有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表 MLHFQ SF 36聯(lián)合MLHFQ可預(yù)測心衰患者的短期和長期病死率 42 03查閱及完善相關(guān)輔助檢查結(jié)果 以助于全面判斷病情 43 慢性心衰的特殊檢查方法 1 胸部X線檢查 心影大小及外形為心臟的病因診斷提供重要的參考資料 肺淤血的有無及程度直接反應(yīng)心功能狀態(tài) 由于肺動脈壓力增高可見右下肺動脈增寬 進(jìn)一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊 KerleyB線是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影 是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn) 是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn) 2 超聲心動圖 收縮功能 正常LVEF 50 LVEF2 5L min m PCWP 12mmHg 44 7 CPET終止運(yùn)動指征 1 絕對指征 1 達(dá)到目標(biāo)心率 2 發(fā)生急性心肌梗死或懷疑心肌梗死 3 發(fā)作嚴(yán)重心絞痛 4 隨功率遞增 血壓下降 10mmHg 1mmHg 0 133kPa 或持續(xù)低于基線血壓 此外 收縮壓 220mmHg 國外 250mmHg 舒張壓 115mmHg 5 發(fā)生嚴(yán)重心律失常 如 一 度房室傳導(dǎo)阻滯 持續(xù)室性心動過速 頻發(fā)室性早搏 快速心房顫動等 6 出現(xiàn)面色蒼白 皮膚濕冷及明顯氣促 呼吸困難 7 出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 如眩暈 視覺障礙 共濟(jì)失調(diào) 感覺異常 步態(tài)異常 意識障礙 8 患者要求停止運(yùn)動 2 相對指征 1 心電圖示ST段水平壓低或下斜型壓低 2mm 或ST段抬高 2mm 2 胸痛進(jìn)行性加重 3 出現(xiàn)嚴(yán)重疲乏 氣促 喘鳴音 4 出現(xiàn)下肢痙攣或間歇跛行 5 出現(xiàn)不太嚴(yán)重的心律失常 如室上性心動過速 6 運(yùn)動誘發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯未能與室性心動過速鑒別 45 04做出診斷 明確康復(fù)問題 判斷預(yù)后 46 康復(fù)問題 整理患者的康復(fù)問題清單 主要從醫(yī)療和康復(fù)兩方面考慮 具體如下 醫(yī)療方面 全面考慮患者的病史 癥狀 體征 實驗室檢查結(jié)果 先整理待管理的醫(yī)療問題 患者入院肢體水腫 體重增加 心搏出量下降導(dǎo)致運(yùn)動能力下降 原發(fā)病等 康復(fù)方面 主要應(yīng)該考慮心肺耐力下降 運(yùn)動能力下降 呼吸困難 日?；顒邮芟?行康復(fù)鍛煉提高運(yùn)動耐量及生活質(zhì)量 進(jìn)行出院規(guī)劃 健康教育等 47 康復(fù)預(yù)后判斷 依據(jù)基本病因 誘因 各項檢查及評估 主要是根據(jù)心功能分期 分級 BNP及運(yùn)動能力情況 確定患者功能狀態(tài) 以此判斷預(yù)后 提供診療信息及指導(dǎo)康復(fù)進(jìn)程 48 05與患者 家屬 相關(guān)治療師溝通設(shè)計康復(fù)目標(biāo) 制定康復(fù)計劃 49 康復(fù)目標(biāo) 近期目標(biāo) 即1個月短期目標(biāo) 癥狀控制 心功能維持NYHA級別 運(yùn)動能力達(dá)到METs 遠(yuǎn)期目標(biāo) 心功能維持在NYHA級別 運(yùn)動能力達(dá)到METs ADL 50 康復(fù)計劃 完善相關(guān)檢查 根據(jù)病情調(diào)整藥物治療方案 采取綜合康復(fù)治療 包括物理治療 心理治療 康復(fù)護(hù)理 健康宣教等 根據(jù)病情采取有氧運(yùn)動 循環(huán)抗阻訓(xùn)練等 51 06向患者及家屬告知病情 預(yù)后 康復(fù)治療方案及宣教 52 1 制定運(yùn)動處方 根據(jù)慢性心力衰竭患者的實際情況制定個體化的運(yùn)動處方 運(yùn)動處方的要素包括運(yùn)動種類 運(yùn)動強(qiáng)度 運(yùn)動時間和頻率 其中運(yùn)動強(qiáng)度是制定運(yùn)動處方的重要內(nèi)容 直接關(guān)系到運(yùn)動的安全性和效果 慢性心力衰竭患者運(yùn)動具有一定危險性 掌握合適運(yùn)動強(qiáng)度更是制定及執(zhí)行慢性心力衰竭患者運(yùn)動處方的關(guān)鍵 有氧運(yùn)動是慢性心力衰竭患者運(yùn)動康復(fù)的主要形式 有氧運(yùn)動種類包括走路 踏車 游泳 騎自行車 爬樓梯 太極拳等 運(yùn)動時間為30 60min 包括熱身運(yùn)動 真正運(yùn)動時間及整理運(yùn)動時間 針對體力衰弱的慢性心力衰竭患者 建議延長熱身運(yùn)動時間 通常為10 15min 真正運(yùn)動時間為20 30min 運(yùn)動頻率為每周3 5次 53 1 運(yùn)動強(qiáng)度 以心率為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動強(qiáng)度 建議慢性心力衰竭患者的運(yùn)動目標(biāo)心率從50 60 HRmax開始 另一種以心率判斷運(yùn)動強(qiáng)度的方法是HRR HRR HRmax一靜息心率 的百分?jǐn)?shù) 范圍為40 一70 HRR 多為60 70 HRR 針對中國慢性心力衰竭患者 建議從40 HRR開始 逐步遞增 以HRR制定運(yùn)動強(qiáng)度的連續(xù)有氧運(yùn)動模式可參照HF ACTION研究的連續(xù)有氧運(yùn)動方案 詳見表3 實際訓(xùn)練過程中運(yùn)動強(qiáng)度 時間 次數(shù)可因人而異 并可適當(dāng)調(diào)整 以peakVO2為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動強(qiáng)度 50 一80 peakV02不等 其中70 80 peakVO2最為常用 對一些體力衰弱或起初不適應(yīng)有氧運(yùn)動的患者可選擇60 65 peakV02 針對中國慢性力衰竭患者 建議從50 peakVO2開始 逐步遞增 以AT為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動強(qiáng)度 該方法同樣安全有效有效 針對中國慢性心力衰竭患者 推薦以AT為標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動強(qiáng)度 根據(jù)peakVO2或AT制定運(yùn)動強(qiáng)度的方法 按1MET 3 5m1 kg 1 min 1換算得到MET MET是心臟康復(fù)中極為重要的指標(biāo) 是把運(yùn)動試驗結(jié)果與實際生活中的各種活動定量聯(lián)系起來的唯一方法 從而可以為患者開出合適的運(yùn)動處方 以Borg自感勞累分級評分為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動強(qiáng)度 推薦RPE10 14 20級表 54 2 有氧運(yùn)動模式 有氧運(yùn)動模式分為連續(xù)有氧運(yùn)動和間歇有氧運(yùn)動2種 連續(xù)有氧運(yùn)動和間歇有氧運(yùn)動均可增加peakVO2 但是間歇運(yùn)動可以提高最大無氧能力 因間歇有氧運(yùn)動更安全 可在運(yùn)動訓(xùn)練早期采納 連續(xù)有氧運(yùn)動步驟為熱身運(yùn)動一運(yùn)動一整理運(yùn)動 運(yùn)動階段平穩(wěn) 間歇有氧運(yùn)動步驟為熱身運(yùn)動一運(yùn)動一整理運(yùn)動 運(yùn)動階段呈運(yùn)動 間歇 運(yùn)動 間歇交替 間歇有氧運(yùn)動強(qiáng)度分高強(qiáng)度與低強(qiáng)度 根據(jù)患者的運(yùn)動能力選擇 高強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動可在踏車上進(jìn)行 步驟 5 10min熱身運(yùn)動 然后4min有氧運(yùn)動 90 一95 peakVO2 然后3min間歇 低強(qiáng)度 最后5 10min整理運(yùn)動 低強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動可