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中國腦血管病防治共識 腦梗塞 病例一 張XX 男 51 頭昏反復(fù)2年 頭暈加重一周 血壓180 126mghg 人院第12小時昏迷 幾個關(guān)鍵問題 1如何分型 2如何進行病情評估 3病情進展時限 4如何進行血壓調(diào)控 5如何防治腦水腫 6溶栓時機 適應(yīng)癥 禁忌癥 7如何應(yīng)用抗凝劑 8是否應(yīng)用抗生素 定義 首位致死原因 一診斷 遇到病人 首先詢問病史 查體 再進行必要的輔助檢查 病史 向周圍人群了解發(fā)病先兆 原因 急緩 發(fā)病的過程中的意識變化 如頭外傷后昏迷后的再次昏迷可能是硬膜外血腫 伴隨的癥狀 既往史 服藥史環(huán)境與現(xiàn)場的情況 查體 生命征T P R BP 氣味 皮膚粘膜 瞳孔 胸 腹 四肢 神經(jīng)系統(tǒng) 腦膜刺激征 頸強直 克氏 布氏征 輔助檢查 常規(guī)檢查 CT MRI 腦脊液檢查 搬運 拍病人看神志 平放取出口腔異物 解領(lǐng)扣領(lǐng)帶 頭側(cè)向一側(cè) 三人平運 病史和體檢 突發(fā)的或逐漸進展的局灶神經(jīng)科癥狀 大部分患者意識是清醒的 大面積半球梗塞 小腦梗塞或者基底動脈阻塞可能影響意識 25 左右患者會出現(xiàn)頭痛 腦干或小腦梗塞的患者會出現(xiàn)惡心 嘔吐 按病情分 1進展型腦梗塞 幾小時到數(shù)天2穩(wěn)定性腦梗塞 24小時 72小時3好轉(zhuǎn)型腦梗塞 病程 超急性期 小于6小時急性期 1周內(nèi)急性期恢復(fù)期 2 4周 起病時間判定 1對考慮要溶栓的患者 病史非常重要 尤其是起病時間 2起病時間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準 所以對睡眠中起病的患者 起病時間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時 3如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重 起病時間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算 4如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解 隨后又有第二次發(fā)作則起病時間應(yīng)從新癥狀出來時開始算 四定 三注意 首先要明確有無卒中 然后再定性 定位 定發(fā)展階段 病因 注意顱壓增高癥 腦干受壓癥 腦疝形成癥 四定 三注意 1 定性從病理上分 出血性腦血栓缺血性腦栓塞 2 定位 明確病變在大腦半球或小腦半球或腦干各水平 大腦半球病灶特征 病灶對側(cè)可有中樞性面舌癱及肢體運動 感覺 視野障礙 急性期可伴雙眼向病灶側(cè)凝視的凝視麻痹 癱側(cè)初期反射低下伴有病理反射 小腦病灶特征 以出血為多見 以微動脈瘤破裂為多 有顱壓增高 發(fā)作性眩暈 強迫頭位 惡心嘔吐 繼而可有腦干受壓征 交叉性癱 四肢癱 吞咽發(fā)音障礙 生命中樞征 改變 惡化而死亡 腦干病變特征 交叉性癱 同側(cè)腦干各水平的顱神經(jīng)障礙 對側(cè)肢體功能障礙 中腦同側(cè)3 4顱神經(jīng)受累 橋腦5 6 7 8顱神經(jīng) 延髓9 10 12顱神經(jīng)受累 3 定發(fā)展階段要 短暫腦缺血發(fā)作 TIA 24小時自行恢復(fù) 但常可反復(fù)發(fā)作 是完全性腦梗塞的早期信號 如及時治療可阻止病情進展 發(fā)病機理多由粥樣斑塊脫落有關(guān) 進入血液循環(huán)的微栓塞有關(guān) 也可腦部組織低灌注 血管痙攣有關(guān) 多在一年內(nèi)發(fā)展為完全性梗塞 故本階段的治療非常重要 可逆性腦梗塞 臨床上已出現(xiàn)神經(jīng)局灶征 因?qū)Σ≡钪車氚祹幚砑皶r 能在3 6周內(nèi)恢復(fù) 其有效時間窗以4 6小時內(nèi)為最佳 完全性腦梗塞 是最常見有腦卒中 可有典型的三偏征 以頸動脈系統(tǒng)為多見 4 定病因 過去認為以高血壓 動脈硬化為主 可能出現(xiàn)代謝綜合癥 因現(xiàn)在CT MR 血管超聲等技術(shù)有發(fā)展 病因與部位多以顱外動脈病變?yōu)橹?血液流變高凝狀態(tài) 腦局部低灌注 鈣離子跨膜進入細胞啟動神經(jīng)細胞凋亡 腦出血則是由微型動脈瘤 腦血管動靜脈畸形 腦動脈炎等引起 故病因診斷及針對病因進行治療現(xiàn)在以引起重視 三 鑒別診斷 急性或慢性硬膜下血腫 腦卒中的病人有時可不慎摔到 一定要詳細詢問病史 可出現(xiàn)急性意識障礙 顱內(nèi)壓增高 視乳頭水腫 視網(wǎng)膜下出血 一側(cè)瞳孔較大 對側(cè)局灶征進行性加重 臨床動態(tài)觀察是關(guān)健 一旦確診須行手術(shù)治療 瘤性卒中腦腫瘤一般發(fā)展緩慢漸進 但當腫瘤血管破裂或堵塞時和腦卒中早期鑒別困難 腦腫瘤發(fā)展緩慢漸進 但可急性發(fā)病 可有緩解和反復(fù) 首發(fā)癥狀多為發(fā)作性抽搐 可有偏癱 無力 語言不利 精神智力障礙 老年人由于腦萎縮 顱內(nèi)代償空間較大 早期顱壓增高表現(xiàn)不明顯 抽搐與局灶癥狀較多 腦脊液壓力與蛋白定量動態(tài)觀察 CT加強掃描極為重要 位于腦室內(nèi) 額 顳葉內(nèi)的腫瘤 早期多無局灶癥狀 精神智力障礙出現(xiàn)較早 治療中總趨勢逐漸加重 進行性顱壓增高 部位固定的頭痛 逐漸加重而又無高血壓病史 腦炎 腦膜炎 腦膿腫 多先有高熱再有顱內(nèi)壓增高 腦膜刺激征 周圍血象白細胞 腦脊液白細胞 臨床可有精神癥狀 譫忘 昏迷 鑒別診斷與腦出血的鑒別 1非常重要 2有下列情況之一腦出血的可能增加一倍 到達醫(yī)院時已經(jīng)昏迷 嘔吐 嚴重的頭痛 目前在進行華法林治療的 收縮壓 220mmHg或非糖尿病患者血糖 170mg dL 3光有臨床表現(xiàn)還不夠 影象學(xué)檢查非常重要 治療 支持治療處理急性并發(fā)癥血管再通神經(jīng)保護二期預(yù)防 治療1腦血管病的一般處理 一 常規(guī)建立靜脈通道對于大多數(shù)患者 給予生理鹽水或乳酸Ringer s溶液靜點維持正常的容量 速度50ml h 除非病人有低血壓 否則避免快速點滴 因為有增加腦水腫的危險 避免給予含糖溶液 懷疑低血糖者除外 此類溶液低滲 有增加腦水腫的危險 1 保持呼吸道通暢 通過血氧飽和度和氧分壓測定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人 對于輕 中度腦血管病者 如無缺氧情況 血氧飽和度 90 不常規(guī)給氧 脈搏血氧測量 如SO2 90 給氧 2 4升 分鐘 禁忌高濃度吸氧 如果無病理性呼吸 血氣分析提示中度缺氧 則給予氧吸入即可 如果有病理性呼吸 嚴重低氧血癥或高碳酸血癥 有較高誤吸危險的昏迷病人 建議早期氣管插管 插管指征是PO2 60mmHg或PCO2 50mmHg或明顯的呼吸困難 軟管一般維持不超過2周 長時間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)行氣管切開 2 合理使用降壓藥物 發(fā)病一 三 天內(nèi)一般不用抗高血壓藥物 除非有其它疾患 心肌梗死 出現(xiàn)梗死后出血 合并高血壓腦病 合并主動脈夾層 合并腎功能衰竭 合并心臟衰竭 在發(fā)病3天后高血壓按一般高血壓處理 立即降壓治療的適應(yīng)癥 缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥是收縮壓 220mmHg 舒張壓 120mmHg或平均動脈壓 MAP 130mmHg 需溶栓治療者 應(yīng)將血壓嚴格控制在收縮壓 185mmHg 或舒張壓 110mmHg 如果收縮壓低于90mmHg 應(yīng)給予升壓藥 平均動脈壓 MAP MAP 舒張壓 1 3收縮壓與舒張壓之差或MAP 收縮壓 2倍舒張壓 3 發(fā)病后24 48小時Bp 200 120mmHg者宜給予降壓藥治療 如卡托普利 倍它樂克等 3 抗感染 出現(xiàn)下列兩種情況要使用抗生素 有感染的證據(jù) 如肺部和泌尿系感染 明顯的意識障礙 4 血糖 很多腦血管病患者既往有糖尿病史 部分是在腦梗死后首次發(fā)現(xiàn) 腦血管病急性期可使原有的糖尿病惡化 而高糖水平對卒中不利 所以短期胰島素治療是必須的 如 200mg給予胰島素 急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖 如發(fā)生則最好給予10 20 的葡萄糖靜脈輸液或靜脈推注50 葡萄糖溶液糾正 血糖水平宜控制在6 9mmol L 過高或過低均會加重缺血性腦損傷 如 10mmol L宜給予胰島素治療 治療 2 處理急性并發(fā)癥 腦水腫 腦水腫高峰期為發(fā)病后48h 5d 臨床使用脫水藥的指征是 較大病灶的腦梗塞 有頭痛 嘔吐等顱內(nèi)壓增高的證據(jù) 出現(xiàn)意識障礙 選用脫水藥物包括甘露醇 復(fù)方甘油注射液和白蛋白 禁止使用高張?zhí)?1 頭位抬高20 30度 2 保持病人良好體位以避免頸靜脈壓迫 3 避免靜脈內(nèi)輸注含糖溶液和 或低滲溶液 4 維持正常體溫 癲癇 卒中后癲癇的治療同其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癲癇的治療 首選抗驚厥藥為苯二氮卓類 靜脈給予安定 5mg 2min 最大量10mg 可反復(fù)應(yīng)用 口服藥物首選丙戊酸鈉和卡馬西平 梗塞后出血 如果出血形成血腫 按腦出血處理 末形成血腫的滲血不用特殊處理 治療 3 重建循環(huán) 適應(yīng)證 年齡 75歲 無意識障礙 但椎 基底動脈系統(tǒng)血栓形成因預(yù)后極差 故即使昏迷較深也可考慮 發(fā)病在6小時內(nèi) 進展性卒中可延長至12小時 治療前收縮壓 200mmHg或舒張壓 120mmHg CT排除顱內(nèi)出血 且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn) 證明確為超早期 排除TIA 其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時 無出血性疾病及出血素質(zhì) 患者或家屬同意 抗凝劑 指證 病史超過6小時 失去溶栓時機 進展性卒中 心源性腦栓塞 抗凝治療目的在于防止血栓擴展和新血栓形成 常用藥物有肝素 12500單位加入5 GS1000ml20d 分一般用1 2天 凝血酶原時間是正常值2 2 5倍 凝血酶原活性在20 30 之間 低分子肝素及華法林 3 6mg 等 意義 1防進展性卒中2防深靜脈和肺栓塞 抗血小板治療 指征 只要沒有血小板功能低下的證據(jù) 都可以使用抗血小板治療 常用的抗血小板藥物有兩種 阿斯匹林300mg 日抵克力得250mg 日 提高灌注壓 指征 血壓偏低 影像學(xué)符合分水嶺梗塞 其它血流動力學(xué)障礙的證據(jù) 采用的方法有兩類 擴溶劑 升壓作用的中藥參脈合劑 治療 4 神經(jīng)元保護劑 鈣拮抗劑 首選靜脈點滴尼莫通 每日10mg 當血壓偏低或懷疑血流動力學(xué)梗塞禁止使用尼莫通 可考慮使用尼莫地平40mg每天3次 氟桂嗪 興奮性氨基酸拮抗劑 可靜脈點滴低濃度的硫酸鎂或門冬氨酸鉀鎂 自由基清除劑 維生素C3 0g 日 治療 5 二期預(yù)防 尋找和祛除各種危險因素 病例報告二 進展行腦梗塞 進展性前循環(huán)腦梗塞1例近期 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志刊登了如下一則病例報道 患者女性 47歲 因 突發(fā)左側(cè)頭部疼痛伴左上肢乏力 就診 既往有偏頭痛病史 起病5小時后行頭顱CT檢查示大腦中動脈第一段 圖A箭頭所示 和大腦前動脈第一段呈線形高密度影 另外 還可見腦水腫的早期征象 大腦中動脈和大腦前動脈供血區(qū)域內(nèi)灰白質(zhì)分界與溝回不明顯 圖B箭頭所示 第9個小時時 患者逐漸昏迷 左側(cè)肢體完全性癱瘓 復(fù)查頭顱CT示大腦中動脈和大腦前動脈供血區(qū)域內(nèi)可見較大的非出血性梗塞灶 此時 腦水腫較前加重 中線向左側(cè)偏移 圖C箭頭所示 左側(cè)側(cè)腦室變小 圖D 星號所示 起病后21小時時 予左側(cè)額頂處行去骨瓣減壓術(shù) 圖E F 該患者癥狀逐漸恢復(fù) 但在6周后因肺部感染死亡 后循環(huán)缺血性卒中 定義a后循環(huán)缺血性卒中是因椎管狹窄 原位血栓形成 或血栓性閉塞后引起后循環(huán)動脈局部缺血的一種臨床綜合癥 后循環(huán)動脈系統(tǒng)包括頸部椎動脈 顱內(nèi)椎動脈 基底動脈 大腦后動脈等及其分支 即累及椎 基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)的腦組織 包括腦干 小腦 中腦 丘腦 部分顳葉和枕葉皮質(zhì) 特點 a后循環(huán)缺血性腦卒中通常占缺血性腦卒中的20 25 b后循環(huán)TIA常表現(xiàn)為短暫或輕微的腦干缺血癥狀 較前循環(huán)缺血難診斷 c與前循環(huán)缺血性卒中相比 后循環(huán)缺血性卒中難以在溶栓治療時間窗內(nèi)對患者及時進行評估并實施溶栓治療 d后循環(huán)缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率高于前循環(huán)腦卒中 尤其是伴椎 基底動脈狹窄的患者 其復(fù)發(fā)率增加三倍 e伴腦積水或顱內(nèi)壓增高的患者需盡快行神經(jīng)外科手術(shù)治療 f基底動脈閉塞患者常伴較高的死亡率或嚴重致殘率 當血供不能恢復(fù)時尤甚 g如果患者出現(xiàn)急性昏迷 構(gòu)音障礙 吞咽困難 四肢癱瘓 瞳孔和眼球運動異常等癥狀時 應(yīng)立即向卒中專家尋求治療 后循環(huán)缺血性卒中的原因 最常見的原因是椎 基底動脈粥樣斑塊形成或動脈夾層引起動脈閉塞 和心源性栓子脫落引起動脈栓塞栓塞引起的占40 閉塞引起的占32 其余原因有原位小血管閉塞 某些已知原因及未知原因 其中40 的栓塞病例中 有24 為心源性栓塞 14 為動脈到動脈的栓塞 而剩余的2 為多源性混合來源 最常見癥狀 頭昏或眩暈 58 其次為頭痛 51 頸部疼痛 46 臨床癥狀和體征 后循環(huán)負責(zé)供應(yīng)腦干 小腦和枕葉皮質(zhì) 所以后循環(huán)缺血性卒中通常會引起頭暈 復(fù)視 構(gòu)音障礙 吞咽困難 姿勢步態(tài)不穩(wěn) 共濟失調(diào)和視野缺損等癥狀 急性交叉癥狀一旦發(fā)生 同側(cè)顱神經(jīng)功能受損伴對側(cè)肢體癱瘓和感覺障礙 則通常診斷為后循環(huán)缺血性卒中 常見的后循環(huán)癥狀分別依次如下 頭暈47 單側(cè)肢體乏力41 構(gòu)音障礙31 頭痛28 惡心和 或 嘔吐27 而常見的體征為單側(cè)肢體肌力下降38 步態(tài)共濟失調(diào)31 單肢共濟失調(diào)30 構(gòu)音障礙28 眼球震顫24 體征有 交叉性感覺障礙 交叉性運動障礙 動眼神經(jīng)麻痹 象限盲 然而這些體征具有較低的敏感度 一般為1 3 4 0 后循環(huán)缺血性卒中如何診斷 a當患者出現(xiàn)急性復(fù)視 視野缺損后吞咽困難時 應(yīng)立刻考慮后循環(huán)缺血性卒中b后循環(huán)缺血性卒中的診斷主要依靠病史詢問 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及影像學(xué)等輔助檢查 c早期診斷急診室評估可以通過檢查視野缺損 眼球運動 觀察是否有霍納綜合征 偏側(cè)無汗 雙側(cè)瞳孔大小 共濟失調(diào)等來幫助早期診斷 D當病人被懷疑腦卒中時 應(yīng)立刻行頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查以排除腦出血 如果患者具備溶栓治療指征時 必須行CTA以明確基底動脈閉塞 后循環(huán)缺血性卒中的管理 a在后循環(huán)卒中急性期 穩(wěn)定病情 防止加重和恢復(fù)癥狀至關(guān)重要 b在運送病人至醫(yī)院的途中 要保證呼吸通暢 維持正常的血液循環(huán) 必要時配置專門的麻醉小組 c在起病4 5小時內(nèi) 可靜脈注射組織型纖溶酶原激活物 tPA d急性血管內(nèi)治療e神經(jīng)外科對于大范圍的小腦梗塞 伴顱內(nèi)壓增高或腦積水引起的意識水平下降時 神經(jīng)外科介入治療可能是救命的治療手段 后循環(huán)缺血性卒中治療后需注意哪些情況 a識別引起卒中的可能原因或危險因素對卒中防治具有重要意義 因為它對卒中的治療有指導(dǎo)意義 如對于心房纖顫的卒中患者 我們應(yīng)考慮抗凝治療b需檢測有心電圖 肝腎功能 全血細胞計數(shù) 包括血小板 血糖 血脂 電解質(zhì) 凝血酶原時間 國際標準化比值 INR 及活化部分凝血活酶時間 c單純的大腦后動脈梗塞和基底動脈尖綜合征 往往是心源性栓塞引起的 40 的大腦后動脈梗塞屬于心源性腦栓塞患者找不到明顯可能機制和危險因素時 我們應(yīng)把注意力放到心源性因素上 后循環(huán)缺血性卒中該如何治療 1抗血小板聚集 降血脂 血壓控制在80mmHg 140mmHg以下 2當卒中患者排除腦出血及溶栓治療24小時之后 便可開始使用抗血小板聚集藥物 血栓形成的長期二級預(yù)防推薦單獨使用氯吡格雷 阿司匹林或雙嘧達莫 3急性缺血性卒中患者治療兩周后 符合抗凝治療指征時 如有心房纖顫 應(yīng)考慮梗塞損害及出血風(fēng)險 權(quán)衡利弊后即可開始抗凝治療 4當患者有患腦梗塞高風(fēng)險時 如有癥狀的椎基底動脈狹窄 應(yīng)考慮使用雙重抗血小板聚集藥物 最近一項納入5170位中國卒中患者的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn) 輕微卒中發(fā)生24小時內(nèi)或TIA發(fā)作剛開始后短期同時使用氯吡格雷和阿司匹林后 卒中復(fù)發(fā)率顯著降低 5一項降低膽固醇隨機對照試驗 對各種缺血性卒中的類型進行研究 發(fā)現(xiàn)這些卒中患者每天服用80mg阿托伐他汀后 致命性卒中或非致命性卒中的發(fā)生率有所下降 然而 這項研究較少涉