風(fēng)濕性疾病的診治ppt課件.pptx

風(fēng)濕性疾病診治 內(nèi)容概括 1 定義2 分類3 診斷方法4 中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病的優(yōu)勢 定義 風(fēng)濕性疾病是泛指影響骨 關(guān)節(jié)及其周圍軟組織 如肌肉 肌腱 滑囊 神經(jīng)等的一組疾病 風(fēng)濕性疾病分類 彌漫性結(jié)締組織病 與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 骨性關(guān)節(jié)炎 感染所致風(fēng)濕性綜合癥 伴有風(fēng)濕性疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病 腫瘤 神經(jīng)血管疾病 骨及軟骨疾病 關(guān)節(jié)外疾病 其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病 一 彌漫性結(jié)締組織病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性硬化癥彌漫性筋膜炎皮肌炎 多發(fā)性肌炎血管炎 系統(tǒng)性血管炎 白塞病等 干燥綜合征重疊綜合征其他 風(fēng)濕性多肌痛 復(fù)發(fā)性軟骨炎等 二 與脊柱相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎R(shí)eiter綜合征銀屑病關(guān)節(jié)炎炎性腸病關(guān)節(jié)炎未分化脊柱關(guān)節(jié)病 三 骨關(guān)節(jié)炎 osteoarthritis OA 原發(fā)性 原因不明 繼發(fā)性 1 代謝性 如 肢端肥大癥等 2 發(fā)育不良 如 先天性髖脫位等 3 創(chuàng)傷性4 炎性 四 神經(jīng)病變性疾病 神經(jīng)原性關(guān)節(jié)病擠壓性神經(jīng)病變反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良 五 腫瘤 1 原發(fā)性滑膜瘤 滑膜肉瘤2 轉(zhuǎn)移瘤3 多發(fā)性骨髓瘤4 白血病及淋巴瘤5 絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎6 骨軟骨瘤病 六 骨與軟骨疾病 1 骨質(zhì)疏松癥2 骨軟化3 肥大性骨關(guān)節(jié)病4 彌漫性特發(fā)性骨肥厚5 骨炎6 骨壞死7 骨軟骨炎8 骨及關(guān)節(jié)發(fā)育不良9 股骨頭骨骺滑脫10 肋軟骨炎11 骨溶解及軟骨溶解12 骨髓炎 七 代謝病或內(nèi)分泌疾病 1 晶體鹽類引致的疾病 痛風(fēng)等 2 生化異常 淀粉樣變性 VitC缺乏 高脂血癥 八 與感染因素有關(guān)的風(fēng)濕性疾患 1 直接病因細(xì)菌 病毒 真菌 寄生蟲2 間接原因 反應(yīng)性 急性風(fēng)濕熱等 九 常伴發(fā)關(guān)節(jié)炎的疾病 直接關(guān)節(jié)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂胰腺疾病結(jié)節(jié)病 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱間歇性關(guān)節(jié)積液結(jié)節(jié)性紅斑血友病 風(fēng)濕性疾病的診斷方法 1 病史 隱匿起病 病程較長2 癥狀體征 低熱 關(guān)節(jié)疼痛 皮疹 肌痛3 輔助檢查 自身抗體檢測 X光片 CT MRI西醫(yī) 問診和查體中醫(yī) 望聞問切通俗講 詢問 查體 做檢查 中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病優(yōu)勢 辨證論治 整體調(diào)節(jié) 雙相調(diào)節(jié)是治療該病的基礎(chǔ) 未病先防 已病防變 多種治法綜合運(yùn)用 中醫(yī)中藥遠(yuǎn)期效果突出 中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ) 經(jīng)濟(jì)安全 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎癥性疾病 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的腫脹 壓痛和滑膜關(guān)節(jié)的破壞 繼而造成嚴(yán)重的殘疾和過早死亡的自身免疫性疾病 通常發(fā)生在中年婦女 女性的發(fā)病率是男性的3倍 我國RA的患病率為0 34 0 36 患病總?cè)藬?shù)至少400萬 RA致殘率高 研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病2年內(nèi)近93 患者會(huì)出現(xiàn)放射學(xué)改變 起病4個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)磁共振成像即可檢測出骨破壞 未經(jīng)治療的患者2年致殘率為50 3年致殘率為70 與同齡人相比 RA患者平均壽命縮短5 10年 4部分得分的總得分 6分可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況得分 0 5分 1個(gè)中大關(guān)節(jié)0分2 10個(gè)中大關(guān)節(jié)1分1 3個(gè)小關(guān)節(jié)2分4 10個(gè)小關(guān)節(jié)3分 10個(gè) 至少1個(gè)為小關(guān)節(jié) 5分血清學(xué)得分 0 3分 RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)低滴度陽性2分RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)高滴度陽性3分滑膜炎持續(xù)時(shí)間得分 0 1分 6周0分 6周1分急性時(shí)相反應(yīng)物得分 0 1分 CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1分 常見手關(guān)節(jié)畸形 1 尺側(cè)腕伸肌萎縮 手腕向橈側(cè)偏斜 手指向尺側(cè)代償性移位形成 尺側(cè)偏移 畸形 2 近端指間關(guān)節(jié)過伸 繼發(fā)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲形成 鵝頸 樣畸形 3 近端指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸形成 鈕扣花 畸形 4 望遠(yuǎn)鏡畸形 因掌指骨骨端大量吸收 使手指明顯縮短 手指皮膚有明顯風(fēng)琴樣皺紋 手指關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn) 且有異常的側(cè)向活動(dòng) 常見足關(guān)節(jié)畸形 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) RA的治療目標(biāo) 2010ACR EULAR治療新政策 誘導(dǎo)RA達(dá)標(biāo)控制到完全緩解 在沒用藥情況下臨床無癥狀 放射學(xué)無進(jìn)展 6個(gè)月以上 理想目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解和骨關(guān)節(jié)的無破壞 至少要達(dá)到臨床緩解和骨的無進(jìn)展 保持關(guān)節(jié)的正常生理功能 中醫(yī)主張分期治療活動(dòng)期以清熱利濕解毒為主 緩解期辨病與辨證相結(jié)合 宜內(nèi)外合治 先表后里 先清后溫 先攻后補(bǔ) 中藥能抵抗激素 非甾體類藥物 細(xì)胞毒類藥物毒副作用 從而保證規(guī)范化治療 達(dá)到早期控制病情 截止滑膜損傷 多劑型中藥為治療RA提供選擇空間 為聯(lián)合治療提供新的有效途徑與藥物 提高治療水平 如靜脈注射針 口服藥如雷公藤 雷公藤多甙 火把花根片 白芍總苷 清風(fēng)藤片等 還有外用藥 強(qiáng)直性脊柱炎 什么是強(qiáng)直性脊柱炎 AS 1 強(qiáng)直 早期炎癥導(dǎo)致腰椎活動(dòng)度降低 對非甾體抗炎藥效好 后期為骨性強(qiáng)直 對非甾體抗炎藥效差2 累及脊柱 多先累及腰骶部 骶髂關(guān)節(jié) 可向上發(fā)展 也可累及內(nèi)臟和外周關(guān)節(jié) 3 炎癥 復(fù)發(fā)性 非特異性炎癥 主要見于滑膜以及關(guān)節(jié)囊 韌帶和肌腱骨附著點(diǎn) AS家族聚集性 雙胞胎兄弟同時(shí)出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直 AS骶髂關(guān)節(jié)CT表現(xiàn) 雙側(cè) 級 AS腰椎竹節(jié)樣改變 AS頸椎X線表現(xiàn) 竹節(jié)樣變 強(qiáng)直 AS跟腱端炎 AS虹膜睫狀體炎 按臨床分期進(jìn)行動(dòng)態(tài)辨證取效顯著1 早期或活動(dòng)期多從濕熱阻絡(luò) 風(fēng)寒濕阻辨證 2 疾病中期或慢性期 正虛之象漸顯 以肝腎虧虛和腎督空虛為多見 3 晚期 邪氣深入 關(guān)節(jié)變形 則痰瘀痹阻和正氣不足同時(shí)存在 重視活動(dòng)期辨證論治是防變重要手段 明確活動(dòng)期病因病機(jī) 先天不足 腎精虧虛是基礎(chǔ)病理因素肝腎虧虛 督脈空虛是發(fā)病的條件外感風(fēng)寒濕熱諸邪及外傷墮墜是誘發(fā)因素瘀血是疾病始終致病因素邪阻督脈是病機(jī)關(guān)鍵 控制活動(dòng)期 治標(biāo)為主 AS活動(dòng)期的主要矛盾在標(biāo)實(shí) 標(biāo)實(shí)病機(jī)是邪痹阻經(jīng)絡(luò) 筋脈 骨節(jié) 標(biāo)實(shí)特點(diǎn)是臨床上出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛 腫脹或灼熱 屈伸不利 ESR增快 C 反應(yīng)蛋白陽性等 但確實(shí)也有腎虛精虧 陰虛血少本虛的表現(xiàn) 如腰膝酸軟 四肢沉重 肌肉瘦削 脈細(xì)無力等 治療的重點(diǎn)應(yīng)放在治標(biāo) 待主要癥狀如關(guān)節(jié)腫脹 疼痛減輕 方可增加補(bǔ)肝益腎蠲痹之劑或標(biāo)本兼治 針對疼痛用藥 治療仍立足于辨證 針對病機(jī)選用不同的藥物 因熱壅而致者 重用清熱解毒 消腫止痛的金銀花 蒲公英 因陰虛骨失所養(yǎng)者 重用養(yǎng)陰柔肝緩急止痛的芍藥甘草湯 因瘀而致痛者 重用活血止痛的赤芍 水蛭 土元或穿山甲等 因外濕阻滯而致痛者 重用祛風(fēng)除濕止痛的細(xì)辛 川椒 徐長卿 因氣滯而痛者 重用行氣活血止痛的香附 玄胡 因絡(luò)痹而痛者 重用搜風(fēng)通絡(luò)止痛的土鱉蟲 全蝎 蜈蚣等 治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SLE 是自身免疫介導(dǎo)的 以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病 血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)累及是SLE的兩個(gè)主要臨床特征 1 中西結(jié)合治療是最佳治療方案 從整個(gè)病程及中西醫(yī)療效對比看 西醫(yī)占一定優(yōu)勢 西醫(yī)治療尤其SLE累及臟器 病情危篤或合并狼瘡腎 腦 肺時(shí) 甲基強(qiáng)的松沖擊及免疫抑制劑的使用是必要而有效的 此時(shí)單用中藥難以控制病情發(fā)展 可能會(huì)貽誤治療時(shí)機(jī) 病情相對穩(wěn)定期中醫(yī)藥占有重要位置 在鞏固療效 防止復(fù)發(fā) 改善癥狀 長期緩解等方面發(fā)揮重要優(yōu)勢 2 中藥具有對抗激素 免疫抑制劑毒副作用 感染 SLE長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑造成機(jī)體免疫功能低下 易導(dǎo)致各種病原微生物感染 從而誘發(fā)疾病本身的惡化 形成惡性循環(huán) 或者預(yù)防性亂用抗生素 容易引起菌群失調(diào) 霉菌及臨床耐藥性 骨髓抑制 胃腸刺激 嚴(yán)重影響疾病預(yù)后 1 控制感染有效 清熱解毒中藥對病毒 霉菌感染具有良好效果 如金銀花 蒲公英 大青葉 板蘭根 連翹 黃柏 蒼術(shù)等對帶狀皰疹有明顯抑制作用 黃連等漱口對口腔霉菌感染有明顯效果 中藥注射液劑型改革為提速治療開辟新的途徑如清開靈 穿琥寧等注射液等均有較好效果 2 保護(hù)骨髓造血功能黃芪注射液對CTX所致的骨髓造血功能影響有明顯的保護(hù)作用 益腎填精 益氣養(yǎng)血藥可防止免疫抑制劑對骨髓及正常免疫力的過度抑制 3 減少對胃腸刺激反應(yīng) 常常在方藥中加用半夏 生姜等健脾和胃中藥 減少免疫抑制劑對胃腸道刺激 3 中藥能減少激素用量 中草藥中有許多類皮質(zhì)激素樣藥物如雷公藤 生甘草 生地或火把花根等 4 控制尿蛋白的丟失有效 中醫(yī)辨證施治下使用的補(bǔ)益方藥有明顯提高血清總蛋白的作用 如黃芪能控制尿蛋白的丟失 血清蛋白回升 有利于糾正低蛋白血癥引起的各種槳膜炎 黃芪注射液能減輕腎臟病理損傷 使動(dòng)物微小病變腎病膜型的總蛋白明顯回升 五子衍宗丸合水陸二仙丹合當(dāng)歸補(bǔ)血湯合六味地黃湯皆有明顯提高血清蛋白總蛋白的作用 5 加速代謝產(chǎn)物的排除 減輕或消除 三高 對殘余腎單位的損害 如大黃有祛瘀 導(dǎo)瀉 利濕 解毒功效 有改善 三高 對殘余腎單位的損害功能 大黃的大黃酚蒽醌類有以下作用 1 抑制蛋白質(zhì)分解 改善氨基酸代謝 2 抑制系膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞增殖 阻抑功能改變 3 對抗促腎生長因子對腎組織的損害 6 中藥對出血傾向有良效 SLE急性期往往出現(xiàn)出血傾向 如月經(jīng)過多 鼻衄 皮下紫斑等 加重涼血止血藥物如大小薊 藕節(jié) 白茅根 仙鶴草 槐花米等 治療熱壅血瘀引起的出血證 槐花米有涼血清熱止血作用 含有較多香甙成分 能保護(hù)血管脆性 改變血管通透性 7 中西藥有協(xié)同作用中西醫(yī)聯(lián)合治療可以迅速控制病情 尤其是頑固病例 病情復(fù)雜而對西藥治療不耐受者 協(xié)同作用更突出 發(fā)揮各自作用 相輔相成 可減輕多系統(tǒng)及臟器損害 減少感染發(fā)生率 延緩生存時(shí)間 降低死亡率 痛風(fēng) 痛風(fēng) 痛風(fēng)是長期嘌呤代謝紊亂及 或尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎 臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥 尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的急性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石形成 痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎 并發(fā)尿酸鹽腎病 尿酸性尿路結(jié)石等 嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘 腎功能不全 常伴發(fā)中心性肥胖 高血脂癥 糖尿病 高血壓及心腦血管疾病而危及生命 與中醫(yī)痛風(fēng)關(guān)系 丹溪心法 痛風(fēng) 篇曰 痛風(fēng)者 四肢百節(jié)走痛 方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也 西醫(yī)之 痛風(fēng)病 不能等同于元代朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立的 痛風(fēng) 概念 西醫(yī)之痛風(fēng)包括了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 泌尿系結(jié)石 腎臟病變 心臟病變等多種臨床表現(xiàn) 只有以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時(shí) 才能歸屬于中醫(yī)學(xué) 痛風(fēng) 范疇 而后者也非專指痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 而是具有相似特點(diǎn)的多種疾病的總稱 中醫(yī)在控制急性發(fā)作 防止復(fù)發(fā)占重要優(yōu)勢本病以脾腎肝臟腑功能失調(diào) 臟腑蘊(yùn)熱為本 以濕熱痰濁瘀毒為標(biāo) 屬本虛標(biāo)實(shí)之證 采取分期辨證治療 清熱解毒利濕 化濁祛瘀排毒 以祛邪為主是急性期有效治法 治毒貫穿始終是取效的關(guān)鍵 治毒有解毒與排毒之不同 解毒包括直折已成之毒與祛除未化之毒兩個(gè)方面 祛除未化之毒包括健脾化濕 護(hù)腎祛濕清熱利濕 除濕化痰 理氣活血等方法 使邪去而毒無由生 臟腑功能恢復(fù)正常 排毒是通過通大便 利小便使邪毒有出路之法 注重恢復(fù)腎的氣化功能是防止痛風(fēng)復(fù)發(fā)的關(guān)鍵 腎主水液 腎中精氣的氣化功能對體內(nèi)水液的輸布和排泄 維持體內(nèi)津液代謝的平衡 有極其重要作用 腎藏精氣 腎中精氣蒸騰氣化主宰著整個(gè)津液代謝 脾的運(yùn)化水濕功能又有賴于腎的氣化功能 單味特效藥的研究確有卓效大黃大黃是痛風(fēng)急性期的首選藥物之一 大黃苦寒 日華子本草 載其 通宣一切氣 調(diào)血脈 利關(guān)節(jié) 泄雍滯水氣 四肢冷熱不調(diào) 溫瘴熱疾 利大小便 并敷一切瘡癤癰毒 其蕩滌腸胃的功能 可通便泄?jié)?邪毒從大便出 可治本 其推陳致新之能又可活血化瘀 消腫通絡(luò)止痛 可治標(biāo) 土茯苓本品味甘淡 性平 有毒 功擅解毒散結(jié) 祛風(fēng)通絡(luò) 利濕泄?jié)?藥性切用 謂之 滲利濕熱 解毒 滇南本草 謂之 健脾胃 強(qiáng)筋骨 祛風(fēng)濕 利關(guān)節(jié) 用于痛風(fēng) 誠為泄?jié)峤舛局妓?一般用量為30 60g 現(xiàn)代研究證實(shí)能夠增加尿酸排泄 降低血尿酸 山慈菇本品甘 微辛 有小毒功能利濕解毒 通絡(luò)止痛含秋水仙堿成分 能有效緩解痛風(fēng)的發(fā)作尚有堿化尿液作用