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腎內(nèi)科個(gè)案護(hù)理醫(yī)院: 指導(dǎo)老師:護(hù)理內(nèi)容:診斷:腎病綜合癥一、病情介紹:患者 女性,18歲,患者半年余前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼浮腫,逐漸蔓延至雙下肢,伴有少尿,胃納差,無發(fā)熱、咽痛、無頭暈、頭痛,無明顯咳嗽、咳痰,無腰痛,無泡尿沫尿、血尿,到廣東和平縣中醫(yī)院門診就醫(yī)行尿常規(guī)示:尿蛋白(+)服用西藥,連續(xù)3天,無療效,之后到鄉(xiāng)醫(yī)就診,予中藥湯劑,每日劑,連服7天,浮腫好轉(zhuǎn),但停藥后在出現(xiàn)全身浮腫,并覺加重,到廣東和平縣中醫(yī)院門診就醫(yī)行尿常規(guī)示:尿蛋白(+)僑醫(yī)院,完善相關(guān)檢查診斷腎病綜合征,于2013-5-29開始服用醋酸潑尼松片55mgpopd,并遵醫(yī)囑服用足療程逐漸減量。當(dāng)一周前患者自行減量至20mg/天時(shí),患者開始出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫,患者遂自行停止服藥,3天前患者出現(xiàn)胃納差、惡心不適,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查尿常規(guī)示尿蛋白(+)求進(jìn)一步診治,就診華僑醫(yī)院。入院體檢:T:37C,P102次/分,R 20次/分,BP:97/65mmHg。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等。自動(dòng)體位,神志清楚。全身皮膚、黏膜無黃染,無皮下出血點(diǎn)及瘀斑。全身未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。眼瞼輕度水腫。雙下肢中度凹陷性浮腫。二、護(hù)理評(píng)估生理評(píng)估:患者發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等。自動(dòng)體位,神志清楚。全身皮膚、黏膜無黃染,無皮下出血點(diǎn)及瘀斑?;颊甙肽暧嗲盁o明顯誘因出現(xiàn)眼瞼浮腫,逐漸蔓延至雙下肢,伴有少尿。尿常規(guī)示尿蛋白3+。心理方面:患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏,擔(dān)心疾病預(yù)后及愈后情況,有輕度焦慮,恐懼。社會(huì)文化方面:患者是學(xué)生,需父母照顧。三、護(hù)理診斷與措施1、體液過多:與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓有關(guān)。護(hù)理措施:1)高蛋白飲食可加重腎臟負(fù)擔(dān),對(duì)腎不利,應(yīng)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白,按體重量供給1G/(kjd)。 2)、低鹽飲食,勿食用罐頭及腌制食品2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低與機(jī)體需要量與大量蛋白的丟失、胃腸粘膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙有關(guān)。護(hù)理措施:1)熱量供給要滿足機(jī)體需要 2)優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 3)少食多餐,食物種類要豐富。3、焦慮:與疾病造成的形象改變,治療的效果及環(huán)境改變有關(guān)。護(hù)理措施:1)向病人介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)生護(hù)士 2)向病人講解治療方法,消除疑慮3)進(jìn)行各項(xiàng)操作前,做好解釋4)經(jīng)常與病人交流,鼓勵(lì)家人給予精神上的支持4、有感染的風(fēng)險(xiǎn):與皮膚水腫,大量蛋白尿致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良,激素等藥物應(yīng)用只機(jī)體免疫力下降有關(guān)。護(hù)理措施;1)保持皮膚清潔、干燥、避免皮膚受損2)盡量減少病區(qū)的探訪人次,對(duì)有上呼吸道感染者應(yīng)限制探訪3)遇冷季節(jié),減少外出,注意保暖4)堅(jiān)持醫(yī)囑服藥,勿自行減量或停用激素,注意濫用血藥濃度,觀察有無藥物副作用。5、知識(shí)缺乏:對(duì)腎病知識(shí)不了解護(hù)理措施:1)向病人講解疾病的發(fā)展、原因、藥物作用2)囑患者多臥床休息、在床上做適當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng),防止關(guān)節(jié)僵硬。6、潛在并發(fā)癥:無血栓形成及急性腎衰、心腦管等并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施:1)配合治療,堅(jiān)持醫(yī)囑用藥 2)配合醫(yī)生,做好病情監(jiān)測(cè)。護(hù)理評(píng)價(jià)1、 水腫程度有所減輕并逐漸消退2、 營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善3、 焦慮程度情況4、 沒發(fā)生感染5、 無血栓形成、急性腎衰、心腦血管并發(fā)癥發(fā)生健康指導(dǎo)1、 預(yù)防指導(dǎo):認(rèn)識(shí)積極預(yù)防感染的重要性,能加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意休息、保持個(gè)人衛(wèi)生等。2、 生活指導(dǎo):飲食注意限鹽,每日不會(huì)攝入過多的蛋白,。3、 病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo):出院后堅(jiān)持定期門診隨訪,密切觀察腎功能的變化4、 用藥指導(dǎo):堅(jiān)持
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