胰腺癌超聲內(nèi)鏡文章投稿修回4-2014.5.10.doc

臨床論著增強超聲內(nèi)鏡與增強CT診斷胰腺腫塊對比分析胡萍萍1許豐1 孫柯科1 陸德文1 史久煜1李小平11.浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院 消化內(nèi)科；浙江省，寧波，315040摘要：目的 探討增強超聲內(nèi)鏡（CE-EUS）和增強CT(CE-CT)對胰腺腫塊患者的診斷價值。方法 對2010年5月至2013年6月期間，共42例，將這些手術(shù)病理確診的胰腺腫塊納入研究，并將患者的術(shù)前CE-EUS與CE-CT檢查結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 42例胰腺腫塊的患者中，24例手術(shù)病理確診為胰腺腺癌，CE-EUS檢查胰腺癌的敏感度為91.7，特異度88.8，陽性預(yù)測值為91.6，陰性預(yù)測值為88.8。CE-CT術(shù)前診斷21例，診斷準(zhǔn)確率為87.5。結(jié)論 CE-EUS在胰腺腫塊的診斷中具有較高的特異性和準(zhǔn)確性，與CE-CT聯(lián)合應(yīng)用有助于胰腺疾病的診斷。關(guān)鍵詞：胰腺腫塊；增強超聲內(nèi)鏡；增強CT中圖分類號：R73 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 收稿日期：2013-11-29*基金項目： 寧波市醫(yī)學(xué)科技計劃項目（2010A15)通信作者 許豐，E-mail： ，Tel: 057487016991 Comparison and analysis about contrast-enhanced endoscopic ultrasonography and enhanced CT in diagnosis of pancreatic mass*HU Ping-ping1 , XU Feng1 , SUN Ke-ke1 , LU De-wen 1, SHI Jiu-yv1，LI Xiao-ping1 (1.Ningbo Yinzhou Peoples Hospital of Zhejiang province, Ningbo, Zhejiang province 315040, P.R.China; ) Abstract: 【Objective】 objective: to investigate the diagnostic value of contrast-enhanced endoscopic ultrasonography (CE - EUS) and enhance CT in patients with pancreatic placeholder. 【Methods】between May 2010June 2013, a total of 42 patients with pancreatic mass，Surgical pathology confirmed the diagnosis， routine carry out preoperative CE - EUS and enhanced CT examination, and then compare the result of the examination. 【Results】42 cases with pancreas placeholder patients, 24 patients diagnosed with pancreatic adenocarcinoma by surgical pathology,The sensitivity of the CE - EUS examination about pancreatic cancer was 91.7%, specific degree 88.8%, positive predictive value was 91.6%, negative predictive value of 88.8%. 21 cases was preoperative diagnosed by CE - CT, diagnostic accuracy was 87.5%.【Conclusions】CE - EUS is more specificity and accuracy in the diagnosis of pancreatic placeholder, and if combined with enhancement CT it will be helpful to the diagnosis of pancreatic diseases. Key words: pancreatic mass；contrast-enhanced endoscopic ultrasonography； enhanced CT胰腺癌是胰腺最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升。雖然診斷胰腺癌的方法很多1，但確診時多已晚期，手術(shù)機會少，生存時間短。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)小的胰腺癌成為影像學(xué)研究的熱點。超聲內(nèi)鏡是一種腔內(nèi)超聲檢查，因排除了胃腸道氣體及腹壁脂肪組織的干擾，故可提高胰腺病變的診斷準(zhǔn)確率。本文擬評估增強超聲內(nèi)鏡(CE-EUS)在胰腺腫塊診斷中的特異性和準(zhǔn)確性，并積累胰腺腫塊CE-EUS的影像特征，并與CE-CT檢查結(jié)果進(jìn)行比較。1 資料與方法1.臨床資料： 2010年5至2013年6月期間，CT影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的胰腺腫塊納入研究，共42例，所有病例均行超聲內(nèi)鏡及增強超聲內(nèi)鏡檢查，所有病例最后手術(shù)治療，取得病理結(jié)果。分析術(shù)前CE-EUS檢查的影像特征及CE-CT的資料進(jìn)行對比分析，研究兩種影像學(xué)方法的診斷準(zhǔn)確率。其中42例患者中男性25例，女性17例，年齡44-75歲，平均55.2歲。其中胰頭腫塊25例，胰體尾腫塊17例。其中胰腺腺癌24例，內(nèi)分泌腫瘤6例，慢性炎4例，囊腫4例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例，漿液性囊腺癌1例，漿液性囊腺瘤1例，實性假乳頭狀瘤1例。2.儀器與方法:超聲內(nèi)鏡檢查采用OLYMPUS GF UE260-AL5 ，探頭頻率5MHz10MHz可調(diào)，采用水囊法加脫氣水充盈法探測，每例患者均行兩種頻率多倍放大圖像比較觀察。CT設(shè)備為Philip 64排螺旋CT ；CE-EUS檢查方法：檢查前1天晚上流質(zhì)飲食，第2天晨空腹禁食。超聲內(nèi)鏡顯示胰腺病灶后，找到病灶最大切面，保持圖像界面穩(wěn)定。然后快速注射造影劑聲諾維，由2名超聲內(nèi)鏡醫(yī)生觀察病灶2min。CE-CT檢查方法：檢查前空腹4-6h，分次口服500-800ml稀釋造影劑。掃描層厚5mm，需要做增強掃描的在平掃之后，靜脈推注非離子型造影劑（歐耐派克濃度240mgI/ml）1.5ml/kg以2-4ml/s持續(xù)注入，用2個時相：動脈期，注射造影劑后30s掃描；門脈期，注射造影劑后65s掃描。2 結(jié)果1.CE-EUS和CE-CT診斷胰腺腺癌準(zhǔn)確率的比較 如表1所示，納入研究的42例胰腺腫塊中，手術(shù)證實24例為胰腺腺癌，其中胰頭部（含壺腹部）共14例，CE-EUS確診13例，誤診1例，準(zhǔn)確率92.8。CT確診12例，誤診2例，準(zhǔn)確率 85.7。胰腺體尾部腺癌10例，確診9例，誤診1例，準(zhǔn)確率90.0。CT確診9例，誤診1例，準(zhǔn)確率 90.0。胰腺腺癌增強超聲總準(zhǔn)確率91.6，CE-CT總準(zhǔn)確率87.5。研究發(fā)現(xiàn)CE-EUS準(zhǔn)確率高于CE-CT，尤其是胰頭部腺癌準(zhǔn)確率明顯高于CE-CT。 表1 CE-EUS和CT對胰腺腺癌的檢查結(jié)果病變例數(shù)CE-EUS CE-CT確診誤診 準(zhǔn)確率確診誤診 準(zhǔn)確率胰頭腺癌14131 92.8122 85.7胰體尾腺癌1091 90.091 90.02.如表2所示，CE-EUS檢查胰腺癌的敏感度為91.7，特異度88.8，陽性預(yù)測值為91.6，陰性預(yù)測值為88.8。表2 CE-EUS對胰腺癌檢查結(jié)果CE-EUS診斷結(jié)果胰腺癌合計 是非陽性22224陰性合計21618241842圖1 超聲內(nèi)鏡下胰腺癌表現(xiàn),病灶呈低回聲，不規(guī)則。圖2 增強超聲后胰腺癌表現(xiàn)，周邊胰腺組織強化明顯，病灶無明顯強化。3.超聲內(nèi)鏡誤診病例的總結(jié)24例胰腺癌患者中超聲內(nèi)鏡誤診2例，1例位于胰頭部，低回聲團(tuán)塊，形態(tài)尚規(guī)則，蟹足樣改變不明顯，增強后強化與周邊組織對比不明顯，術(shù)前診斷為慢性炎癥改變，后經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)腫塊生長特點為浸潤性成倍生長，后手術(shù)治療，手術(shù)病理證實為腺癌（見圖3、4）。另一例位于胰體部，低回聲團(tuán)塊考慮周邊腫大淋巴結(jié)，手術(shù)證實為胰腺腺癌。圖3 超聲內(nèi)鏡下胰頭部低回聲占位，類圓形，蟹足樣改變不明顯。圖4 增強超聲后胰腺癌表現(xiàn)，腫塊與周邊組織對比減弱。3 討論 超聲內(nèi)鏡可以克服腹部超聲受胃腸氣體及患者腹壁脂肪衰減的影響，能清楚地顯示胰腺及胰管走行。CE-EUS的基本原理是通過外周靜脈注射微氣泡造影劑，利用微氣泡在超聲下的背向散射信號，敏感的評估病灶內(nèi)的血供情況，并以此分析和鑒別病灶的性質(zhì)。使用CE-EUS前，大多數(shù)胰腺腫塊，包括胰腺腺癌、胰腺炎性包塊、胰腺內(nèi)分泌類腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤等均呈低回聲腫塊，單純依據(jù)回聲表現(xiàn)鑒別診斷相當(dāng)困難；CE-EUS通過不同的增強特征，可對胰腺腫塊病變作出鑒別診斷2，3。國內(nèi)周雨謙等研究發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡對胰頭癌的診斷準(zhǔn)確率在65.6，高于B超和CT，后兩者準(zhǔn)確率分別為43.8,59.44。張波等的研究發(fā)現(xiàn)EUS對胰腺癌及壺腹周圍癌的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，胰腺癌的診斷準(zhǔn)確率為 95.25；Sakamoto H研究發(fā)現(xiàn)診斷小胰癌（小于2cm）EUS的敏感性94.4%，CE-CT的敏感性為50%6。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)在普通超聲內(nèi)鏡下慢性胰腺炎與胰腺癌往往都呈低回聲，鑒別相當(dāng)困難，但CE-EUS在鑒別兩者疾病中有獨特優(yōu)勢7,8，9。本研究發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎普通超聲內(nèi)鏡下呈低回聲，造影后與正常胰腺組織同步強化，原低回聲病灶反而消失。胰腺癌增強后病灶強化不明顯，周邊正常胰腺有明顯強化，增強后病灶與正常胰腺組織對比增強，故增強超聲內(nèi)鏡在鑒別胰腺腫塊良惡性方面有特殊的優(yōu)勢。Kitano M等研究發(fā)現(xiàn)CE-EUS檢測胰腺腺癌的敏感性94%,特異性89%10。Hocke M等研究發(fā)現(xiàn)EUS診斷胰腺癌的敏感性和特異性分別為73.2%和83.3%,CE-EUS的敏感性增至91.1% ,特異性增至93.3%11。本研究結(jié)果提示CE-EUS檢查胰腺癌的敏感度為91.7，特異度88.8，陽性預(yù)測值為91.6，陰性預(yù)測值為88.8。與國外學(xué)者研究相比診斷敏感度方面略低，特異性方面較國外研究結(jié)果明顯降低。分析原因可能與操作者經(jīng)驗不夠，超聲影像技術(shù)的不熟悉，部分不典型病例誤判為陽性病例相關(guān)。 另本研究發(fā)現(xiàn)診斷胰腺腺癌增強超聲總準(zhǔn)確率91.6，CE-CT總準(zhǔn)確率87.5。CE-EUS準(zhǔn)確率高于CE-CT，尤其是胰頭部腺癌準(zhǔn)確率明顯高于CE-CT。作者認(rèn)為胰頭部結(jié)構(gòu)復(fù)查，被十二指腸包繞，膽總管穿過，脾動靜脈，腸系膜上動脈等血管穿插，使胰頭腫塊病灶的診斷難度增加。超聲胃鏡可直接將探頭置入十二指腸乳頭附近，最大程度的接近病灶，而且可在不同維度進(jìn)行動態(tài)觀察，獲得大量的信息。超聲的特點對血管，液性病灶非常敏感，故對于判斷病灶是否包繞血管，侵及血管有一定的優(yōu)勢。故CE-EUS在診斷胰腺腺癌方面優(yōu)于CE-CT。 但是EUS仍具一定的局限性。首先EUS為侵入性檢查，操作時患者有一定痛苦，且有穿孔、出血的風(fēng)險，老年人尚有誤吸及心腦血管風(fēng)險。超聲內(nèi)鏡前端為一段不彎曲的超聲探頭部分，較一般胃鏡粗，進(jìn)鏡時患者有一定痛苦。其次EUS使用高頻探頭，對較深較遠(yuǎn)的病變或臟器觀察能力有限，對有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷不敏感，因此需要其他影像學(xué)技術(shù)協(xié)助診斷。另外，腫瘤較大時壓迫十二指腸及胃竇部，造成管腔狹窄，EUS無法進(jìn)入十二指腸降部，不能對病變進(jìn)行全面評價。 超聲內(nèi)鏡技術(shù)的日趨成熟為胰腺病患者帶來了福音，相關(guān)技術(shù)如增強超聲內(nèi)鏡，彈性成像技術(shù)，諧波成像，多普勒技術(shù)都被運用到超聲內(nèi)鏡中來，給疾病的診斷帶來了新的視野。內(nèi)鏡醫(yī)生如何更好的掌握超聲影像知識是超聲內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵問題。參考文獻(xiàn)：1 楊愛明.陸星華,錢家鳴,等.影像學(xué)檢查在胰腺癌診斷中的作用J.中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22:251-253.Yang AM，Lu XH, Qian JM，et al. 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