腎內(nèi)科個(gè)案護(hù)理.docx

腎內(nèi)科個(gè)案護(hù)理醫(yī)院： 指導(dǎo)老師：護(hù)理內(nèi)容：診斷：腎病綜合癥一、病情介紹：患者 女性，18歲，患者半年余前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼浮腫，逐漸蔓延至雙下肢，伴有少尿，胃納差，無發(fā)熱、咽痛、無頭暈、頭痛，無明顯咳嗽、咳痰，無腰痛，無泡尿沫尿、血尿，到廣東和平縣中醫(yī)院門診就醫(yī)行尿常規(guī)示：尿蛋白（+）服用西藥，連續(xù)3天，無療效，之后到鄉(xiāng)醫(yī)就診，予中藥湯劑，每日劑，連服7天，浮腫好轉(zhuǎn)，但停藥后在出現(xiàn)全身浮腫，并覺加重，到廣東和平縣中醫(yī)院門診就醫(yī)行尿常規(guī)示：尿蛋白（+）僑醫(yī)院，完善相關(guān)檢查診斷腎病綜合征，于2013-5-29開始服用醋酸潑尼松片55mgpopd，并遵醫(yī)囑服用足療程逐漸減量。當(dāng)一周前患者自行減量至20mg/天時(shí)，患者開始出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，患者遂自行停止服藥，3天前患者出現(xiàn)胃納差、惡心不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查尿常規(guī)示尿蛋白（+）求進(jìn)一步診治，就診華僑醫(yī)院。入院體檢：T:37C，P102次/分，R 20次/分，BP：97/65mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。自動(dòng)體位，神志清楚。全身皮膚、黏膜無黃染，無皮下出血點(diǎn)及瘀斑。全身未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。眼瞼輕度水腫。雙下肢中度凹陷性浮腫。二、護(hù)理評(píng)估生理評(píng)估：患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。自動(dòng)體位，神志清楚。全身皮膚、黏膜無黃染，無皮下出血點(diǎn)及瘀斑?；颊甙肽暧嗲盁o明顯誘因出現(xiàn)眼瞼浮腫，逐漸蔓延至雙下肢，伴有少尿。尿常規(guī)示尿蛋白3+。心理方面：患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏，擔(dān)心疾病預(yù)后及愈后情況，有輕度焦慮，恐懼。社會(huì)文化方面：患者是學(xué)生，需父母照顧。三、護(hù)理診斷與措施1、體液過多：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓有關(guān)。護(hù)理措施：1）高蛋白飲食可加重腎臟負(fù)擔(dān)，對(duì)腎不利，應(yīng)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，按體重量供給1G/（kjd）。 2）、低鹽飲食，勿食用罐頭及腌制食品2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低與機(jī)體需要量與大量蛋白的丟失、胃腸粘膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙有關(guān)。護(hù)理措施：1）熱量供給要滿足機(jī)體需要 2）優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 3）少食多餐，食物種類要豐富。3、焦慮：與疾病造成的形象改變，治療的效果及環(huán)境改變有關(guān)。護(hù)理措施：1）向病人介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)生護(hù)士 2）向病人講解治療方法，消除疑慮3）進(jìn)行各項(xiàng)操作前，做好解釋4）經(jīng)常與病人交流，鼓勵(lì)家人給予精神上的支持4、有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚水腫，大量蛋白尿致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，激素等藥物應(yīng)用只機(jī)體免疫力下降有關(guān)。護(hù)理措施;1）保持皮膚清潔、干燥、避免皮膚受損2)盡量減少病區(qū)的探訪人次，對(duì)有上呼吸道感染者應(yīng)限制探訪3）遇冷季節(jié)，減少外出，注意保暖4）堅(jiān)持醫(yī)囑服藥，勿自行減量或停用激素，注意濫用血藥濃度，觀察有無藥物副作用。5、知識(shí)缺乏：對(duì)腎病知識(shí)不了解護(hù)理措施：1)向病人講解疾病的發(fā)展、原因、藥物作用2)囑患者多臥床休息、在床上做適當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬。6、潛在并發(fā)癥：無血栓形成及急性腎衰、心腦管等并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施：1）配合治療，堅(jiān)持醫(yī)囑用藥 2）配合醫(yī)生，做好病情監(jiān)測(cè)。護(hù)理評(píng)價(jià)1、 水腫程度有所減輕并逐漸消退2、 營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善3、 焦慮程度情況4、 沒發(fā)生感染5、 無血栓形成、急性腎衰、心腦血管并發(fā)癥發(fā)生健康指導(dǎo)1、 預(yù)防指導(dǎo)：認(rèn)識(shí)積極預(yù)防感染的重要性，能加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意休息、保持個(gè)人衛(wèi)生等。2、 生活指導(dǎo)：飲食注意限鹽，每日不會(huì)攝入過多的蛋白，。3、 病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：出院后堅(jiān)持定期門診隨訪，密切觀察腎功能的變化4、 用藥指導(dǎo)：堅(jiān)持