健康膳食調(diào)查問(wèn)卷.doc

中醫(yī)養(yǎng)生保健工程 渤海鎮(zhèn)健康調(diào)查表為了您的健康，為了能更好的服務(wù)老年朋友請(qǐng)您如實(shí)填寫以下內(nèi)容：姓名年齡身高體重第一部分：飲食習(xí)慣調(diào)查一、您的飲食口味傾向于？1、清淡 2、偏甜 3、偏咸 4、偏油膩二、您的主食結(jié)構(gòu)是？1、大米白面為主，少量粗糧薯類2、大米白面、粗糧、薯類三者基本等量3、粗糧為主，少量大米白面4、 只吃大米白面，基本不吃粗糧三、您吃粗糧食品（玉米、小米、高梁、燕麥、等）的次數(shù)？ 1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周兩次以下 4、基本不吃四、您每天新鮮蔬菜的食用量是多少?_ 1、300克以上 2、200-300克 3、100-200克 4、 100克以下五、您有補(bǔ)充一些人體所必需營(yíng)養(yǎng)品的習(xí)慣嗎?_1、每天都根據(jù)自身需求適量補(bǔ)充2、偶爾進(jìn)行適量補(bǔ)充，不能堅(jiān)持3、從不補(bǔ)充任何營(yíng)養(yǎng)品 4、每天補(bǔ)充大量營(yíng)養(yǎng)品 六、您的長(zhǎng)期飲用水是哪一種？1、礦泉水 2、自來(lái)水（白開水） 3、茶水 4、純凈水七、您家的常用油是1、色拉油、調(diào)和油 2、橄欖油3、菜籽、大豆油等植物油 4、豬油等動(dòng)物油八、您服用過(guò)哪些營(yíng)養(yǎng)保健食品？1、鈣、鋅等礦物質(zhì)類 2、維生素類 3、植物提取物類 4、沒(méi)有用過(guò)5、其他（保健食品名稱）： 九.您是從哪些途徑獲取健康飲食的知識(shí)？1、他人的經(jīng)驗(yàn) 2、書籍、報(bào)刊雜志 3、電視廣播、網(wǎng)絡(luò) 4、相關(guān)的知識(shí)講座 第二部分：行為習(xí)慣調(diào)查 一、您是煙民嗎?_ 1、不是 ，從不抽煙 2、是，每天抽煙半包以下3、是，每天抽煙半包-1包 4、是，每天抽煙1包以上二、您經(jīng)常醉酒嗎?_1、基本不喝，喝時(shí)也是少量 2、偶爾喝酒，不會(huì)醉酒 3、經(jīng)常喝酒，偶爾醉酒 4、經(jīng)常喝得酩酊大醉三、您每天使用的交通工具1、步行、自行車 2、不固定 3、公共交通工具 4、私家車四、您每天睡眠時(shí)間為?_1、6-8小時(shí) 2、 8小時(shí)以上 3、4-6小時(shí)4、4小時(shí)以下五、您每年做幾次常規(guī)體檢?_1、每年兩次 2、每年一次 3、偶爾做 4、基本不做 第三部分：健康狀況調(diào)查1、 您認(rèn)為自己的健康狀況是（單選）1、好 2、一般 3、差 4、不清楚二、您排解大便情況是？_（單選）1、每天1-2次 2、兩天1次 3、3-5天一次 4、5天以上一次三、您目前的血壓是多少？_（單選）1、120/80mmhg 2、120-139/80-90mmhg 3、140-159/90-99mmhg 4、160/100mmhg四、您目前的血脂狀況如何？_（單選）1、正常 2、血脂偏高，但膽固醇正常 3、血脂、膽固醇均偏高 4、不知道五、您有缺鈣的癥狀（腰酸、背痛、抽痙、關(guān)節(jié)疼痛等）嗎？_（單選）1、從來(lái)沒(méi)有 2、偶爾會(huì)有 3、經(jīng)常會(huì)出現(xiàn) 4、每天都有六、您目前空腹血糖是多少？_（單選）1、3.9-6.