不同病原肺炎ppt課件.ppt

1 幾種不同病原體所致肺炎的特點 溫州醫(yī)科大學附屬三院徐旭 2 大綱要求 掌握 呼吸道合胞病毒肺炎 腺病毒肺炎 肺炎鏈球菌肺炎 金葡菌肺炎 支原體肺炎的臨床特點和鑒別 熟悉 熟悉G 桿菌肺炎和衣原體肺炎的臨床特點熟悉呼吸道合胞病毒肺炎 腺病毒肺炎 肺炎鏈球菌肺炎 金葡菌肺炎 支原體肺炎的治療原則 了解 呼吸道合胞病毒 腺病毒 肺炎鏈球菌 金葡菌 支原體的病原特點 3 毛細支氣管炎 是由多種致病原感染引起的急性毛細支氣管炎癥 以喘息 三凹征和氣促為主要臨床特點 4 病因 RSV副流感病毒鼻病毒人類偏肺病毒博卡病毒ADV肺炎支原體 5 流行病學 常年發(fā)病 冬春季多發(fā) 可散發(fā)或流行 2歲 以1 6M嬰兒多見男女發(fā)病率相似 男嬰重癥多 6 發(fā)病機制 病毒的直接損傷免疫學機制 存在免疫損害抗RSVIgE抗體可溶性因子的釋放導致炎癥與組織破壞獲得高抗原性 非活化的RSV疫苗的兒童更易發(fā)生嚴重毛支宿主的基因多態(tài)性 7 病理 病變主要侵及直徑75 300um的毛細支氣管上皮細胞壞死和周圍淋巴細胞浸潤粘膜下充血 水腫 腺體增生 粘液分泌增多肺氣腫和肺不張 8 臨床表現 上感后2 3天出現咳嗽 發(fā)作性呼氣困難喘息和肺部哮鳴音為其突出表現嚴重者面色蒼白 煩躁 發(fā)紺高熱少見 全身中毒癥狀較輕 9 體征 呼吸淺快 60 80次 分 甚至100次 分鼻翼扇動和三凹征 發(fā)紺心率加快150 200次 分肺部叩診可呈過清音 聞及呼氣相哮鳴音 呼氣相延長 也可聞及中細濕羅音肝脾下移 10 輔助檢查 白細胞總數及分類 CRP大多正常病毒抗原檢測 快速 可明確病原X線檢查不同程度肺氣腫或肺不張支氣管周圍炎 11 診斷 年齡小于2歲第一次喘息發(fā)作咳 喘兩肺哮鳴音 中細濕羅音 呼氣延長胸片檢查過敏體質 家族史 12 鑒別診斷 兒童哮喘原發(fā)型肺結核異物吸入 13 治療 氧療控制喘息霧化吸入糖皮質激素和支氣管擴張劑靜脈激素用于嚴重病例或其他治療無效者病原治療保持氣道通暢 液體攝入 糾酸 14 預防 母乳喂養(yǎng) 避免吸煙 洗手衛(wèi)生抗RSV單克隆抗體 15 呼吸道合胞病毒肺炎 RSV感染 多見于嬰幼兒RSV對肺的直接侵害 間質性炎癥輕癥發(fā)熱 呼吸困難不重 中 重者喘憋 發(fā)紺 三凹征肺部聽診多有中細濕羅音胸片見小點片狀 斑片狀陰影 1 3患兒有肺氣腫 16 呼吸道合胞病毒肺炎 17 腺病毒肺炎 18 病因 為腺病毒所致 42個血清型3 7兩型是主要病原體 其中7b型最重80年代后以7d基因型為主 毒弱 病輕是DNA病毒 細胞核內繁殖耐溫 耐酸 耐脂溶劑的能力較強可在咽 結合膜 淋巴組織 腸道繁殖 19 流行病學 多見于6月 2歲小兒呼吸道傳染嬰幼兒肺炎中最嚴重類型之一多見于冬春兩季 20 病理 局灶性或融合性壞死性肺浸潤和支氣管炎為本病主要病變肺炎實變可占據一葉的全部 以左肺下葉最多見以支氣管炎及支氣管周圍為中心 管腔滲出物多全身各臟器如中樞神經系統及心臟均有間質性炎癥及小血管壁細胞增生反應 21 臨床特點 起病急驟 高熱持續(xù)時間長中毒癥狀重啰音出現較晚X線改變較肺部體征出現早易合并心肌炎和多器官障礙 22 臨床表現 年齡6m 2y 冬春季多發(fā) 潛伏期3 8天 發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱型 可2 3周中毒重 面色蒼灰 精神不振 嗜睡與煩躁交替呼吸道癥狀 頻咳 喘憋 呼吸困難 發(fā)紺消化系統 嘔吐 腹瀉 消化道出血神經系統 嗜睡 昏迷或驚厥 腦水腫 循環(huán)系統 心肌炎 心衰 23 體檢 肺部啰音出現較遲 多于高熱3 7天后出現 病變融合可出現實變體征 叩診濁音伴呼吸音減低肝脾增大麻疹樣皮疹心率快 心音低鈍腦膜剌激征 24 X線特點 X線改變出現早大小不等的片狀陰影或融合成大病灶病灶吸收慢 需數周或數月肺氣腫多見 1 6病例有胸膜改變遺留支擴 閉塞性細支氣管炎 慢性肺病 25 易繼發(fā)細菌感染 持續(xù)高熱不退癥狀惡化或一度減輕又惡化痰變?yōu)辄S色膿樣外周血白細胞明顯增高 核左移X線檢查病變增多或出現新的病灶 26 胸片 改變較體征早 大小不等片狀影 漸多 融合 胸膜改變 27 28 診斷 發(fā)熱 持續(xù)高熱 咳嗽 氣促 嗜睡 煩躁出現早肺部體征出現晚WBC下降胸片間質改變出現早 可見大片實變影病原學檢查抗菌素治療無效 29 鑒別診斷 支原體肺炎 年長兒 肺體征少 MP IgM 冷凝集 RSV 副流感病毒肺炎 6個月內Adv肺炎較輕 30 治療 抗病毒預防細菌感染鎮(zhèn)靜 解痙平喘 祛痰控制心衰靜脈丙球正確輸液短期靜脈激素 31 肺炎鏈球菌肺炎 Streptococcuspneumoniaepneumonia 32 病原 肺炎鏈球菌 1881年 首次在大葉性肺炎患者唾液中發(fā)現曾被稱為 肺炎微球菌 箭頭狀微球菌 肺炎球菌 肺炎雙球菌1974年 發(fā)現菌體的鏈狀結構 G 雙球菌外表有多糖莢膜 因此不易被殺滅 33 危害 已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題 WHO 全球每年有160萬人死于肺炎鏈球菌感染 其中5歲以下兒童占100萬人 90 以上的死亡病例在發(fā)展中國家 是導致全球5歲以下兒童死亡的首要病因 細菌性肺炎中最常見的病原 34 傳播途徑 人體上呼吸道寄居的正常菌群可通過空氣飛沫傳播 也可在呼吸道自體轉移當機體抵抗力降低或大量細菌侵入時 其進入組織或穿越粘膜屏障進入血流引起感染 35 病理特點 年幼兒童常表現為支氣管肺炎大葉性肺炎多見于年長兒病變主要表現為纖維素滲出和肺泡炎為主 典型病變可分為充血水腫期 紅色肝樣變期 灰色肝樣變期 溶解消散期 36 臨床表現 起病急 可有寒戰(zhàn) 高熱可達40 呼吸急促 呼氣呻吟 鼻扇 發(fā)紺 可有胸痛 最初數日多咳嗽不重 無痰 后可有痰呈鐵銹色 輕癥者神志清醒 重癥者可有煩躁 嗜睡 驚厥 譫妄 甚至昏迷等缺氧中毒性腦病表現 亦可伴發(fā)休克 急性呼吸窘迫綜合征等 胸部體征 早期只有輕度叩診濁音或呼吸音減弱 肺實變后可有典型叩診濁音 語顫增強及管狀呼吸音等 消散期可聽到濕羅音 37 實驗室檢查 痰培養(yǎng) 最常見 最易受污染 清晨 嗽口 深呼吸用力咳出或吸痰 使用抗菌素前 血培養(yǎng) 陽性率不高 熱峰1h內 同時需 厭 使用抗菌素前 痰涂片 小于2微米 G 成對排列 矛尖狀 寬端相對 尖端向外 無芽孢 無鞭毛 部分可看到莢膜 38 輔助檢查 胸部X線檢查 早期可見肺紋理增強或局限于一個節(jié)段的淺薄陰影 以后有大片陰影均勻致密 占全肺葉或一個節(jié)段 經治療后逐漸消散 少數患者出現肺大皰或胸腔積液 支氣管肺炎則呈現斑片狀陰影 外周血白細胞總數及中性粒細胞均升高 ERS CRP PCT增加 39 抗菌藥物治療 輕癥 門診口服 首選阿莫西林 阿莫西林 克拉維酸鉀 7 1 頭孢羥氨芐 頭孢克洛 頭孢地尼等 重癥 住院靜脈輸液 考慮耐藥可能 首選阿莫西林 克拉維酸鉀 5 1 氨芐西林 舒巴坦 2 1 頭孢呋辛 頭孢曲松 頭孢噻肟危重 首選頭孢曲松或頭孢噻肟聯合大環(huán)內酯類 萬古霉素或利奈唑胺不做首選 40 預防 7價肺炎鏈球菌結合疫苗 PCV7適用于2歲以下兒童23價肺炎鏈球菌多糖疫苗 PPV23適用于2歲以上高危兒童 41 金黃色葡萄球菌肺炎 由呼吸道入侵或經血行播散多見于新生兒 嬰幼兒冬春兩季發(fā)病率高耐藥金葡菌菌株增加臨床特點 起病急 病情重 進展快 全身中毒癥狀明顯 42 病理變化 廣泛的出血性壞死 多發(fā)性小膿腫為特點肺臟的胸膜表面覆蓋著一層較厚的纖維素性膿性分泌物易致肺膿腫 膿胸 膿氣胸 肺大泡可引起敗血癥 易擴散其他部位 43 臨床表現 發(fā)熱多呈弛張熱型呼吸 心率增快 咳嗽 呻吟 發(fā)紺面色蒼白 煩躁不安 甚至休克猩紅熱樣皮疹及消化道癥狀膿胸 膿氣胸是本癥的特點肺部體征出現早 兩肺中 細濕羅音 44 輔助檢查 X線檢查臨床癥狀與胸片所見不一致小片狀影 病變發(fā)展迅速 數小時內可發(fā)展成膿腫多合并小膿腫 肺大泡 胸腔積液病變吸收慢血象 白細胞多明顯增高 15 109 L 中性粒細胞增高伴核左移和中毒顆粒CRP明顯增高 45 診斷 鑒別診斷 早期不易認識起病急 肺炎癥狀迅速發(fā)展時可考慮如皮膚小癤腫可協助診斷肺膿腫 肺大泡及膿胸或膿氣胸可作為依據 46 治療 一般治療早期疑似金葡菌即積極控制感染首選苯唑及氯唑青霉素備選第1代 第2代頭孢菌素MRSA MRSE首選萬古霉素或聯用利福平一般在體溫正常后2周 大部分肺部體征消失時可停用抗生素 療程至少6周膿胸及膿氣胸 閉式引流 反復胸穿抽膿 47 金葡菌肺炎并發(fā)氣胸和肺大泡女 4月 發(fā)熱3天 近2天氣促 拒奶 48 49 50 革蘭氏陰性桿菌肺炎 以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多免疫缺陷者常發(fā)生綠膿桿菌肺炎新生兒易患大腸桿菌肺炎病重 治療困難 預后較差病理 肺內浸潤 實變 出血性壞死為主亞急性起病 全身中毒癥狀明顯 發(fā)熱 精神萎靡 嗜睡 咳嗽 呼吸困難 面色蒼白 發(fā)紺 重者休克肺部聽診可聞濕啰音 病變融合有實變體征 51 肺部X線改變 多種多樣 肺炎桿菌 肺段或大葉性實變陰影 邊緣膨出 綠膿桿菌 結節(jié)狀浸潤陰影和小膿腫 或融合成大膿腫 流感嗜血桿菌 粟粒狀陰影基本改變 支氣管肺炎征象 或呈一葉或多頁節(jié)段性或大葉性炎癥陰影 易見胸腔積液 52 支原體肺炎 肺炎支原體是一種介于細菌和病毒之間的微生物 無細胞壁結構好發(fā)于學齡兒童及青年 常年均可發(fā)生 占小兒肺炎的10 20 呼吸道傳染 可血行播散至全身各器官組織 導致多系統免疫損害 53 臨床表現 熱度不一 持續(xù)1 3周 病初全身不適 乏力 頭痛咳嗽突出 干咳后頑固性劇咳 粘稠痰年長兒可有咽痛 肌痛 肺部體征少嬰幼兒起病急 病程長 咳嗽 喘憋 呼吸困難 肺部哮鳴音和濕羅音肺外表現 皮疹 血管栓塞 溶貧 腦膜炎 心肌炎 腎炎 吉蘭 巴雷綜合征 54 X線檢查 胸片病變出現早 形式多樣 消失慢支氣管肺炎改變間質性肺炎改變均一的實變影肺門陰影增濃和胸腔積液 55 56 57 支原體肺炎女 4歲 發(fā)熱 咳嗽10余天 58 診斷要點 高熱 刺激性咳嗽體征輕而胸片改變明顯青霉素 頭孢類無效冷凝集試驗 1 64支原體抗體陽性X線檢查 59 治療 首選大環(huán)內酯類療程2 3周 60 衣原體肺炎 沙眼衣原體肺炎衣原體鸚鵡熱衣原體家畜衣原體 61 沙眼衣原體肺炎 多見于1 3月小兒 3 4嬰兒無熱肺炎為CT所致起病緩慢 無熱或低熱 一般狀態(tài)好鼻塞 流涕 1 2有結膜炎百日咳樣咳嗽 急咳后短吸氣 但無回聲 氣促肺部偶聞干濕羅音X線示雙側間質性或小片狀浸潤伴肺氣腫 62 治療 大環(huán)內酯類2 3周預防 應在妊娠期診治母孕后期紅霉素1g 日 連續(xù)2周 63 肺炎衣原體肺炎 多見于學齡兒童多為輕癥 起病隱匿無特異性臨床表現 咳嗽逐漸加重病程遷延達1 2月或更長肺部偶聞干濕羅音或哮鳴音X線示多為單側下葉浸潤肺部體征和X線所見往往經1月多才消失 64 治療 首選大環(huán)內酯類療程2 3周 65 小結 四種主要的病原體肺炎的特點 66 其它病原引起的肺炎 了解 67 謝謝 68 1 男孩 1歲 高熱6天 精神差 頻繁咳嗽 陣發(fā)性喘憋 體檢 鼻翼扇動 吸氣性凹陷 兩肺下叩診稍濁 呼吸音減低 雙肺聞及少量細濕羅音 血白細胞數9 109 L 胸部X線片示雙肺片狀密度較淡陰影 最可能的診斷為 A 金黃色葡萄球菌性肺炎B 呼吸道合胞病毒肺炎C 腺病毒肺炎D 支原體肺炎E 肺炎球菌肺炎 69 2 4個月患兒 低熱 咳嗽 呼吸急促 呼氣延長 雙肺可聞及哮鳴音及中小水泡音 應診斷為 A 支氣管肺炎B 腺病毒肺炎C 毛細支氣管炎D 金黃色葡萄球菌肺炎E 衣原體肺炎 70 3 腺病毒肺炎易發(fā)生 A 膿氣胸B 肺大泡C 胸腔積液D 呼吸衰竭E 肺實變體征 71 4 男孩 1歲 高熱伴咳嗽5天 曾用青霉素3天無效 體檢 T39 6攝氏度 R50次 分 P150次 分 口唇青紫 輕度三凹征 兩肺有中細濕羅音 右下肺叩診稍濁 呼吸音減低 腹稍脹 肝肋下2cm 胸片兩肺大小不等斑片狀密度增深影 右上肺有兩個透光區(qū) 最可能的診斷為A 肺炎球菌肺炎B 金葡菌肺炎C 腺病毒肺炎D 呼吸道合胞病毒肺炎E 支原體肺炎 72 選用什么抗生素為合適A 青霉素劑量加大B 苯唑西林 苯唑青霉素 C 氨芐西林 氨芐青霉素 慶大霉素D 紅霉素E 利巴韋林 三氮唑核