醫(yī)院感染管理辦法的培訓(xùn)PPT課件.ppt

醫(yī)院感染管理辦法培訓(xùn) 1 醫(yī)院感染管理辦法 第一章總則第二章組織管理第三章預(yù)防與控制第四章人員培訓(xùn)第五章監(jiān)督管理第六章罰則第七章附則 2 中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號 醫(yī)院感染管理辦法 已于2006年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過 現(xiàn)予以發(fā)布 自2006年9月1日起施行 部長高強二 六年七月六日 3 第一章總則 第一條為加強醫(yī)院感染管理 有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染 提高醫(yī)療質(zhì)量 保證醫(yī)療安全 根據(jù) 傳染病防治法 醫(yī)療機構(gòu)管理條例 和 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 等法律 行政法規(guī)的規(guī)定 制定本辦法 第二條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門 醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染 醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行的預(yù)防 診斷和控制活動 4 第三條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護 按照 職業(yè)病防治法 及其配套規(guī)章和標準的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 第四條衛(wèi)生部負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作 5 第二章組織管理 第五條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)院感染管理責任制 制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范 嚴格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標準 有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染 防止傳染病病原體 耐藥菌 條件致病菌及其他病原微生物的傳播 第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門 住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門 其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當有醫(yī)院感染管理專 兼 職人員 6 第七條醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門 醫(yī)務(wù)部門 護理部門 臨床科室 消毒供應(yīng)室 手術(shù)室 臨床檢驗部門 藥事管理部門 設(shè)備管理部門 后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負責人組成 主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任 醫(yī)院感染管理委員會的職責是 一 認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范 標準 制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度 醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施 二 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求 對本醫(yī)院的建筑設(shè)計 重點科室建設(shè)的基本標準 基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見 7 三 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃 并對計劃的實施進行考核和評價 四 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門 重點環(huán)節(jié) 重點流程 危險因素以及采取的干預(yù)措施 明確各有關(guān)部門 人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責任 五 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案 六 建立會議制度 定期研究 協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題 七 根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀 配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見 八 其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜 8 第八條醫(yī)院感染管理部門 分管部門及醫(yī)院感染管理專 兼 職人員具體負責醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作 主要職責是 一 對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo) 二 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測 分析和反饋 針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施 三 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查 統(tǒng)計分析 并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告 四 對醫(yī)院的清潔 消毒滅菌與隔離 無菌操作技術(shù) 醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo) 9 五 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo) 六 對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo) 七 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析 提出控制措施并協(xié)調(diào) 組織有關(guān)部門進行處理 八 對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作 九 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作 十 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械 器具的相關(guān)證明進行審核 十一 組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作 十二 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作 10 第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組 成員由醫(yī)院感染管理 疾病控制 傳染病學 臨床檢驗 流行病學 消毒學 臨床藥學 護理學等專業(yè)的專家組成 主要職責是 一 研究起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制 醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標準和規(guī)范 二 對全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進行業(yè)務(wù)指導(dǎo) 三 對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進行調(diào)查 分析 四 對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo) 五 完成衛(wèi)生部交辦的其他工作 第十條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組 負責指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作 11 第三章預(yù)防與控制 第十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范 加強醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作 第十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照 消毒管理辦法 嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械 器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范 并達到以下要求 一 進入人體組織 無菌器官的醫(yī)療器械 器具和物品必須達到滅菌水平 12 二 接觸皮膚 粘膜的醫(yī)療器械 器具和物品必須達到消毒水平 三 各種用于注射 穿刺 采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌 醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械 一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定 一次性使用的醫(yī)療器械 器具不得重復(fù)使用 第十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定具體措施 保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生 診療環(huán)境條件 無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求 對醫(yī)院感染的危險因素進行控制 13 第十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范 根據(jù)病原體傳播途徑 采取相應(yīng)的隔離措施 第十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施 提供必要的防護物品 保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康 第十六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理 第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例 建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度 分析醫(yī)院感染的危險因素 并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素 實施預(yù)防與控制措施 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā) 分析感染源 感染途徑 采取有效的處理和控制措施 積極救治患者 14 第十八條醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時 應(yīng)當于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告 并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告 所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后 應(yīng)當于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門 省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后 應(yīng)當在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部 一 5例以上醫(yī)院感染暴發(fā) 二 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡 三 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果 15 第十九條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時 應(yīng)當按照 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范 試行 的要求進行報告 一 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件 二 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 三 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染 第二十條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的 應(yīng)當按照 中華人民共和國傳染病防治法 和 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 的規(guī)定進行報告和處理 16 第二十一條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時 所在地的疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)當及時進行流行病學調(diào)查 查找感染源 感染途徑 感染因素 采取控制措施 防止感染源的傳播和感染范圍的擴大 第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報告 應(yīng)當根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作 并可以組織提供相應(yīng)的技術(shù)支持 17 第四章人員培訓(xùn) 第二十三條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當重視醫(yī)院感染管理的學科建設(shè) 建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度 充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用 第二十四條省級人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度 加強繼續(xù)教育 提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平 第二十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定對本機構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計劃 對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī) 醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標準 專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn) 18 第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識 并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作 第二十七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識 落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度 工作規(guī)范和要求 工勤人員應(yīng)當掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學和消毒隔離知識 并在工作中正確運用 19 第五章監(jiān)督管理 第二十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當按照有關(guān)法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定 對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查 第二十九條對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是 一 醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況 二 針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作和控制措施 三 消毒滅菌與隔離 醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況 四 醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況 五 現(xiàn)場檢查 20 第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時 應(yīng)當責令限期整改或者暫時關(guān)閉相關(guān)科室或者暫停相關(guān)診療科目 第三十一條醫(yī)療機構(gòu)對衛(wèi)生行政部門的檢查 調(diào)查取證等工作 應(yīng)當予以配合 不得拒絕和阻礙 不得提供虛假材料 21 第六章罰則 第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告 調(diào)查處理職責 造成嚴重后果的 對衛(wèi)生行政主管部門主要負責人 直接責任人和相關(guān)責任人予以降級或者撤職的行政處分 第三十三條醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法 有下列行為之一的 由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正 逾期不改的 給予警告并通報批評 情節(jié)嚴重的 對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分 一 未建立或者未落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度 工作規(guī)范 22 二 未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門 分管部門以及指定專 兼 職人員負責醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作 三 違反對醫(yī)療器械 器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范 四 違反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范 五 未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械 器具的相關(guān)證明進行審核 六 未對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護 23 第三十四條醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法規(guī)定 未采取預(yù)防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施 造成醫(yī)院感染暴發(fā) 傳染病傳播或者其他嚴重后果的 對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級 撤職 開除的行政處分 情節(jié)嚴重的 依照 傳染病防治法 第六十九條規(guī)定 可以依法吊銷有關(guān)責任人員的執(zhí)業(yè)證書 構(gòu)成犯罪的 依法追究刑事責任 第三十五條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的 由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評 造成嚴重后果的 對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級 撤職 開除的處分 24 第七章附則 第三十六條本辦法中下列用語的含義 一 醫(yī)院感染 指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染 包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染 但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染 醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染 二 醫(yī)源性感染 指在醫(yī)學服務(wù)中 因病原體傳播引起的感染 三 醫(yī)院感染暴發(fā) 是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中 短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染